连续性血液净化的三个问题

连续性血液净化的三个问题,山东省千佛山医院ICU 姜志明,连续性血液净化的三个问题,置换液AKI患者RRT剂量CRRT的抗凝,置换液,置换液可以按人体细胞外液电解质成分进行配置，并可以根据治疗目标的不同加以调节，达到个体化的治疗目的。,置换液无菌要求,置换液的配置： 无菌操作 无菌环境 商品化的置换液,置换液配方的演变,林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方改良Port配方南京军总改良配方商品化的置换液,改良Port配方,第一组： 0.9%氯化钠 3000ml 5% 葡萄糖 1000ml 10% 氯化钙 10ml 50% 硫酸镁 1.6ml 第二组： 5%碳酸氢钠250ml两组液体同步输入。,葡萄糖65.0mmol/L,置换液配方,南京军区总医院改良配方A液：NS:3000ml 5%GS:170ml 注射用水：820ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCl示病人的情况 10%葡萄糖酸钙：30mlB液：5碳酸氢钠250mlA液和B液同步不同部位输入。,我科配方A液：NS:3000ml 5%GS:250ml 注射用水：750ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCl示病人的情况 5碳酸氢钠250mlB液：10%葡萄糖酸钙30mlA液和B液同步不同部位输入。,商品化的置换液,青岛华仁制药四川青山利康上海长征富民,乳酸置换液,危重病人常伴有乳酸酸中毒、肝功能损害、低氧血症及代谢紊乱，机体代谢乳酸和醋酸为碳酸氢盐的能力降低，不能耐受大量乳酸盐。,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,（1）乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。 （2）平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持正常水平。 对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症。 对于合并严重酸中毒患者，不宜纠正过快。,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,（3）对于长时间低钠血症的患者。 血钠浓度125 mmol/L患者 血钠浓度125 mmol/L患者 每日上升速度不超过1015 mmol/L （4）对于高钠血症的患者。 选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的34 mmol/L，则增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险。 应设定低于患者血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,（5）对于高钾血症或低钾血症的患者。 （6）对于严重或难以纠正的低钾血症患者。 （7） 对于低钙血症的患者。 可选择1.75 mmol/L的置换液 （8） 对于高钙血症的患者。 可选择1.25 mmol/L的置换液。,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,（9） 采用局部枸橼酸抗凝的患者。 选择无钙、无碱、低钠的置换液。 （10） 重视患者血镁水平的控制。 0.25 0.75 mmol/L （11） 控制血糖 6.510mmol/L。,置换液,不管采用何种配方，均需监测可能出现的错误，及时调整配方成份。严密监测是成功的关键。,AKI患者RRT剂量,RRT的剂量是指流出液的量（超滤液量）包含两部分 置换液或/和透析液量 脱水量,AKI患者RRT剂量,AKI患者RRT剂量,Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo,Peter Homel et al.Lancet 2000; 355: 2630,不同剂量的CVVH 治疗急性肾衰的预后,研究设计分组,K-M 生存曲线,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,第一组 ，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58%。,AKI患者RRT剂量,Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury伴发急性肾损伤的危重患者肾脏替代强度 N Engl J Med. 2008 July 3; 359(1): 720.,ATN研究,研究对象：18岁以上AKI需透析治疗者伴1个非肾器官衰竭，SOFA积分2，共1124例。研究结果： 主要终点为60天全因死亡率。 其他终点为肾替代治疗时间，住ICU天数，无非肾器官衰竭天数。,ATN研究,分组： 强化治疗组（563例） 稍强治疗组（561例）,ATN研究,强化治疗组 血流动力学稳定者 IHD 6次/w 血流动力学不稳定者 CVVHDF【35ml/( kgh)】或SLED 6次/w稍强治疗组 血流动力学稳定者 IHD 3次/w 血流动力学不稳定者 CVVHDF 【20ml/( kgh)】或SLED 3次/w,ATN研究,结果： 主要终点60天死亡率 强化治疗组为53.6%（302/563） 稍强治疗组为51.5%（289/561） P=0.47,ATN研究,结果：28天肾功能恢复情况 完全恢复 部分恢复 强化治疗组 15.4%（85/553） 8.9%（49/553）稍强治疗组 18.4%（102/555） 9.0%（50/555） P=0.24,ATN研究,结果： 60天出院且不需透析者 强化治疗组 15.7%（88/560） 稍强治疗组 16.4%（92/561） P=0.75,ATN研究,结论：危重病人伴AKI者 增加RRT剂量与常用的剂量相比，并未提高疗效。,AKI患者RRT剂量,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,Rinaldo Bellomo; Alan Cass; Louise Cole; Simon Finfer; et al. N Engl J Med 2009; 361:1627-38,危重病患者持续肾脏替代治疗的强度,RENAL研究,入选标准： 满足以下所有标准的患者方可入选: 主治医生认为患者因急性肾功能衰竭需要进行RRT 主治医生对于高强度或低强度CRRT的风险收益不确定 主治医生预期CRRT持续至少72小时 取得知情同意 患者满足以下开始CRRT标准中至少一条,RENAL研究,排除标准： 主治医生认为患者满足以下任何标准时应当排除 年龄 100 kg 存在其他严重疾病，增加患者参加研究的风险,RENAL研究,治疗模式为CVVHDF，后稀释方式 透析液:置换液=1:1 分两组:40 ml/( kgh)和 25ml/( kgh)血流速 150 ml/min 使用 金宝的 AN69 滤器,RENAL研究,研究预后 主要研究终点：随机分组后90天病死率 次要终点包括：随机分组后28天病死率，28天和90天仍接受RRT的患者比例等,RENAL研究,结果：2005年12月1日至2008年8月31日共入选1508名患者。其中747名入选高强度治疗组 761名入选低强度治疗组有主要研究终点患者数 高强度治疗组721名，低强度治疗组743名,RENAL研究,RENAL研究,结论：治疗剂量 25 ml/( kgh)并无益处不支持使用高容量 CRRT RRT强度超过某一充足水平并无额外益处,AKI患者RRT剂量,已有大量研究显示RRT强度与预后的关系密切 当达到一定的治疗剂量后，进一步增加治疗强度不能改善临床预后 应对实际治疗剂量进行评估 个体化治疗的重要性,对高容量CRRT的思考,高容量 CRRT 改善预后的机制是什么？ 我们在临床上观察到的个案是否排除了液体平衡的影响？,对高容量CRRT的思考,不良后果 内稳态的破坏医源性电解质紊乱微量元素缺乏药物治疗剂量不足 低血压医疗费用增加,AKI患者RRT剂量,CRRT治疗剂量设定依据,明确治疗目的和预期疗效。 考虑治疗技术的局限性。 患者凝血状态。 注意治疗时患者体温控制需求。 应注意其可能的不良反应。 应考虑有效治疗时间及疗效/医疗成本比。,CRRT的抗凝,抗凝的目的常用抗凝方法常见凝血分析,CRRT的抗凝,CRRT 技术作为一种体外循环技术，在大多情况下需要抗凝治疗。目的：维持体外循环的通畅；维持滤器的有效滤过功能；预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓、栓塞性合并症发生；减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应。,理想的抗凝方法应具备的特性,用量小，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器的生物相容性抗血栓作用强于抗凝作用药物作用时间短且抗凝作用局限监测方法简便易行，最好在床旁可行过量时有拮抗剂长期使用无严重副作用,2018/2/10,44,仅供百特内部使用,使用抗凝剂的目标,应用最小剂量的抗凝剂在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果避免出血不影响膜的生物相容性,CRRT的抗凝,常用抗凝方法普通肝素（UF）抗凝低分子肝素（LMWH）无肝素，盐水冲洗体外枸掾酸抗凝法,UF抗凝,UF特点：抗凝作用，主要与AT结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f,f 活性，还有抗凝血酶的作用。半衰期约为1-1.5h，有拮抗剂。对血小板作用复杂，引起出血。带有很强的阴电荷，加入预冲液中，可吸附到管路及滤器的表面。起效时间3-5min。拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100U UF。,UF使用方法预冲液。首剂：1000-5000U UF（10-20U/ kg）维持量3-15U/（kg h）抗凝监测： 将滤器后血液ACT延长至140-180s，或APTT延长至100-140s才能达到有效的抗凝。 体内APTT保持在35-45s较为安全。,UF抗凝,使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症（ HIT） ，一旦发生HIT 就必须停用肝素，同时发生HIT 的患者也不应该使用低分子肝素，因为两者存在交叉反应。,UF抗凝,LMWH抗凝,LMWH特点作用机理：抗fa，对凝血酶作用小不能被鱼精蛋白中和分子量不同，抗凝效果效果不同APTT延长不明显肾功能不全有体内蓄积因分子量较小，可以被CRRT清除一部分,LMWH抗凝,LMWH抗凝方法首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（ kg h ）LMWH抗凝监测控制抗fa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果，且无出血危险。抗fa活性超过0.45-0.8IU/ml则可能出现出血并发症。抗fa活性检测在临床无法常规进行。,CRRT抗凝方式:无抗凝剂-生理盐水,采取前稀释+生理盐水冲洗适应证有活动性出血和出血后高风险患者方法滤器前动脉端连接生理盐水冲洗系统CRRT实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；CRRT治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。,2018/2/10,CRRT抗凝方式：局部枸橼酸钠,枸橼酸抗凝的原理血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的环节枸橼酸三钠通过络和作用降低血清钙离子浓度，阻断其作用，达到抗凝作用过程可逆，只要加入足够钙离子，凝血功能则立即恢复禁忌症严重肝功能障碍。低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。代谢性碱中毒、高钠血症。,方法临床常用4% 枸橼酸钠，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是