气管插管的操作流程.ppt

30.05.2020,1,气管插管操作流程（经口明视下插管法）,30.05.2020,2,只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。,30.05.2020,3,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,30.05.2020,4,根据CPR2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,30.05.2020,5,一、气管插管的适应症,30.05.2020,6,1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。,30.05.2020,7,二、相对禁忌症,1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,30.05.2020,8,三、气管插管的优缺点,30.05.2020,9,（一）优点,1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,30.05.2020,10,（二）缺点,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,30.05.2020,11,四、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：弯型喉镜导管盲探1.明视直型喉镜2.盲探手指探触纤支镜引导逆行引导,30.05.2020,12,五、有关的解剖学知识,30.05.2020,13,1、喉头,30.05.2020,14,喉头位于颈45椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：,30.05.2020,15,（1）会厌位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,30.05.2020,16,（2）声门裂左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,30.05.2020,17,（3）环甲膜甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,30.05.2020,18,2、气管,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,30.05.2020,19,表1.气管各部位的长度和内径（cm）,30.05.2020,20,3、左右支气管,右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入,30.05.2020,21,4、上呼吸道三轴线,口轴线去枕平卧，头低位（直角）咽轴线头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。,30.05.2020,22,如图：,30.05.2020,23,5、气管插管的解剖标志门齿舌悬雍垂会厌声门裂（第一标志）（第二标志）,30.05.2020,24,六、气管插管的必备器械,（一）喉镜1、弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,30.05.2020,25,（二）气管导管：Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒固化套囊、不透X光Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成Murphy导管有侧孔Tovell导管内含螺旋金属丝支气管导管仅用于肺手术时单肺通气气管切开导管银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）,30.05.2020,26,表2.成人气管插管的实用数据(mm),30.05.2020,27,七、经口明视下的插管方法与步骤,30.05.2020,28,（一）插管前物品准备,1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）,30.05.2020,29,6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活瓣的复苏球囊(须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）11、插管钳和喷雾器（必要时）12、纤支镜（必要时）,30.05.2020,30,（二）摆放体位与开放气道,1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,30.05.2020,31,2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,30.05.2020,32,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,4、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。,30.05.2020,33,5、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,30.05.2020,34,2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,声门,会厌,舌,喉镜,30.05.2020,35,6、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,30.05.2020,36,7、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,30.05.2020,37,上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,30.05.2020,38,声门,30.05.2020,39,（四）直视下插管并调整深度,8、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,30.05.2020,40,9、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,30.05.2020,41,（五）确定导管是否在气管内?!,11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。,30.05.2020,42,（六）确定后妥善固定导管,12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。,30.05.2020,43,（七）保持呼吸道畅通,13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,30.05.2020,44,14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气,30.05.2020,45,（八）特别提示,1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。,30.05.2020,46,2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。,30.05.2020,47,3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！,30.05.2020,48,（九）操作流程图,去枕平卧托双下颌有心跳时体位开放气道面罩给氧保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔舌体悬雍垂（第一标志）防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会厌暴露声门声门裂（第二标志）过声门裂6cm确认在气管内插入导管深度插到位固定导管,30.05.2020,49,八、拔管指征及注意事项,30.05.2020,50