方维丽-肝性脑病.ppt

肝性脑病(HepaticEncephalopathy,HE),Conception,肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征最常见于终末期肝硬化,临床特点意识障碍行为异常昏迷,Etiology,肝硬化：最常见门体分流术后TIPS术后重症病毒性肝炎,中毒性肝炎严重的药物性肝病原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝,分类,A型与急性肝功能衰竭有关B型肝脏正常，由门体旁路引起C型最常见类型，见于肝硬化门脉高压和/或门体分流,Pathogenesis,肝功能损伤/门体分流,循环毒素,脑功能损害,Pathogenesis-公认的毒素,氨中毒(ammoniaintoxication)血氨增高是HE的临床特征之一，是HE的重要发病机制芳香族氨基酸和假神经递质GABA和内源性BZ锰离子,AmmoniaIntoxication,支持点血氨增高程度与HE严重性相关血氨下降后，临床症状随之好转严重肝病和门体分流术患者摄入高蛋白饮食或氯化铵后可出现血氨增高及HE的表现脑脊液中谷氨酰胺、谷氨酸和氨浓度增高,AmmoniaIntoxication,氨的来源正常血氨：肠菌产氨、肾脏泌氨、肌肉运动产氨及蛋白质分解产氨。外源性氨：经口摄入含氨物质或肠道出血后，在肠菌作用下产生的氨内源性氨：其他产氨来源,AmmoniaIntoxication,氨的代谢氨具有毒性主要通过在肝合成尿素而解毒少部分氨在肾以铵盐形式由尿排出,氨中毒-氨的吸收,吸收部位主要在结肠（约34）少部分在空肠、回肠（约14）吸收形式主要以非离子型（NH3)的形式弥散入肠粘膜上皮吸收率比离子型（NH4）高很多,氨中毒-氨的吸收,NH3和NH4的转化受pH变化的影响当结肠中pH6，氨大量弥散入血当pH6，则氨自血液中转至肠腔,NH3,H,OH,NH4,氨中毒-肠菌产氨,是体内血氨的主要来源正常人胃肠道每日可产氨4g,血氨,肝脏,门静脉,合成,尿素,入血,弥散入胃肠道粘膜,肠菌,尿素酶,水解为氨和CO2,尿素肝肠循环（产氨占肠道产氨总量的90）,氨中毒-机体清除血氨的途径,尿素合成：是体内除氨的主要途径，通过肝脏的鸟氨酸循环谷氨酰胺的合成：是脑组织解除氨毒的重要途径氨基酸的生成：氨与-酮戊二酸结合生成谷氨酸肾小管在排除H的同时也排除NH3血氨过高时可从肺排出少量,肝性脑病时血氨增多的原因,肠道产氨增多：高蛋白饮食或上消化道出血低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧便秘、感染等,氨中毒学说,毒物吸收,加重大脑缺氧,降低脑对氨毒的耐受性,高血氨症和氨中毒,当肝功能严重损伤时，尿素合成障碍，血氨浓度升高，即为高氨血症。氨进入脑组织中，与-酮戊二酸结合生成谷氨酸，谷氨酸再与氨结合生成谷氨酰胺，脑中氨的增加使脑细胞的-酮戊二酸减少，三羧酸循环减弱，ATP生成减少，引起大脑功能障碍，严重时可昏迷。,氨中毒学说,芳香族氨基酸与假神经递质,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,多巴胺、去甲肾上腺素等,-氨基丁酸、5-HT等,芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸,食物,酪胺和苯乙胺,肠菌脱羧酶,经肝,清除,入脑,羟酪胺和苯乙醇胺,假神经递质,Falseneurotransmitter：羟酪胺和苯乙醇胺的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱,神经传导障碍,氨基酸代谢失衡,芳香族氨基酸支链氨基酸,酪氨酸,苯丙氨酸,色氨酸,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸,正常支芳比33.5：1,大量进入骨骼肌,氨基酸代谢失衡-色氨酸,游离色氨酸,肝病,透过血脑屏障,5HT和5HITT,抑制性神经递质,GABA与内源性BZ,谷氨酸,谷氨酸脱羧酶,肝脏,解毒,GABA,抑制性神经递质,GABA与内源性BZ,大脑突触后神经元,GABA/巴比妥类BZs,抑制神经传导,部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻,GABA受体,与受体结合,肝功能衰竭,诱因,上消化道出血低钾性碱中毒低血容量与缺氧高蛋白饮食,药物：麻醉药催眠镇静药感染其他：便秘，低血糖,病理,急性肝功能衰竭导致脑水肿慢性肝病严重者可致皮质深部片状坏死,临床表现,多见于肝硬化和门腔分流术后临床分期I期（前驱期）II期（昏迷前期）III期（昏睡期）IV期（昏迷期）,前驱期,性格改变：多言或少语行为失常：随地便溺脑电图正常,前驱期,扑翼样震颤（flappingtremor)：患者两臂平伸，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、肘、肩关节不规则地扑击样抖动。,黑质、纹状体通路中的多巴胺被假递质取代后，使乙酰胆碱的作用占优势,昏迷前期,意识错乱睡眠障碍行为失常有明显的神经体征存在扑翼样震颤脑电图有特征性异常(异常波),昏睡期,昏睡精神错乱扑翼样震颤可引出椎体束征阳性：腱反射亢进、踝阵挛等脑电图异常,昏迷期,神志完全丧失深昏迷时各种反射消失扑翼样震颤无法引出,肌张力降低瞳孔散大脑电图明显异常,检查,血氨：正常人空腹静脉血为400700g/L慢性HE多增高急性HE多正常,脑电图：节律变慢异常波,检查,检查,诱发电位（evokedpotentials)：多用于轻微肝性脑病或亚临床肝性脑病的诊断和研究心理智能测验：适应证同上,辅助检查,影像学检查头部CTMRI,脑水肿,诊断依据,严重的肝病（或）广泛门体侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变,鉴别诊断,低血糖尿毒症脑血管意外,脑部感染镇静药过量,一般治疗,低蛋白、高热量饮食以植物蛋白为首选慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类可诱发或加重肝性脑病，应禁用,可试用异丙嗪、扑尔敏、苯海拉明等抗组胺药,一般治疗,纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血清除肠道积血：口服乳果糖、白醋灌肠,药物治疗,减少肠道氨的生成和吸收乳果糖（lactulose)：降低肠道pH值，减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出。口服抗生素：抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的有新霉素、甲硝唑、利福昔明（rifaximin)。,药物治疗,促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（orinthine-aspartate,OA)：促进体内鸟氨酸循环，降低血氨鸟氨酸-酮戊二酸：降氨机制同OA精氨酸：促进尿素循环而降低血氨谷氨酸：与氨结合成谷氨酰胺而降低血氨,药物治疗,GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil):拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制，有促醒作用，0.51mg静脉注射；或1mgh持续静脉滴注。,药物治疗,减少或拮抗假神经递质支链氨基酸（BCAA）：包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等，可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。,人工肝,分子吸附再循环系统（molec