2012.10临床路径通报

2012年10月临床路径工作情况通报各部、办、科室：2012年11月15日医务部组织各科质控员及部分专家对10月份实施的临床路径病历进行了检查，17个临床科室共入径51例，其中变异5例，完成46例。（各科完成情况见附表），现将检查的情况通报如下：一、存在问题： （一）医嘱未按照表单的要求进行。 1、眼科 病种为老年性白内障 （1）手术日表单要求为I级或者II级护理，而实际为III级护理。 （2）临床路径表单要求有艾丙梅检查，因单病种限价原因，没有做此检查。 （3)换药无临时医嘱。 （4）术前滴眼抗菌药物及口服抗菌药表单要求写在长期医嘱，而实际写在临时医嘱里。 （5）门诊的检查结果如眼科A+B超测角膜曲率及眼压测量，未在临时医嘱中体现出来 （6）医嘱打印与手写交替，最好统一为手写板。 （7）临床路径表单部分未完成。 2、泌外科 病种膀胱肿瘤 （1）手术日临床路径表单要求为I级护理，而医嘱实际为II级护理。 （2）患者有高血压疾病史，住院期间血压较高，术前准备降压治疗无长期医嘱。 （3）表单中要求术后3-4天口服抗菌药物，而医嘱仍为静脉抗菌药物。 3、普外科 病种为疝气 （1)小儿疝气手术无心电图、乙肝两对半(部分无）及艾丙梅检查（由于单病种限价原因 ）。 （2）切口换药部分病历无医嘱。 （3）表单的要求可预性应用抗生素，而1类手术切口要求不预防应用抗生素 。 （4）门诊已做的检查临时医嘱没有写入。 4、产科 病种计划性剖宫产 （1）听胎心及胎心监护无医嘱。 （2）术后无心电监护医嘱 。 5、妇科 病种 妇科肿瘤 （1）表单中要求行大便常规检查，而临时医嘱无大便常规。 6、骨1科 病种 股骨颈骨折 （1）临床路径表单主要护理工作护士签名不全。 （2）表单中临时医嘱管床医师未勾选。 （3）医嘱修改不规范。 7、神经内科 病种 脑出血 （1）表单中主要护理工作未勾选。 （2）患者提前出院表单中无变异分析。 （二）表单方面问题 1、有些科室表单中医嘱未勾选，主要护理工作医嘱未勾选，病情变异记录部分未填写。 2、外四科临床路径病历无入径知情同意书和对应病种临床路径表单。（三）病历质量方面：1、眼科（1）住院志辅助检查结果无医疗机构和日期。（2）住院志病史小结中查体内容简单书写为“同上”，应该书写病人的一般体检情况和专科体检情况。（3）部分首次病程录及术后首次病程录记录时间未具体到几时几分。（4）在术前讨论记录、手术知情同意书、手术记录中手术者签名不是本人。（均为外院教授会诊手术病历）（5）出院小结的出院诊断写为“同入院”，应写具体疾病名称。（6）首次病程录诊断不全，如杜雯医师的120924031号病历，无“高血压”诊断。（7）出院诊断不全，如张厚洪医师的121015035号病历，10月16日血常规：PLT 40/L,当日复查PLT 63/L,出院未下“血小板减少症”，而且出院诊断也无定期复查或者血液科复诊的出院医嘱，此病历眼科手术护理记录单清点器械者未签字，手术安全核对表、手术风险评估表医师签字栏空缺；张厚洪医师的121015006号病历，10月16日随机血糖11.33mmol/l,10月18日，空腹血糖8.30mmol/l,餐后2小时血糖17.93mmol/l,未做处理就进行“白内障手术”，且出院无“糖尿病”诊断,也无复查复诊或者专科治疗的出院医嘱。（8）住院志月经史、家族史，陈述者签字时间空缺，如张厚洪医师的121015011号病历。2、妇科 手术记录无手术者签名，如吴敏医师的121024040号病历，且此病历病案首页的出院诊断与出院小结不一致，首页出院诊断为“右侧卵巢畸胎瘤”，而出院小结出院诊断为“右侧卵巢囊肿”。3、 骨1科（1）手术知情同意书，手术者签名不是手术本人。（2）手术记录无手术者本人亲笔签名。（3）患者手术后出现严重贫血未做任何原因分析，如张桃根医师的120923062号病历。（4）住院志患者的生命体征空缺，如张桃根医师的120925061号病历。4、泌尿外科 手术记录手术者未签字。5、 神经内科 周舰医师的121005051号病历（1）出院小结中入院诊断为“URI”,错打成”VBI”;出院诊断无“URI”诊断。（2)上级医师查房一处未冠签。6、普外科 疝气手术患者术后应用抗生素3-4天。 以上是这次临床路径病历检查发现的不足之处，请各科室科主任及临床路径管理员认真学习关于临床路径的相关知识，改进不足之处。各科室要高度重视临床路径管理工作，按照医院临床路径管理要求，对确定的病种入径率不低于50% ，入径病种的完成率不低于70%，多未按要求完成的科室，将依据医院相关规定予以处罚。 二0一二年十二月七日2012年10月份各科