3-王清 妊娠妇女和甲状腺疾病.ppt

妊娠妇女和甲状腺疾病,王清,目录,甲状腺疾病概述妊娠妇女与甲状腺疾病妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,甲状腺疾病概述,什么是甲状腺？甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体，它是身体代谢的主要调控者。它分泌甲状腺激素。,甲状腺激素是指：甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（T3）合成需要碘元素生理功能：调节人体的代谢：产热，调节体温营养合成和分解促进生长发育-骨、脑影响机体各器官功能：心脏血管；血液；胃肠道；骨骼；脑；生育等,甲状腺疾病,患病率高，全球患病人数已超过3亿知晓率低，其中50%的患者对患病并不知晓未及时治疗导致后果很严重,甲状腺常发生哪些疾病？,甲状腺功能异常：因甲状腺激素产生不足所引起的疾病称甲状腺功能减退症-甲减因甲状腺激素产生过多所引起的疾病称甲状腺功能亢进症-甲亢,甲状腺结节：良性、恶性,哪些因素容易造成甲状腺疾病？,碘：缺碘、碘过量自身免疫疾病：1型糖尿病，狼疮甲状腺术后其他:颈部放疗或化疗损伤下丘脑、垂体病变药物妊娠分娩后：产后甲状腺炎,目录,甲状腺疾病概述妊娠妇女与甲状腺疾病妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠对甲状腺疾病的影响,妊娠期的生理变化导致母体：碘需要量增加甲状腺负荷增加HCG的刺激：可以出现“HCG甲亢”结节和甲状腺肿瘤：无明显影响,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠期甲减妊娠期甲亢妊娠期甲状腺结节,妊娠妇女中的甲减可以表现为：临床甲减的发病率0.6%亚临床甲减的发生率则5.27%单纯抗体阳性则达到15%左右,典型甲减的临床表现是什么？,浮肿：粘液性水肿,妊娠期甲减对母亲的危害是什么？,妊娠高血压自然流产早产胎盘早剥胎位不正，臀位,妊娠期甲减对胎儿的危害是什么？,胎儿脑发育所需的甲状腺激素来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可导致后代的神经、智力发育障碍研究表明：未补充甲状腺激素者，其后代的智商降低及时补充甲状腺激素者，其后代智商不受影响胎儿畸形：影响胎儿的骨骼系统发育围产期死亡低体重儿,呆小病,妊娠期甲减治疗后，是否可以避免甲减对后代智力的危害？,用左旋甲状腺素钠治疗后，可有效避免妊娠期甲减对于胎儿的危害，治疗后儿童智力将不受影响。,何人妊娠需要筛查甲减？,高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者,妊娠期甲减的治疗,妊娠期的甲减和亚临床甲减都需要治疗妊娠前患有甲减的：调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50%妊娠后出现或发现甲减：立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4,妊娠期甲减的治疗安全吗？,左甲状腺素钠与人体合成的甲状腺素成分相同妊娠期及哺乳期合理使用左甲状腺素对胎儿及孕妇均安全产后应依据甲状腺功能的检测再调整剂量,甲减能预防吗？,研究发现：碘摄入量与甲减的发生有显著关系。维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有家族史等易感人群尤其重要WHO推荐的每日碘摄入量：6岁以下：90ug6-12岁：120成人：150ug孕妇与乳母：200-250ug,碘过量,自身免疫甲状腺炎甲减,碘缺乏,甲减,小结,甲减对母亲和胎儿均产生不良影响母亲甲减与胎儿智力发育不良密切相关甲减应该在妊娠前给与充分治疗对亚临床甲减孕妇也建议治疗妊娠期维持母亲甲状腺功能在正常范围有利于降低母婴围产期并发症，提高人口素质,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠期甲减妊娠期甲亢妊娠期甲状腺结节,什么是甲状腺功能亢进症？,因甲状腺激素产生过多所引起的疾病病称甲状腺功能亢进症，简称：甲亢。俗称“大脖子病”。是一种常见内分泌疾病，育龄女性多见。,典型甲亢的临床表现是什么？,甲状腺肿大，突眼,妊娠期甲亢的特点有哪些？,妊娠早期，甲亢可能加重，并可有妊娠期剧吐妊娠中期后甲亢会有所缓解分娩后病情常常会再次加重,哪些检查异常出现时要警惕甲亢？,如果你在妊娠期间心率100次/分，并且体重下降甲状腺肿大妊娠剧吐,妊娠期甲亢的危害是什么？,如未治疗，对母亲和胎儿均造成严重危害，包括：心衰甲状腺危象高血压流产、早产胎儿宫内发育迟缓，足月小样儿畸形儿胎儿甲状腺功能紊乱，胎儿甲状腺肿为确保母婴安全，妊娠期的甲亢需要治疗,妊娠期甲亢的治疗,目的：母亲甲状腺功能正常，T4在正常非妊娠人群参考范围的上限避免胎儿出现甲减，确保对胎儿的影响最小孕妇的亚临床甲亢不需要治疗,妊娠期甲亢的治疗,手段：首选抗甲状腺药物手术适应征：ATD有严重的副作用甲状腺肿增大需要更大的ATD剂量对药物治疗缺乏依从性手术时机：妊娠中期，这时流产和早产的危险性最低禁用放射性碘制剂,妊娠期使用抗甲状腺药物安全吗？,即使是非妊娠期使用抗甲状腺药物也有10-15%的副反应发生率白细胞减少肝功损害过敏反应血管炎妊娠期使用特别需要关注的是胎儿的安全性，致畸性等他巴唑有一定的致畸性，不建议孕早期使用丙基硫氧嘧啶，肝毒性要警惕药物可通过胎盘，导致胎儿甲状腺发育和功能的异常,抗甲状腺药物对胎儿的不利作用,可通过胎盘，带来不良反应，剂量越大，风险越大有肝毒性和致畸性导致胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能甲低,母亲甲亢未控制尽量不宜妊娠，待停药后，甲功稳定后妊娠为佳,小结,妊娠期甲亢应当得到合理的治疗，以降低母婴不良结局的风险首选抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物有相当大的母婴副作用，剂量不宜过大，并严密监测甲功避免母婴甲减发生,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠期甲减妊娠期甲亢妊娠期甲状腺结节,妊娠与甲状腺结节,妊娠前患有甲状腺癌和结节妊娠期发现的甲状腺癌和结节现有证据未发现妊娠对甲状腺结节的预后有明显不利影响,妊娠期甲状腺癌手术后的治疗,妊娠期仍然需要抑制TSH在较低水平治疗目标：维持孕妇TSH滴度在可测水平保持T4在正常孕妇参考值上限范围妊娠或哺乳期禁止用放射性碘(RAI),总结,育龄女性甲状腺疾病高发：对高危人群孕前和早孕期进行甲状腺功能和抗体筛查是有必要的合并甲状腺功能异常的孕妇应尽可能维持甲状腺功能在孕期的正常范围内，以降低围产期母婴风险甲减的治疗药物无胎儿毒性抗甲状腺药物有相当的副作用，应当严密监测下使用甲状腺癌手术后的个体妊娠期应维持TSH在可测量到最低值范围内妊娠期发现的甲状腺占位，必要时可在妊娠中期手术,目录,甲状腺疾病概述妊娠妇女与甲状腺疾病妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。,编撰原则,推荐条款根据循证医学的强度分为5级,亚临床甲减诊断（本指南vsATA）,ATAThyroid21:1-45,2011,SCHisdenedasaserumTSHbetween2.5and10mIU/LwithanormalFT4concentration,我国学者获得的TSH参考值,中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th97.5th）,李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志2008，24：605-608罗军、韩密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表YanY,DongZ,DongLetal:ClinicalEndocrinology2011,74:262-269,我国学者获得的TSH参考值,美国临床生化研究院（NACB）的标准：妊娠妇女样本量至少120例；排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）,NACB：TSH参考值的4个影响因素,BalochZ,CarayonP,Conte-DevoixB,etalThyroid2003;13:3-126.,亚临床甲减：干预,SCHhasbeenassociatedwithadversematernalandfetaloutcomes.However,duetothelackofrandomizedcontrolledtrialsthereisinsufcientevidencetorecommendfororagainstuniversalLT4treatmentinTAbnegativepregnantwomenwithSCH.LevelI-USPSTF,亚临床甲减：干预,WomenwhoarepositiveforTPOAbandhaveSCHshouldbetreatedwithLT4.LevelB-USPSTF,薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,亚临床甲减：调查,注：亚临床甲减A组TSH2.53.93mIU/L；亚临床甲减B组TSH3.93mIU/L组。aP0.05,bP0.01。DPC试剂测定,妊娠T1期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响,推荐条款,Euthyroidwomen(notreceivingLT4)whoareTAbrequiremonitoringforhypothyroidismduringpregnancy.SerumTSHshouldbeevaluatedevery4weeksduringthersthalfofpregnancyandatleastoncebetween26and32weeksgestation.LevelB-USPSTF,推荐条款,ThereisinsufcientevidencetorecommendfororagainstLT4therapyinTAbeuthyroidwomenduringpregnancy.,ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,原始资料：抗体与流产：31项研究（19项队列研究，12项病例对照），N=12,126；抗体与早产：5项研究，N=12,566,妊娠甲状腺抗体阳性,BMJ，2011，342：d2616,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。补充L-T4使流产减少52%（2项研究），使早产减少69%（1项研究）,ThangaratinamS,BMJ2011，342：d2616,妊娠甲状腺抗体阳性,NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591,妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4干预,治疗组N=57非治疗组N=58,S1TPOAb（+）77cases：SeleniuminterventionS0TPOAb（+）74cases：placebo,NegroR：JCEM,92:1263,2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,NegroR.etal.JCEM2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,硒干预TPOAb阳性孕妇减少PPTD和永久性甲减发生率,免费孕前优生健康检查项目,温家宝总理在2012年政府工作报告中指出：“将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至60%的县（市、区）。,检查项目（15项）：阴道分泌物血常规尿常规血型血糖肝功能乙肝五项肌酐甲状腺功能梅毒螺旋体巨细胞病毒抗体弓形体抗体风疹病毒妇科超声,推荐条款妊娠甲状腺疾病筛查,ThereisinsufcientevidencetorecommendfororagainstuniversalTSHscreeningatthersttrimestervisit.LevelI-USPSTF,推荐条款,Becausenostudiestodatehavedemonstratedabenettotreatmentofisolatedmaternalhypothyroximenia,universalFT4screeningofpregnantwomenisnotrecommended.LevelD-USPSTF,筛查的理由,育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养