常见心律失常救治

常见心律失常诊断与治疗,中南大学湘雅医院 钱招昕2012年9月14日,内容,心 律 失 常 概 述,认识心电图,正常心电图,心电图的来源,心内电活动顺序,怎样分析心律,Step 1: 计算频率.Step 2: 判断规律性.Step 3: 评估P波.Step 4: 判断PR段.Step 5: 判断QRS间期.,正常窦性心律 (NSR),原理: 电冲动起源于窦房结且经由经典的传导系统正常传导.,正常窦性心律参数,频率 60 - 100 bpm规律性规律P 波窦性P波特征PR 段0.12 - 0.20 sQRS 间期 0.04 - 0.10 sQT间期 0.34 - 0.43 s,心律失常定义,所有冲动起源和传导途径与NSR不同的节律都称为心律失常所有心率不在60-100次/分范围内的心律称心律失常,心律失常的形成,下列部位有异常时均可发生心律失常:窦房结心房细胞房室交界区心室细胞,窦房结问题,太慢太快,窦性心动过缓窦性心动过速,窦性心律失常非心脏病原因多见，如：发热、甲亢、脑部疾病、紧张、迷走亢进等,心房细胞的问题,偶尔起搏 折返环路多点起搏或多个环路,房早（PAC）房扑房颤,房室交界区问题,持续折返 传导障碍,PSVT 阵发性室上速AVB 房室传导阻滞,心室细胞问题,偶尔起搏持续多点起搏折返,室早（PVCs）室扑室颤（VF）室速（VT）,快速心律失常,期前收缩（早搏）：房性 交界性 室性心动过速：窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速扑动：心房扑动 心室扑动颤动：心房颤动 心室颤动,窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞逸搏心律：房性 交界性 室性,缓慢性心律失常,心律失常处理原则,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,抗心律失常药物分类,a类：阻滞Na+ （奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） b类：阻滞Na （利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼） c类：阻滞Na+（普罗帕酮 、莫雷西嗪、氟卡尼） 类：阻滞1 （阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔） 阻滞1、2（索他洛尔） 类：胺碘酮 索他洛尔 伊布利特 溴苄胺 类：维拉帕米、地尔硫卓 其它：腺苷、阿托品、地高辛,注意事项,心律失常：区分功能性或器质性 抗心律失常药物的促心律失常作用,常见快速性心律失常,室上性快速心律失常诊治,房性期前收缩,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性期前收缩,未下传,伴差传,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期6月,房颤的治疗策略,转复和维持窦性心律控制心室率预防血栓栓塞并发症,房颤的治疗,一、急性房颤处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律同步电复律、 药物（IA、IC、III类）,房颤的治疗,二、慢性房颤 阵发性、持续性、永久性原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律，预防复发永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,控制心室率标准,静息时心室率 55-75 次/min运动时心室率 90-110 次/min运动试验分析运动耐量,房颤转复的抗凝,3W 心房无血栓,华法令（INR2.0-3.0）,华法令（4W）,转复窦律后,食道超声,Af持续时间不明或48h,心房扑动,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动的治疗,控制心室率洋地黄、阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米终止超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈RFCA,室性心律失常的诊治,室性期前收缩,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.代偿间期完全,室性期前收缩,多源室早,室早二联律,室性心动过速,特征： 1.为一连串快速、基本整齐的宽QRS波群，QRS波群时间0.12秒2. 频率150200次/分3.P波与QRS无关系（室房分离）4.可有心室夺获或室性融合波图中箭头所示为心室夺获,多形性室速,室性心律失常分类根据临床表现,1 血液动力学稳定1）无症状2）轻微症状 心悸2 血液动力学不稳定1）晕厥前兆2）晕厥3）心脏骤停4）SCD,室性心律失常分类根据电生理,室早成串室早单形 多形非持续性室速单形 多形持续性室速单形 多形,特殊室速束支折返性室速双向性室速扭转性室速室扑室颤,室性心律失常分类根据病因,有器质性心脏病慢性冠心病心力衰竭心肌病先天性心脏病其他器质性心脏病,无器质性心脏病心脏结构正常相对“正常”可能存在交感活性或心肌代谢异常,室性心律失常分类根据预后,良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的治疗目的,识别高危人群 有无器性质心脏病减少心性猝死,功能性室早的治疗,去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、-受体阻滞剂 症状明显： -受体阻滞剂 慢心律、心律平（短期）,器质性室早治疗,治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全 阻剂、慢心律、心律平、莫雷西嗪,恶性室早治疗,恶性室早：有严重心脏病 AMI、大心脏、心肌病、心衰治 疗： 利多卡因、胺碘酮,室早处理的误区,刻意寻找室早原因：误诊冠心病 心肌炎只着眼于室早本身只根据数量、形态判断临床意义；功能性、病理性为消除室早数量而用药：不恰当用药 过度治疗医源性原因加重症状,器质性持续性室速,预后不良，易猝死 病因治疗，控制诱因 终止室速： 电复律 药物：利多卡因、胺碘酮 索他洛尔 禁用心律平（心衰）,持续性室速治疗,预 防 复 发 ICD: 排除可逆性因素所致 （低钾、药物中毒、MI） 胺碘酮+-受体阻剂,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 维持： 头6小时，1mg/min；随后0.5mg/min维持 第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,扭转型室速,特征：伴QT间期延长的多形性室速多形态的宽QRS波群以QRS极性围绕基线上下扭转为特征有QT间期延长频率多在200次/分以上病人多有意识丧失,扭转型室速治疗,处理诱因：低钾硫酸镁-首选 首剂25g静注（5分钟） 以220mg/分钟静滴 无效：利多卡因、苯妥英钠、异搏定(R on T)效果不佳：心脏起搏、电复律获得性QT延长，心动过缓所致的扭转型室速 异丙肾上腺素、心脏起搏、电复律,心室扑动、心室颤动,处理： 除颤 CPR,窦性停搏,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)长的P-P与短的P-P不成倍数关系,一度房室传导阻滞,特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,二度I型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,二度II型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,三度房室传导阻滞,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期100次/分),血流动力学情况评估有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象,立即行同步电复律保持静脉通道通畅清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率,有、不稳定,稳定,流程图,不齐,血流动力学稳定,分析12导联心电图,窄QRS波心动过速(QRS0.12秒),折返性室上性心动过速,室性心动过速类型不确定室上性心动过速伴差传,心房纤顫伴差异传到预激综合征伴心房纤顫多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速,心房纤顫心房扑动多源性房性心动过速,整齐,整齐,不齐,未转复,折返性室上性心动过速,心房纤顫心房扑动多源性房性心动过速,刺激迷走神经法腺苷：6mg快速静脉推注，若未转复，12mg快速静脉推注：仍无效可以重复一次12mg快速静脉推注,控制心率：地尔硫卓-受体阻滞剂*：阿替洛尔、美托洛尔,观察有无转复；转复者观察有无复发,心房扑动异位性房性心动过速交界性心动过速,若复发腺苷（剂量方法同上）钙通道拮抗剂：维拉帕米 地尔硫卓-受体阻滞剂,窄QRS波心动过速救治,室性心动过速或类型不确定折返性室上性心动过速伴差异传导,心房纤顫伴差异传到预激综合征伴心房纤顫复发性多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速,心房纤顫伴差异传导地尔硫卓-受体阻滞剂预激综合征伴心房纤顫胺碘酮（同室性心动过速）避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等复发性多形性室性心动过速按心室纤顫治疗（电除颤）寻找并治疗病因尖端扭转型室性心动过速硫酸镁，给予12g，560分钟静脉推注起搏,室性心动过速或类型不确定胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/min静脉滴注6h，0.5gm/min静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。最大剂量2.2g/d准备同步电复率折返性室上性心动过速伴差异传导刺激迷走神经腺苷,宽QRS波心动过速救治,急诊心律失常处理程序（2010年心肺复苏指南）,急诊心律失常处理程序（2010年心肺复苏指南）,思考题,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A慢心律B普罗帕酮(心律平)C奎尼丁D受体阻滞剂E钙拮抗剂,答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295),对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者应采取的治疗是A去除病因和诱因B胺碘酮C维拉帕米D普罗帕酮E美西律,答案：A,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A静滴利多卡因B静注维拉帕米C口服苯妥英钠D静滴10%氯化钾E口服美西律,答案：B,A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D阵发性室上性心动过速E持续性室性心动过速1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2最易引起血流动力学异常的是,答案：D、E,阵发性房颤的治疗原则是A预防复发，发作时控制室率B抗凝治疗，发作时控制室率C抗凝治疗，发作时转复窦律D转复窦律，发作时控制室率E预防复发，发作时转复窦律,答案：A,室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是A利多卡因B胺碘酮C同步电复律D人工起搏超速抑制E压迫颈动脉窦,答案：C,A临时心脏起搏器植入 B肾上腺素C直流电复律 D毛花