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2020/5/30,第二章无菌术(asepsis),2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,概述,无菌技术是指专门用于防止微生物污染的技术。手术治疗时，人体组织受到严重损伤，极易受到微生物的侵袭。如何在手术中加强与正确执行无菌技术仍为当前需要强调的问题之一。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,一、发展历史DevelopmentHistory,19世纪中期，匈牙利产科医生塞梅尔魏斯。幻灯片531867年，英国伦敦皇家学院外科学教授Lister。幻灯片541890年，美国外科学家、临床教育家霍尔斯特德。幻灯片55进入20世纪，随着科学的快速发展，高效灭菌方法和消毒药物层出不穷。无菌技术不断完善，形成一套先进、系统和有效的措施，从而大大减少了手术中感染的发生。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,二、无菌术(asepsis)概念无菌术(asepsis)：就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容：包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物。消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,三、伤口沾染的来源,l皮肤皮肤一般带有细菌。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。2鼻咽腔鼻咽腔内也存在细菌。如果不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接沾染伤口。3感染病灶和有腔器官感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向周围人员和环境散布细菌。4空气中的微粒带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后沾染伤口。5器械、用品、药物等误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染。无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,1机械的除菌方法一般能起清洁作用，减少物体和人体表面的细菌数量，或者能起阻挡细菌散布的屏障作用。(1)刷洗：属于手术前病人皮肤准备、手术人员准备和器械用品消毒前的常规处理。(2)隔离：手术所用的手套、手术服、口罩、手术巾(单)等，均对伤口起一定的屏障作用。(3)超滤：在外科则主要用以净化手术室空间。,四、清除细菌的方法,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,(1)热力：能使细菌或其他微生物的蛋白质变性、酶失活、胞膜熔化而灭亡。1)下排气压力蒸气灭菌器：有手提式、立式和卧式三种都是从灭菌器上部通入蒸气，从其下部排气口驱出冷空气，然后增压升温以杀灭各种微生物。器内温度可达121126.幻2)预真空压力蒸气灭菌器：压力达到170kPa，132，46分钟达到灭菌效果。先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后将蒸气直接输入真空供气室。,2物理的灭菌法,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,注意事项,包裹大小适中。包扎不宜过紧，体积上限40cm30cm30cm。包裹排列不宜过密。瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。如用橡皮塞，应插针头排气。包内、包外预置灭菌指示纸带（以前用硫磺粉末溶化）变黑为达到标准。幻灯片10易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用。物品的存放时间一般不超过7日，在寒冷干燥的条件可延长到14日，逾期应重新处理。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,高压蒸气灭菌适用对象：用于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,(2)紫外线：微生物受照射后，菌体化学结构改变。这种方法常用于手术室、治疗室、换药室、隔离病房等的消毒。(3)放射线：如y线或X线，能破坏微生物体内的酶、核酸等。此类灭菌法用于不耐热的制剂，如抗生素、激素、维生素等；又可用于不耐热的或一次性的缝线、导管、注射器等制品(4)超声波：可通过介质使菌体破坏。手术人员洗手消毒时，用带有超声波装置的洗必泰或新洁尔灭浸泡，可提高效率。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,3化学消毒法用化学药以涂擦、浸泡、喷洒或熏蒸的方法，达到杀灭微生物的目的。,(1)醇类：能使微生物的蛋白质变性、凝固。如70乙醇。(2)氧化剂：如碘剂、过氧乙酸、高锰酸钾等，能使微生物体的蛋白质或氨基酸等氧化变性。(3)表面活性剂：目前用于临床的有新洁尔灭、术必泰。水溶液l：1000l:2000可用于手术区消毒、器械消毒等。(4)酚类：能破坏微生物的细胞膜和使蛋白质变性。如煤酚为来苏儿的主要成分，用于消毒环境和污染用品。(5)烷化剂：常用的有甲醛(40福尔马林溶液)、戊二醛和环氧乙烷。消毒剂按杀灭微生物的范围，可分为:高效、中效和低效.,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,五、器械、用品消毒注意事项,消毒前应将器械上的防护油类和锈斑擦去；开放注射器、导管等的管腔，张开器械的关节，使消毒剂能接触物品内部；消毒时物品包装不宜过大和过紧；用前应清除物品表面和内部的消毒剂；使用后要及时清除物品表面和内部的干血、浆液、油脂、组织碎片等，一般用煮沸法处理后加防护油或干燥保存；特别注意感染手术的器械的处理。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,六、手术人员的准备,手术人员的手和前臂消毒、穿戴无菌的手术服、口罩等以及手套，是防止伤口沾染的重要措施，同时也为手术人员本身防避某些传染。,肥皂水刷手法肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。手指朝上肘朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cm。洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,穿无菌手术衣的方法,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,戴无菌手套的方法,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,七、病人手术区的消毒处理,按伤口沾染程度，手术分为清洁、轻度沾染(清洁沾染)、沾染(污染)和感染4类。为了防止清洁手术和轻度沾染手术的术后发生伤口感染，降低沾染手术的术后感染率，减轻感染手术的伤口感染，都必须遵循无菌术的处理原则。,1手术前皮肤准备2手术区皮肤消毒的方法应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行3手术区皮肤消毒的范围。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,不同手术部位的皮肤消毒范围1.颅脑手术；2.颈部手术；3.胸部手术；4.腹部手术；5.腹股沟和阴囊手术；6.肾脏手术；7.会阴部手术；8.四肢手术,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,4手术区无菌巾、单的铺放,手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同进行手术区无菌巾单的铺放。以腹部手术为例：需消毒巾4块，薄膜手术巾1块，中单2条，剖腹单1条。其铺盖步骤如下：器械护士将第1块消毒巾折边向着助手递出。助手接第1块消毒巾，盖住切口的下方。第2块消毒巾盖住切口的对侧。第3块消毒巾盖住切口的上方。第4块消毒巾盖住切口的助手贴身侧。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,八、手术进行中的无菌原则,参加手术人员在手术过程中，必须严格注意无菌操作，否则已建立的无菌环境、已经灭菌的物品及手术区域，仍有受到污染、引起伤口感染的可能，有时可使手术因细菌感染而失败，甚至危及病人生命。术中如果发现有人违反无菌原则，必须立刻纠正。在整个手术进行中，必须按以下规则施行：,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,1、手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。2、手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染，手术衣的无菌范围是两侧腋前线间，颈部以下至腰部及手部至肘关节以上5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域，不可用手接触。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,3、不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不要伸手自取。坠落到手术台平面以下器械物品不准捡回再用。4、术中须更换位置时，应背靠背进行交换。出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,5、在手术操作中，如果灭菌单湿透，失去隔离作用，应另加无菌单遮盖。发现灭菌手套破损或被污染，应立即更换。衣袖被污染时须更换手术衣，或加戴无菌袖套。6、必要的谈话、或偶有咳嗽，不要对向手术区，以防飞沫污染。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,7、手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸病人消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉（病人皮肤加贴无菌敷膜者例外）。开皮用的刀、镊，不能再用于深部，应更换。切口边缘应以大纱布垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。8、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，认真核对器械、敷料（尤其是纱布块）。清点无误后，才能关闭切口，以免异物遗留，产生严重后果。,2020/5/30,济宁医学院外科学总论教研室,9、手术进行中，如果台上需加用器械、物品，应由巡回助手用灭菌钳夹持；送器械助手夹送时手不能靠近器械台，并要将台上增加物品数记录，便于术后核对。10、切开空腔器官之前，要用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。消化管吻合后，要用盐水冲洗手套，该吻合器械一般不能