职业暴露预防及防护.ppt

HIV职业暴露预防及治疗,CDC徐丹2006年9月,概论,医务卫生保健人员、实验室人员、管理人员(包括公安、司法干警)在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中，暴露于含有HIV血液和实验室培养物经针刺和其他锐利器具割伤后、咬伤可能有感染HIV的危险性,是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜；或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。,因锐器刺伤引起的感染,芽生菌病疟疾普鲁氏菌病分支杆菌病隐球菌病分支胞浆菌病白喉洛基山热埃博拉热恙虫病淋病葡萄球菌病乙肝链球菌病丙肝梅毒疱疹弓形体病HIV结核细螺旋体病,全球卫生保健人员被针刺伤传染危险性?,HIV的传播,HIV进入血流途径：开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射,引起传染的常见液体:血液精液阴道分泌液人乳,体液中的HIV,经血或体液传播的职业暴露,经皮肤或粘膜暴露HIV、HBV、HCV感染为主传播方式：针刺或其他锐器损害病毒入皮肤抓伤、皮损、擦伤、烧伤病毒因意外溅入眼、鼻口三种病毒不会经空气传播,引起传播的危险因素,病人中病毒流行状况暴露类型经粘膜/皮肤损伤程度表浅/深入器具类型空心/实心针病源血浆病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药,Worldwide,thefirstdocumentedcaseofHIVtransmissionfrompatienttoHCWwasaUKnursewhosustainedaneedlestickinjurywhilstobtainingbloodfromthearteriallineofanAfricanpatientwithAIDS.(Anon.,Lancet,1984,ii:1376-7),首例报道,截至1999年，文献报告的职业暴露,美国55例原来HIV（-）持续经皮暴露47例粘膜暴露6例两者都有2例,美国医务人员感染艾滋病病毒累计病例(1987-2002),139人,57人,57人,英国职业暴露血清阳转时间(uptoJune2001),DataprovidedbySCIEH疾病终末期)不具有潜在传染性，除非含有血液:粪便鼻腔分泌物唾液痰眼泪汗液尿液呕吐物,增加感染的危险因素,接触血液量大受损伤口深造成伤口的器械上有明显的血迹器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）接触的患者在事故后60天内死于AIDSHIV培养物、粘膜皮肤病人处于窗口期,暴露危险性（ExposureRisk）,最危险（Riskiest）空心针深刺，带血量多感染源病毒载量高低危险（LessRisky）实心针，带血少粘膜暴露/破损皮肤暴露不确定（Risknotidentified）皮肤完整尿液、唾液、眼泪、汗液暴露,暴露危险性（ExposureRisk）,经皮肤0.33%经粘膜0.09%破损皮肤0.1%,危险因子调整后的发生率(95%可信度)深刺16.2(6.1-44.6)可视性出血6(1.8-17.7)终末期病变6(2.2-18.9)进入血管4(1.9-14.8)服用ZDV0.2(0.1-0.6)Cardoetal.,NEJM;1997;337:1485-90(updated),职业暴露HIV传播的危险因子,健康工作者中的HIV血清转换,HIV原发综合征25天内(81%)血清转换46天95%血清转换6个月内,窗口期问题,感染后抗体阴性的一段时间90%ofcases暴露后3个月内阳性剩余10%暴露后3-6个月内阳性,HIV职业暴露的预防,遵循普遍性预防原则学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）建立专门领导和管理系统坚决实施各项防止交叉感染，安全操作和个人防护的要求及时评估遇到事故要紧急处理、登记，报告,普遍性预防原则,五项基本内容安全处置锐利器具对所有器具严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触血液和体液安全处置废弃物,常用防护措施,屏障防护洗手安全技术安全操作锐器标本血/体液溅出使用一次性/消毒器械,医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。（一）、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。,（二）、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（五）、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。（六）、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。,职业暴露处理程序,检索处理手册（即刻处理）报告确定暴露危险度和疗程基线和随访期的HIV检测4周用药/开始于暴露后1-2小时肝功能等监测药物耐受性,暴露部位的即刻处理,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,HIV暴露后的报告,安全事故报告向所在单位领导和专家报告向地区性HIV安全药物储备点报告和确定暴露后预防（PEP）建立安全事故登记和报告制度,职业暴露后的评估,暴露者暴露部位的评估暴露源（HIV感染者）的评估确定预防用药方案,步骤1：确定暴露级别,不需PEP,粘膜或可能有损伤的皮肤,暴露量,量小暴露时间短,量大暴露时间长,1级暴露,2级暴露,完整的皮肤,不需PEP,暴露物是否是体液、或其沾染器械,是,否,血液或含血体液,刺、割伤皮肤,危险度,低危表皮擦伤、针刺,高危伤口较深、见血液,2级暴露,3级暴露,暴露部位的评估,步骤2：确定HIV传染源头严重程度,传染源的HIV情况,传染源不明,HIV暴露级别不明,HIV阳性,传染源HIV滴度高有症状，CD4低,HIV暴露级别2（重度）,HIV暴露级别1（轻度）,传染源HIV滴度低无症状，CD4高,HIV阴性,不需PEP,暴露源（HIV）感染者的评估,步骤3：预防性治疗的推荐方案,暴露后预防服药（PEP）,必须尽快开始1小时内最佳(要求在24小时内）治疗前抽取血样药物使用（疗程4周）随访、咨询、监测、评估,预防用药动物试验:用Tenofovir预防短尾猴感染SIV,24个短尾猴-4个/研究组静脉接种SIV动物半感染剂量的10倍暴露后24,48,72小时用药疗程3,10,28天,Tsaietal,JVirol,1998;72:4265,预防用药动物试验:用Tenofovir预防短尾猴感染SIV,开始时间/疗程保护率24h/28d100%48h/28d50%72h/28d50%24h/10d75%24h/3d0,Tsaietal,JVirol,1998;72:4265,应用PEP的理由,HIV感染的致病机理，尤其早期感染的时限应用抗病毒药物预防或者改善感染的生物学可能性药物疗效直接或间接证据权衡应用这类药物的危险性和利益,PEP的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART)抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,预防用药的结果,灵长类动物模型提示:暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染人体试验表明:ZDV能使医护人员感染HIV的危险性降低81%.ZDV能使感染HIV的孕妇母婴传播率下降67%.,非职业暴露,没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防,PREVENTION-FIRST,无需处理情况,身体组织未受感染皮肤完整性未受影响暴露源HIV阴性,药物预防对策,联合用药优于单药治疗参考暴露源的治疗方案根据传播风险确定二联或三联治疗注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用,用于预防的抗逆转录病毒药物,核苷类（NRTI）ZDV,3TC,d4T,ABC非核苷类（NNRTI）Nevirapine,Efavirenz，Delaviridine蛋白酶抑制剂（P.I.）Indinavir,Nelfinavir,Saquinavir,Ritonavir,二药联用方案,齐多夫定(ZidovudineZDV,300mgBid)+拉米夫定(Lamivudine3TC,150mgBid)或双肽芝拉米夫定(Lamivudine3TC,150mgBid)+司它夫定(Stavudine赛瑞特d4T,40mgBid;30mgforwt.60kg)惠妥滋(DidanosineddI,200mgBid;125mgBidforwt.60kg)+司它夫定(Stavudine赛瑞特d4T,40mgBid),扩大的3药方案,基本方案加上下列任何一个茚地那韦Indinavir(IDV)800mgTidNelfinavir(NFV)750mgTid依非韦伦Efavirenz(EFV)600mgQDAbacavir(ABC)300mgBid-注意超敏反应,预防的时机和疗程,立刻2436小时内36小时以后：开始和再评估1周以后，如感染的危险性仍然存在，也可以用药最佳疗程4周,预防用药失败的原因,暴露源病毒载量高耐药株存在其他病毒：如合胞病毒暴露者暴露量大细胞免疫低下开始治疗较迟和/或时间过短,暴露后用药的毒性,一般毒性反应恶心不适头痛食欲减退,药物的毒副作用,药物常见毒副作用齐多夫定(AZT)贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱拉米夫定(3TC)腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎赛瑞特(d4T)周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能惠妥滋(ddI)胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦(IDV)肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症,毒性的监控和处理,Baselineand2wksafterstartingPEP全血计数肾功能检测肝功能检测注意高血糖症,血尿,溶血性贫血,肝炎,结晶尿,PEP管理和暴露者的随访,及时传报评估咨询医务人员暴露后检测医学评估及时提供抗病毒药物超过6月的HIV-Ab检测（EIA）(6周,12周,6月)寻找病变迹象,建立应急处理中心和药品储备库,2001年卫生部艾滋病预防与控制中心，在北京、上海、广州、成都等4个省（市）建立了职业暴露应急处理中心2004年中国CDC性病艾滋病预防与控制中心在开展治疗的31个省建立职业暴露预防药品储备库2004年起陆续在设区市