炎症性肠病患者与营养支持

炎症性肠病营养治疗,南京大学附属鼓楼医院临床营养科 王静,炎症性肠病（IBD）,一种慢性非特异性肠道炎症性疾病克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎（UC）导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状,炎症性肠病与营养状态,肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）,CD住院病人的营养风险筛查,肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期,活动期UC的营养风险筛查,采用NRS 2002 方法对130 例UC 患者进行了筛查(病例来源以病房较多，中重型患者居多)结果显示总营养风险发生率为44.6%轻型患者的营养风险发生率为15.7%重度UC 患者，其营养风险发生率94.7%,胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期,CD营养不良的主要原因,由于腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等症状和并发症的存在，多数病人无法正常进食或存在不同程度的厌食和进食恐惧，限制了食物摄取; 肠黏膜炎症引起的黏膜上皮广泛受损、功能下降以及反复手术导致的短肠，使通过肠黏膜吸收的营养物质减少; 病变肠黏膜渗出的蛋白质、消化道出血以及肠瘘造成额外的营养物质丢失; 由于炎症反应和细菌感染，病人处于高分解状态，营养物质消耗增加; 应用激素造成机体蛋白质分解加速，进一步加剧蛋白质的丢失,肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期,UC营养风险增加的原因,肠黏膜通透性增加致丢失增加营养素摄入减少吸收不良机体需要量增多药物营养元素相互作用等,胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期,营养不良的后果-蛋白质与热量缺乏,青春期的延迟-常见于儿童 CD，通常影响成年的最终身高 CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达 3288体重减轻和肌肉量减少-减少10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关,Heuschkel BSalvestrini C。Beattie RM，et a1Guidelines for the Management of Growth Failure in Childhood lnflammatoq，Bowel DiseaseInflamm Bowel Dis。2008，14(6)：839-849,营养不良的后果-微量元素及维生素缺乏,微量元素：锌、镁、硒、钙 骨质疏松症和/或骨软化维生素：维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸,营养评价,营养风险筛查NRS2002主观全面评定（SGA）,营养评价的项目临床人体测量常用指标白蛋白前白蛋白骨骼肌肉系统,NRS2002 初步筛查,BMI=体重（公斤）身高（米2）,NRS2002 筛查 一、疾病状态,二、营养状况,三、 年龄 年龄70岁 加1分,疾病状态+营养状况+年龄得分总分： 分若NRS3：有营养风险，需制定营养改善 计划若NRS3: 需每周复测,NRS 2002,主观全面评定（Subjective Global Assessment，SGA）,临床人体测量常用指标,体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力,人体测量,肌肉组织,脂肪组织,握力,生物电阻抗法（BIA）,原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例低廉、快速简便，重复性好,营养不良诊断标准,营养不良的治疗,营养不良一旦发生，只通过营养及饮食的建议是很难纠正的，必须进行营养干预。,IBD营养治疗的途径,经口补充肠内营养肠外营养,膳食干预在IBD关注最大化营养状况,维持充足的摄入,避免食物可以加重症状。,对于CD病人，单独使用营养支持治疗，尤其是肠内营养(EN)或联合药物治疗，是诱导缓解和维持病情缓解的重要手段即使诱导缓解失败，营养支持也是围手术期处理中最具优势的治疗方法对于活动性CD病人，若不适合或不耐受糖皮质激素，则应考虑使用EN,EN是治疗手段,对于儿童和青少年CD，营养不良会显著影响其生长发育，导致青春期延迟，且治疗药物的毒副作用令人担忧，应首选EN诱导缓解EN还有维持缓解的作用,EN作为儿童CD患者的一线治疗,氧化应激与营养物质的抗氧化作用营养成分对肠黏膜的滋养作用和免疫调节作用多不饱和脂肪酸降低炎症反应的作用益生元与益生菌对肠黏膜的保护作用,EN治疗的机制,活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（A）活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）,肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）,EN制剂的配方,EN的使用指征,存在营养不良的患者，如体质量下降5、BMI185 kgm2正规药物治疗时体质量仍持续下降者,活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予EN EN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者欧洲肠外与肠内营养学会 2006年,TPN使用指征,重症患者内科治疗无效而又不宜手术治疗者术前需纠正营养及代谢障碍者发生难治性皮肤瘘管或肛周瘘管者肠内营养失败而又必须营养支持者( 如顽固性呕吐、肠梗阻) 短肠综合征消化道穿孔肠瘘患者24 h内漏出营养液 1500 mL 等,炎症性肠病的营养治疗 朱水津 马天乐 医学综述2012年11月第18卷第21期,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合肠外营养支持治疗。（B）,肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）,TPN并发症,CD患者进行TPN治疗，12周后缓解率达83%，2年内有60%的患者复发，提示TPN治疗存在高复发的风险TPN有发生再喂养综合征、肝损及导管炎、败血症等的风险,饮食与炎症性肠病发病的关系,可能增加发病风险的食物：精制甜食红肉类乳类制品,反式脂肪 -黄油、糕点、方便面 人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢化油(各类“氢化”)、起酥油、植物脂末”等,可能增加发病风险的食物：冷藏食品辛辣食物,可能减少发病风险的食物,鱼类 蔬菜 水果 橄榄油,基本的饮食原则,高热量充足蛋白质充足维生素低脂少渣少刺激性,个体化因人而异因病变而异循序渐进增加食物的种类和数量观察食物对病人的影响，逐步调整,（一）缓解期营养支持,1.高热能、充足蛋白质：适宜的热量 30-40kcal/kg充足的蛋白质 1.25g-1.5g/kg优质蛋白可选择瘦肉 、鱼 、虾 、鸡蛋 等,需慎用甚至禁用海鲜 、奶类制品 等易过敏食物,循序渐进,水产类的营养价值及选用鱼类 含丰富的优质蛋白质 脂肪低 含胆固醇低 丰富的保护心血管的钾 更容易吸收的蛋白质 最适合儿童、青少年、老年人、高血脂、体重超重和有心血管疾病、肠胃疾病的人,几种肉的营养价值比较,蛋白质含量比较脂肪含量比较饱和脂肪酸含量比较,2.维生素要充足维生素A维生素D维生素B12维生素C叶酸,动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类（蛋黄），新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果,可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用,3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹调应尽量少油，并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂（由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂）,看 得见 的 脂 肪 ： 各 种 烹 调 油 脂 、 黄 油 、 动 物 油、动物外皮看 不 见 的 脂 肪 ： 肉 、 禽 、 鱼 、 奶 制 品 、 蛋 中 ， 以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡,4.限制膳食纤维避免纤维高的食物，如白薯 、萝卜 、韭菜 、 芹菜 、竹笋 、粗杂粮 、干豆类 等,5.少刺激性避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒 、葱姜蒜 、芥末 等,6.少食多餐每日4-6餐,减轻肠道负担、促进营养素吸收,（二）急性发作期的营养支持,急性发作期或手术前后低脂流质或少渣低脂半流质,1.低脂流质米汤 蒸蛋清 藕粉 将蔬菜水果制成菜汁 、果汁 等,2.少渣低脂半流选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸 、菜肉粥 、鸡丝烂面等。,3.在疾病发作时因不能食用蔬菜、水果， 维生素矿物质摄入不足时，可酌情适量口服制剂补充。,在针对IBD营养不良观察建议常规补充含钙的复合维生素,排除饮食:移除饮食中的一个食品一段时间,看看是否在此段时间内症状缓解许多病人可以识别他们认为可能导致或加重他们疾病的食品，避免这类食物是合理的。,常见谷物、乳糖和酵母产品不耐受,特定的碳水化合物的饮食（SCD）益生菌膳食纤维鱼油抗氧化剂,简单的食物选择方法,1、宜用食物：精制米面、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜水果泥等2、慎用食物：牛奶（对溃疡性结肠炎患者禁用）等3、禁用食物：粗粮、干豆类、肥肉、动物油、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等,4、尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值 用2种以上食物合做1份膳食，如菜汤蒸鸡蛋、鸡蛋和面粉制成的面条等,总结,针对IBD营养不良的患者增加热量和蛋白质摄入量是必要的。EN可能有诱导和维持缓解成人CD的功效，但不能替代其他的治疗方法建议所有炎症性肠病病人予复合维生素补充剂(Grade 2B),Nutrition and dietary interventions in adults with inflammatory bowel diseaseLiterature review current through: May 2013.,如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食 (Grade 2B). 消除乳糖可能尤其有利对复发性溃疡性结肠炎的患者,益生菌已被证明是在预防复发的好处