3 针刺治疗偏头痛.ppt

1,针刺治疗偏头痛,2,偏头痛是一种常见、多发的神经内科疾病，是一侧或双侧发作性、搏动性的剧烈头痛,WHO把其归类为致残性最强的慢性疾病之一。该病严重影响患者日常生活和工作，根据美国的报告，受偏头痛影响的主要为2255岁、处于工作能力最强时期的成年人。美国受偏头痛影响的成人为2800万偏头痛发作时工作能力丧失，女性85、男性82每年至少有6天不能工作，女性51、男性38。针刺镇痛临床疗效肯定，已被WHO认可，并在全世界100多个国家广泛应用。,3,一、流行病学调查,4,世界性疾病终生存在:10-20%-无先兆性偏头痛8-15%-有先兆性偏头痛3-6%-儿童占3-10%50岁以前发作的病例占90%发作频率平均:1/月（中位数）持续时间:18小时（中位数）,5,欧美：10-20%日本：3.58.6%中国：0.985%2529岁患病率最高，1.927%,患病率,6,患病年龄,可见于任何年龄段，以青春期患者为主，女性多在更年期；4555岁后逐渐减少或消失；10岁和70岁患病率很低(42.659.3/10万)；2529岁患病率最高(1927.4/10万)，3050岁之间随年龄增高逐渐下降；在全部年龄段中女性患病率均高于男性，尤其是在050岁之间更为显著。,7,男、女患病率比例,约68的男性和1214的女性罹患偏头痛。在青春期之前，男性和女性偏头痛患病率均为5左右，3545岁年龄段偏头痛发病率最高，女性和男性之比为3：l。,8,1发病率（incidencerate）表示一定时期内，可能发生某病的一定人群中新发生某病的病例数。分子为一定期间内的新发病人数。分母是可能会发生该病的人群。对那些不可能患该病的人（如传染病的非易感者，已接种疫苗有效者）不应计入分母。但在实际工作中不易实现，当描述某些地区特定人群的某病发病率时，分母多用该时间段内特定人群的平均人口。如观察时间以年为单位时，可为年初与年终人口之和的平均人口书或以当年7月1日的人口数表示。计算式为：该期间新发生的某病病例数某病发病率K一定时期内可能发生某病的平均人口数,发病率患病率的定义区别,9,2.患病率(prevalencerate)又称现患率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种。时点患病率较常用。通常患病率时点在理论上是无长度的,一般不超过一个月。而期间患病率所指的是特定的一段时间，通常多超过一个月。患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。计算式为:观察时间内发现的某病病例的总数某病患病率K观察时间内总人口数两者关系：患病率（P）=发病率（I）病程（D）（第三版临床流行病学-临床科研设计、测量与评价2009年12月主编王家良12页）,10,二、与中风病关系,11,偏头痛病人易致高血压，较无偏头痛者多1.7倍；1530的脑卒中病人有偏头痛既往史；偏头痛作为脑血管病的主要原因者占027，平均4左右；,偏头痛与中风,偏头痛是卒中的独立风险因素偏头痛患者发生缺血性卒中的相对风险为2.16使用口服避孕药的偏头痛患者的脑卒中风险增加8.72,偏头痛与高血压,12,1530%脑梗塞患者过去有过偏头痛发作3027%青年卒中与偏头痛有关2MahyarEtminan等1收集了1966-2004年6月的相关研究文献，采用系统回顾和Meta分析来揭示偏头痛和缺血性中风的相关性；ChangCL4；刘昌勤5等分别对不同年龄脑梗塞患者进行偏头痛病史问卷调查，结果显示偏头痛与缺血性卒中有明显相关性。,13,偏头痛患者患有中风的危险性增加1，相对危险度为2.16（95%的可信区间1.89-2.48）先兆偏头痛患者2.88（95%的可信区间1.61-3.19）无先兆偏头痛患者1.83（95%的可信区间1.06-3.15）偏头痛可能为诱发缺血性卒中的危险因素之一，尤其对于年轻女性,14,1MahyarEtminan，BahiTakkouche，FranciscoCaamaoIsorna，etal.Riskofischaemicstrokeinpeoplewithmigraine:systematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies.BMJ.2005January8;330(7482):632BogousslavskyJ，etalNeurology1988；38：2233BartlesoJDStroke1985；15：3834对291例2044岁女性卒中患者及736例对照。ChangCL，DonaghyM，PoulterN，etalMigraineandstrokeinyoungwomen：casecontrolstudyBMJ，1999，318（7175）：135对120例中老年脑梗塞患者（年龄45岁）及168例对照。刘昌勤，解翠红，孙圣刚偏头痛、抗磷脂抗体与脑梗塞三者关系的临床研究脑与神经疾病杂，2002，10（1）：1926,偏头痛与中风关系主要参考文献,15,16,雪兰诺基因研究所：前身为由马克瓦瑟先生创立Genset研究所法国最著名的生物科技机构。96年在法国和纽约成功上市2002年被欧洲最大的生物科技公司雪兰诺公司收购,外方：法国新加坡分子针灸研究所（MASI）项目负责人：DavidPicard(毕大为),毕大为,为了完成“分子针灸”的研究和开发项目，经外交部推荐，法国MolecularAcupuncture的董事长MarcVasseur及首席执行官毕大为，于2003年拜访并聘任石学敏院士为MASI公司的科学顾问，提供针灸方面的专业指导及科研合作。,MarcVasseur,17,石学敏院士在担任科学顾问的同时，也是项目的中方负责人。同时担任科学顾问的还有D.Cohen(享有“基因组之父”的称号),诺贝尔奖获得者GeorgeCharpak，韩济生院士，赵国屏教授等科学家。,18,MA公司的首席执行官CEO毕大为DavidPicard及董事长马克瓦瑟MarcVasseur博士（巴黎大学生物工程学教授）于2003年8月先后两次从法国到中国，意在寻找一位针灸方面的中国一流科学家。经外交部推荐，聘任石学敏院士为MA公司的科学顾问，提供针灸方面的专业指导及科研合作。同时担任MA公司科学顾问的还有：诺贝尔奖获得者GeorgeCharpak法国科学院院长博利厄E.E.Baulieu博士“基因组之父”达尼埃尔科昂博士法国科学院院士药理学和病理学国际知名学者拉兹丹斯基MichelLazdunski博士中国科学院院士韩济生教授国家人类基因组南方研究中心执行主任赵国屏教授等。,19,三、偏头痛的定义,20,头痛疾病分类、诊断的历史,最早是60年代，世界神经病学联盟(WorldFederationofNeurolcgy)的一个特别委员会颁布了第一个国际头痛分类。列出了当时被认可的一些头痛疾患，只能算是描述，而不是诊断标准。1988年国际头痛协会IHS头痛分类委员会首次出版了“头痛疾患国际的分类（ICHD）”。本分类将丛集性头痛、偏头痛分别列出，各种头痛都按照相应的标准进行诊断，偏头痛和紧张型头痛共存者专用的“混合型头痛”被废弃。这个头痛的分类和诊断标准得到了广泛的国际认可。但是，这个分类和诊断标准的主要依据并非论文等循证医学证据，而是国际头痛学会头痛分类委员会专家们的意见。,21,2004年在保留ICHD的基本结构和大部分内容的基础上，对其进行修订，即ICHD-II。有关原发性头痛的分类和诊断原则并没有改变。所以按照第1版的诊断标准取得的循证医学证据仍然适用。其诊断方面ICHDII将第l版中的“伴随(associatedwith)”改为“因为(attributedto)”。新增了“l2.因精神疾病的头痛”,颅内感染被分类在“9因感染的头痛”，而新增了“l0因内环境稳态失衡的头痛”。此外，增加了“睡眠时头痛”、“原发性霹雳头痛”、“持续性偏头痛”等新概念，“l317眼肌麻痹性偏头痛”被从“1偏头痛”移到了“l3颅神经痛和中枢性面痛”。另外，还增加了“慢性偏头痛”。,22,AdHocCommitteeonClassificationofHeadacheNationalInstituteofNeurologicalDiseasesandBlindness1962年,1偏头痛型血管性头痛A“经典型”偏头痛B“普通捌偏头痛c“丛集型偏头痛D“偏瘫”和“眼肌麻痹”偏头痛E“lower-halfheadache2肌肉收缩性头痛3混合性头痛：血管性和肌肉收缩性4鼻血臂舒缩反应性头痛5妄想、转化、疑病性头痛6非偏头痛性血管性头痛7牵引性头痛A脑脊膜、血管和脑的原发性、继发性肿瘤B血肿(硬膜外、硬膜下或实质性),c脓肿(硬膜外、硬膜下或实质性)D后腰椎穿刺性疼痛(“leakage”headache)E脑假瘤和多因性脑肿胀8明显颅内炎症引起的头痛A颅内异常：感染、化学或变态反应性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、肺炎后脑造影反应、动脉炎、静脉炎B颅外异常：动脉炎和蜂窝织炎913由眼、耳、鼻和鼻窦、口腔和其他颅或颈部引起的头痛9眼部毒刺激效果扩散引起的头痛lO耳部毒刺激效果扩散引起的头痛I1鼻和鼻窦毒刺激扩散引起的头痛l2口腔毒刺激扩散引起的头痛l3颅和颈部毒刺激扩散引起的头痛14颅神经炎l5颅神经痛,23,头痛分类IHS国际头痛协会（HIS）1988年版,1偏头痛2紫张型头痛3丛集性头痛以及慢性发作性偏头痛4各种不伴器质性病变的头痛5伴头部外伤的头痛6伴血管病变的头痛7伴颅内非血管性病变的头痛8与原因物质或其戒断有关的头痛9伴随颅外感染的头痛lO伴随代谢障碍的头痛I1颅、颈、眼、耳、鼻、鼻蜜、齿、口以及其它面、颅组织引起的头痛及面痛l2颅神经痛、神经干痛、感觉通路中枢病变的疼痛l3无法分类的头痛,24,ICHD-II分为：4类原发性头痛、8类继发性头痛和另外2类,25,头痛分类IHS国际头痛协会（HIS）2004版,原发性：1.偏头痛2.紧张性头痛3.从集性头痛和其他三叉神经自律性头痛4.其他原发性头痛继发性头痛:5.缘于头颈部外伤的头痛6.缘于头颈部血管病变的头痛7.缘于非血管性颅内疾病的头痛8.缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9.缘于感染的头痛10.缘于内环境稳态失衡的头痛11.缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口腔或其他面部或颅组织病变的头痛及面痛12.缘于精神疾病的头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛13颅神经痛和中枢性颜面痛14其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛,26,偏头痛既是症状（症状性偏头痛）也是疾病（原发性头痛疾病）。作为疾病：常见却对它知之甚少经常丧失劳力但并不严重发生常被医生忽视尽管有许多有效治疗方法，却有不治之症之称近来取得的重要进展正在逐步改变以上状况,发病特点,发作性头痛为主，也可呈胀痛；一侧头痛为主，也可全头痛；间歇性反复发作，起止较突然，间歇期如常人，病程较长；常病起青春期，女性居多，月经前后多发；多数伴有恶心、呕吐等植物神经症状；某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素易诱发，压迫颈总动脉、颞浅动脉或短时休息、睡眠可减轻；脑电图检查偶有轻度或中度异常，脑成像（包括血管造影）及其他辅助检查均无异常。,28,偏头痛偏侧头痛,偏头痛不一定表现为偏侧头痛可以表现为不同部位的头痛，如额部、枕部、顶部或全头部疼痛。偏侧头痛不一定是偏头痛因为有些疾病引起的头痛亦可表现为偏侧头痛，如脑血管畸形引起的偏侧头痛。,29,偏头痛相关的失能,30%每月2次发作75%有严重的发作40%发作24h35%有主要的失能40%至少每年有一天不能工作严重改变生活质量(SF36),30,三、病因和发病机制,31,（一）西医,偏头痛的发病机制至今仍未明了，近年来，由于分子生物学的基础理论和临床研究的深化，出现了对其发病机制的众多观点，主要是从血管学说和神经系统两方面的解释。,32,血管源性学说三叉神经血管（反射）学说神经源学说,主要学说,33,1963年Wolff提出。颅内动脉收缩颅外血管扩张血管周围组织产生血管活性多肽无菌性炎症头痛,血管源性学说,34,三叉神经血管反射学说,1984年Moskowitz提出。某种因素激活了硬脑膜血管周围的三叉神经,使其释放神经激肽,一方面通过降低痛阈,另一方面可引起硬脑膜及其他三叉神经分布组织产生无菌性炎症,作用于颅内外血管,引起头痛和血管扩张。从而引起疼痛。该学说认为含有P物质(SP)、神经激肽A(NKA)、降钙素基因相关肽(CGRP)等三叉神经血管系统在偏头痛发作中起重要作用。,35,Wolff提出三叉神经可能是偏头痛时痛觉传导通路；Moskowitz发现电刺激三叉神经节后能导致硬脑膜血管无菌性炎症，提出偏头痛的三叉神经血管学说；Goadsby等发现偏头痛发作时血CGRP含量升高，并且发现刺激猫或人的三叉神经后，能导致CGRP等物质的释放。,36,神经源学说,认为偏头痛的发生是原发性中枢神经系统紊乱引起,而血管变化是继发的。理由是:约25%患者有前驱症状,表现为情绪、食欲及睡眠等改变,提示下丘脑有轻度障碍;偏头痛患者更易出现冷刺激性头痛,且发生疼痛的部位往往与偏头痛发作时的部位相一致;同时也易于出现刀割样头痛,提示偏头痛患者的疼痛控制系统有缺陷。有先兆期偏头痛患者,发作时其先兆始于指,逐渐扩散至上肢,以后波及下肢,其扩散速度十分缓慢,难以用大脑中动脉收缩所致解释,认为是神经抑制性扩散;偏头痛发作时可伴众多植物神经系统症状,如心率加快、呼吸增快、胃肠道功能紊乱等;偏头痛患者发作时还伴血及脑脊液中众多神经介质紊乱。,37,主要包括以下两个学说。1.扩布性皮层抑制学说(CSD)认为偏头痛发作是暴发性神经无活动后去极化，并向邻近脑组织扩散，形成扩散性皮层抑制(CSD)，CSD影响的部位不同，头痛部位及伴发的神经症状也不同。2.神经递质假说：5-HT,38,神经介质体液因素,一氧化氮(NO)随着对NO功能的认识，发现其在偏头痛和其他血管性头痛中是一个关键性的神经递质；静脉滴注NO供体硝酸甘油可引起偏头痛样头痛发作；NO通过激活平滑肌中鸟昔酸环化酶，使细胞内产生大量的cGMP，从而激活cGMP依赖的蛋白质；NO可直接作用于血管周围的感觉神经引起头痛发作。,39,5羟色胺（5HT）5-HT是公认的在偏头痛发病中起重要作用的神经递质；随着对5-HT受体亚型的深入研究，发现5-HT1b、5-HT1d，5-HT2a，5-HT2b与偏头痛的关系最为密切；临床用于抗偏头痛的药物(如Sumtriptan)与5-HT1b，5-HT1d受体亲和力高；5-HTld受体激动剂可迅速抑制血管活性物质及致痛物质的释放。,40,-内啡肽（-EP）-EP是对疼痛通路进行调整的抑制物质，能抑制从初级感觉神经至脊髓和三叉丘系的疼痛传递。前列腺素(PG)前列腺素12(PG12)和血栓烷A2(TXA2)是新近发现的前列腺素类物质，研究发现偏头痛先兆期PG12相对减少，而TXA2相对增加，剧痛时则相反。,41,内皮素-1(ET-1)偏头痛时内皮细胞受到多种因素的刺激使ET-1分泌增加。血小板研究发现偏头痛患者血小板内cAMP含量升高；血小板超微结构明显改变，且释放功能也增强；血浆内血小板活性标记物a-颗粒膜蛋白(GMP-140)明显升高。,42,其他学说,低镁学说大多数偏头痛患者血浆及细胞内Mg2+的水平降低。免疫因素根据免疫指标的异常，认为偏头痛与免疫因素有关。,43,偏头痛发作的触发因素,目前在64-90%的病人中,通常没有先兆,每3-4病人有一个最常见触发因素-压力，精神紧张:40-70%-月经:50-80%-饮食因素(酒精，巧克力，奶酪，柑橘类水果等)10-45%-感官刺激（光亮或是闪烁的光点)12-47%-天气变化，热风，风暴等:7-43%其他因素错过一顿饭，睡眠过度或不足，疲劳，脑部外伤，海拔，血管造影,44,偏头痛的遗传学,家族偏瘫性偏头痛:单基因性-常染色体显性基因-偏瘫性先兆-一些基因:2个已被证明,编码离子通道:MHF1:CACNA1A在第19条染色体上，编码神经元P/Q钙离子通道MHF2:ATP1A2在第一条染色体上，编码神经细胞ATP依赖的Na/K泵有先兆和无先兆的偏头痛：多基因性-在有先兆的偏头痛中，遗传因素部分更重要-编码离子通道的基因编码含义还不得而知,FHM2,45,（二）中医,中医学将偏头痛归属于“头风”病范畴“头风”一名首见于张仲景的金匮要略中风历节病脉证并治篇有关头风的病症则早在素问风论就有“首风”、“脑风”记载素问五藏生成:“是以头痛额疾,下虚上实”伤寒论六经条文中有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病头痛,46,东垣十书指出外感与内伤均可引起头痛据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，还补充了太阴头痛和少阴头痛朱丹溪认为头痛多因痰与火普济方:“气血俱虚,风邪伤于阳经,入于脑中,是令人头痛”张景岳指出诊断头痛应辨别病程长短,病位表里,邪正虚实,并予以辨证治疗,47,外感-以风为主,多挟寒、热、湿邪内伤,-因于脾,-因于肝,肝阴不足,郁怒而肝失疏泄,郁而化火,肝阳上亢，清窍受伤，脉络失养导致头痛,中医病因病机,脾失健运,痰湿内生清阳不升,浊阴不降脑络失养,病后、产后,失血之后,营血亏虚,脑络失荣,-因于肾,阴精耗损化源不足脑髓失养,48,情志不舒、肝气郁结是发病的重要因素人体气机以通顺为贵，肝气郁结则经气不利，一有淤滞，轻则胀闷，重则疼痛。气机淤滞是发病的重要环节气机淤滞是人体的病理变化，是致病因素。,肝郁气滞是主要病因病机,49,气郁生痰，痰随气逆则可循经上扰清窍气病及血，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血又能阻碍气机风、火、痰、瘀、虚，致脑络不利、气机不畅或气机逆乱,不通则痛是发病关键,不通则痛,50,四、诊断和鉴别诊断,51,偏头痛分类IHS国际头痛协会（HIS）1988年版,52,2004年版关于偏头痛的重要修订包括：采用偏头痛先兆和头痛分离的形式来诊断；偏头痛先兆中的偏瘫(运动障碍)从其它典型先兆(视觉症状、感觉障碍、语言障碍)中分离出来；增加了慢性偏头痛(chronicmigraine)作为头痛的并发症。,53,11无先兆型偏头痛(migrainewithoutaura)12先兆型偏头痛(migrainewithUUUI)121典型先兆偏头痛(typicalUUU1withmigraineheadache)122典型先兆伴非偏头痛性头痛(typicalaunl（non-migraineheadache)123典型先兆不伴头痛(typicalmwithoutheadache)124家族性偏瘫性偏头痛(familialhemiplegicmigraine)125散发性偏瘫性偏头痛(sporadichemipleglcmigraine)126基底动脉型偏头痛(basilar-typemigraine)13儿童周期综合征(多为偏头痛前驱表现)(childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine)131周期性呕吐(cyclicalvomiting)132腹型偏头痛(abdominalmigraine)133儿童良性发作性眩晕(benignpat)xysmalvertigoofchildhood),偏头痛分类IHS国际头痛协会（HIS）2004年版,54,14视网膜偏头痛(retinalmigraine)15偏头痛的合并症(complicationsofmigraine)151慢性偏头痛(chronicmigraine)152偏头痛持续状态(statusmigrainosus)153持续性先兆不伴脑梗死(pcmistentaurawithoutinfarction)154偏头痛性脑梗死(migrainousinfarction)155偏头痛触发的瘸性发作(migralnctfiggeredseizure)16可能偏头痛(probablemigraine)16I可能的无先兆型偏头痛(probablemigrainewithoutaura)I62可能的先兆型偏头痛(probablemigrainewithaura)163可能的慢性偏头痛(probablechronicmigraine),55,诊断标准,国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety，IHS)1988年制定的偏头痛常见的两大类无先兆型偏头痛与有先兆型偏头痛的诊断标准。,56,A.至少有5次发作符合下列条件：头痛发作持续472小时（未经治疗或治疗结果不理想）头痛至少具有下列4项中的2项特点：a.单侧头痛（儿童少见）b.搏动性跳痛性质的头痛c.中度或重度头痛d.如爬楼梯等日常体力活动后加头痛期至少有下列2项中的1项表现：a.恶心或呕吐（多与头痛同步）b.畏声和/或畏光,无先兆型（90%）,57,Withoutaura,Atleast5attacksfulfillingthefollowingHeadachelasting4to72hours(untreatedorunsuccessfullytreated)Headachehasatleast2ofthefollowingcharacteristicsa.Unilateralsiteb.Pulsatingqualityc.Moderateorsevereintensity(inhibitsorprohibitsdailyactivities)d.Aggravationbyroutinephysicalactivity,suchaswalkingstairsDuringheadache,atleast1ofthefollowinga.Nauseaand/orvomitingb.Photophobiaandphonophobia,58,B.至少有下列1项：病史、体格神经检查不支持继发性头痛病史和或体格检查支持，但被适当的检查所排除存在此类失调，但第一次偏头痛发作与该失调无密切关系,59,至少有2次发作符合下列4项条件中的3项：1次或多次完全能逆转的先兆症状，说明局部皮层或脑干功能异常；先兆症状逐渐出现，大于4分钟，或连续出现2种甚至更多的症状；先兆症状持续时间均小于60分钟（若伴随症状超过一个，持续时间应相应延长）；先兆与头痛间的无症状间歇期小于60分钟（有时头痛也可在先兆前或先兆同时出现）,有先兆型（10%）,60,2004年版其中无先兆性偏头痛的诊断原则未变，而先兆性偏头痛的诊断原则有所变化，增加了慢性偏头痛。,61,A.至少有5次发作并符合B-D：B.头痛发作持续472小时（未经治疗或治疗结果不理想）C.头痛至少具有下列4项中的2项特点：1.单侧头痛（儿童少见）2.搏动性跳痛性质的头痛3.中度或重度头痛4.日常体力活动可加剧或造成避免日常体力活动（如步行或爬楼梯）D.头痛期至少有下列2项中的1项表现：a.恶心和（或）呕吐b.畏声和/或畏光E.不能归因于其他疾病,无先兆型（90%）,62,A满足BD诊断标准，且至少发作2次；B至少有下列前兆中的1项，但无肢体无力症状；1可以完全缓解的视觉症状如闪光、亮点、亮线或视觉缺失；2可以完全缓解的感觉障碍，如针刺感或麻木感；3可以完全缓解的构音障碍；C至少满足下列3项中的2项1头痛同侧的视觉症状和(或)偏侧感觉障碍；2至少有一个先兆症状持续时问5分钟和(或)不同的先兆症状相继出现累积时间5分钟；35分钟先兆症状持续时间6o分钟；D先兆期即出现头痛且符合无先兆偏头痛的诊断标准，或出现先兆后6o分钟内出现头痛；E排除其他疾病引起的头痛,有先兆型（10%）,63,诊断依据,目前尚无确切的实验室及特殊检查异常指示，主要依靠详细询问病史及体格检查、必要的实验室检查、其他辅助检查，尽可能的排除其他疾病（如全身性疾病、五官及颈椎疾病和颅内器质性病变）引起的头痛。,64,病史采集重点,头痛起病之急缓、性质、持续时间及伴随症状头痛是首发症状还是在某疾病过程中出现，以及头痛发生时的周围环境是否有高血压、严重的心、肾、肝脏等疾病，有无糖尿病、甲状腺功能亢进症等内分泌疾病及药物史追溯患者五官疾病及颈椎与头痛的关系头痛前后是否有发热、脑外伤史，是否伴随有恶心、呕吐等颅内压增高的症状，有无局部感染及传染病史、疫苗接种史等。,65,临床检查,一般体格检查神经系统检查如果发现有阳性体征、怀疑继发性头痛(如头痛特征不典型)、头痛发作的过程发生变化、出现持续性神经系统或精神病理学异常等，需进行辅助检查，如腰穿脑脊液生化检查、磁共振成像（MR）检查。,66,下列情况，推荐进行头颅MRI检查(而不是CT扫描，因为其检测血管异常和病变的敏感性较差)：(1)神经系统检查异常；(2)4O岁后第1次发生典型的偏头痛发作；(3)偏头痛发作频率或严重程度持续加重；(4)偏头痛发作的伴随症状出现变化；(5)新出现与偏头痛发作有关的精神症状。实验室检查如果体格检查或病史有疑问，即应进行必要的实验室检查,67,Differentialdiagnosisonmigraineonheadache:tension-typeheadacheclusterheadacheontheaccompanyingsymptoms:theprimarydiseasewithaccompanyingsymptomsmustbeexcludedtheorganicdiseasewithneurofocalphysicalsignmustbeexcluded,鉴别头痛，主要是：紧张性头痛丛集性头痛鉴别伴随症状：需除外伴随症状的原发性疾病；伴局灶神经体征者需除外器质性疾病,鉴别诊断,68,紧张性头痛,比偏头痛更常见，主要特点是：疼痛呈持续性，时轻时重从无缓解性质为钝痛，或病人诉头部有紧箍感、重压感部位多在顶颞部或（和）枕颈部常伴有睡眠障碍、精力衰退、焦虑易倦等症状抗抑郁药、轻型安定药能减轻头痛，抗偏头痛药治疗常无效,69,l低频发作型紧张性头痛：A至少发作10次,平均每月发作天数1天(12天年)；2高频发作型紧张性头痛：A至少发作10次，1天每月发作天数15天。至少3个月如此(12天年发作天数180天年)；且两者均符合以下BD项B每次头痛持续0.5小时7天；C头痛特点至少符合以下4项中的2项（1）双侧性；（2）压迫紧束感(非搏动性)；（3）轻中重度；（4）上下楼梯或类似日常活动不加重头痛；,紧张性头痛诊断标准,70,D符合下面2项：（1）无恶心和呕吐；（2）可有畏光或畏声。但两者不同时存在；E排除其他疾病引起的头痛。3慢性紧张性头痛：A有3个月平均头痛频度15天月，(180天年)，且符合BD项的诊断标准；B头痛持续数小时，也可以持续不缓解；C同22中C项；D满足以下2项。（1）轻度恶心、畏光、展声3项中只出现1项；（2）无中、重度恶心及呕吐；,71,丛集性头痛,先兆：发作突然，无先兆；家族史：无或很少有家族史而偏头痛有家族史者占13.0%-30.5%，Vinken则报道高达60%；发病率：明显低于偏头痛，有报道在各种血管性头痛中偏头痛占85%，而本病仅占10%左右。性别年龄:男性多见,Cance等统计为男:女为3.6:1,中年多发,30-50岁为发病高峰,尚无10岁以前发病的报告；,72,诱因：几乎无诱因,而偏头痛常与情绪波动、过劳、声、光刺激以及食用富含酪胺之食物等有关；头痛发作时间:呈丛集性分布为其特点,发作频率为0.5-8.0次/d；发作时间常有规律性:有统计50%-70%准时在夜间某一时段发作称为“闹钟式发作”；疼痛部位:基本都是单侧性的,以单侧眶部、眶上、额部或颞部最为常见；,73,伴随症状：发作时伴眼结膜充血、眼睑水肿、流泪、流涕、鼻塞以及不同程度的Horner综合征等。有报道60%-70%出现Horner征,其中6%遗留永久性垂睑；发作频度：本病平均1-2次/年，偏头痛为1-2次/月；每次发作持续时间：一般为15-20min,很少大于2h,而偏头痛为数小时至数日；药物：5-HT受体阻滞剂与一般止痛剂无效，激素有效；,74,(1)至少有符合标准(2)(4)的5次发作(2)重度或极重度的单侧眶部、眶上和或颞部疼痛未经治疗者持续180分钟(3)头痛至少伴有下列中的一项同侧结膜充血和或流泪同侧鼻塞和或流涕同侧眼睑水肿,丛集性头痛诊断标准,75,同侧额面部出汗同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂躁动或感觉不宁(4)发作频率从隔天一次至每天8次(5)不能归因于其他疾病,76,五、偏头痛的临床治疗,77,EFNS偏头痛药物治疗指南为偏头痛发作和偏头痛预防提供循证治疗推荐。这推荐意见是在来自临床试验的科学证据和相应EFNS特别工作组专家共识基础上做出的。欧洲的不同国家药物处方和药物可用性的法定方面未被考虑在内。推荐等级的定义遵循EFNS标准。,（一）西医主要治疗药物,78,镇痛药止吐药麦角生物碱类曲普坦类药物,偏头痛急性发作期治疗药物,79,治疗效果评价,偏头痛发作期治疗成功在以上临床试验中被定义为下列标准中的l条或多条之组合：(1)2h后疼痛消失；(2)2h后从中度或重度头痛改善为轻度头痛或无头痛u；(3)3次发作中有2次治疗一致有效；(4)治疗成功后24h内头痛未复发且无需进一步药物治疗(即头痛持续缓解或无疼痛)。,80,镇痛药长期应用会产生耐药性治疗轻度或中度偏头痛发作的首选药物。至少有一项安慰剂对照研究的证据表明下列镇痛药对偏头痛治疗有效。单一成分镇痛药的服用应限制在15d月以内，复方镇痛药应限制在10d月以内。,81,止吐药这类药物被认为能促进镇痛药再吸收。但尚缺乏前瞻性随机安慰剂对照试验来证实该推断。没有证据表明联合应用止吐药与镇痛药或曲坦类药物的效果优于单用镇痛药或曲坦类药物。,82,麦角生物碱类引起头痛应用时间久，但有关其在偏头痛急性期治疗中效果的随机安慰剂对照试验却屈指可数。在某些患者中的优势在于其半衰期较长，而偏头痛的复发率却较低。此类药物应仅用于那些长期偏头痛发作或定期复发的患者。充分疗效证据的药物为酒石酸麦角胺2mg(口服或栓剂)。极小剂量的麦角生物碱类即能非常迅速地导致药物过度使用性头痛。因此，其应用必须限制在10d月以内。,83,曲普坦类药物选择性5-TH1B/1D受体激动剂，疗效较好，副作用少，但价格昂贵。,84,曲谱坦,85,使用时间：应被限制在10d月以内。在发作期任何时间应用都有效，但有证据表明越早应用疗效越好。复发：头痛复发率在l540之间。皮下注射舒马曲坦后的复发率最高，那拉曲坦和夫罗曲坦的复发率最低。有可能曲坦类药物的半衰期越长，偏头痛的复发率越低。禁忌：高血压(未经治疗的)、冠心病、脑血管病、Rayrnaud病、妊娠和哺乳、年龄65岁、严重的肝功能或肾功能衰竭。,86,与其他类药物疗效比较：在非甾体消炎药治疗无效的患者中，约60应用曲坦类药物有效；酒石酸麦角胺的疗效不如舒马曲坦和依立曲坦。不良反应：胸部症状、恶心、未稍神经感觉异常和疲劳。极重度发作的首选药物静脉注射乙酰水杨酸或皮下注射舒屿曲坦。,87,预防用药的指征：,生活质量、工作和学习受到严重影响发作频繁，每月发作2次；偏头痛急性发作期药物治疗无效；出现频繁的、长时间的或不舒服的先兆。,偏头痛预防治疗,预防性治疗疗效：,如果偏头痛的每月发作频率在3个月内至少降低50，则表明偏头痛的预防性治疗成功。,88,预防用药时应注意：,偏头痛诊断必须正确;应用预防药物从小剂量开始;至少连续服用3个月;预防有效者在服用912个月后应暂停观察;预防药物不能根治，仅能减少发作频度或发作时疼痛程度与持续时间，目前市场上能减少发作频度达50%以上者不多不能选择已知无预防效应的药物及用抗偏头痛急性发作药物作为预防药。,89,偏头痛预防性治疗的首选推荐药物,偏头痛预防治疗药物,90,有有效的证据，但效果不如A级推荐药物或不良反应较大阿米替林（抗抑郁药）、萘普生、蜂斗菜烯碱、比索洛尔。,偏头痛预防性治疗的二级药物（推荐等级为B级）,偏头痛预防性治疗的三级药物（推荐等级为B级）可能有效ASA,加巴喷丁，镁，黑叶母菊，核黄素，辅酶Q10，坎地沙坦，赖诺普利，美西麦角。,首选推荐药物无效、存在禁忌证或者患者的合并症提示需要应用二线或三线药物。,91,肯定无预防偏头痛作用的药物,顺势疗法、半胱氨酸一白三烯受体拮抗药孟鲁司特、乙酰唑胺500mgd、神经激肽一1受体拮抗药拉奈匹坦对偏头痛的预防完全无效。,92,（二）中医针灸治疗,费用低，见效快，疗效持续时间长，并具有预防偏头痛的作用，且无任何毒、副作用。,93,治疗方案的制定,中医辨证分型组方配穴施术方法AcupunctureTreatmentDifferentiationPointsManipulation,94,主穴人中百会风池太阳率谷头维Mainpoints:Renzhong(DU26),Baihui(DU20),Fengchi(GB20),Taiyang(EX-HN5),Shuaigu(GB8),Touwei(ST8),主要穴位图示,96,主要穴位图示,97,中医辩证分型及选穴,肝阳上亢：患者紧张易怒，头痛目胀，耳鸣，情绪波动时头痛加重，或恶心呕吐，视物不清，面红目赤，心烦口干，大便干结，小便短赤，舌质红，苔黄而干，脉弦滑。加阳陵泉，行间,98,痰浊上扰：头痛如蒙，周身乏重，或兼目眩，胸闷脘胀，恶心食少，手脚发胀口干不敢饮，痰多黏白，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑或濡缓。加丰隆，阴陵泉，有热加外关，曲池,99,气滞血瘀：头痛反复，痛如锥刺，或左或右，固定不移，经久不愈，舌质紫暗，有瘀斑，舌下静脉紫滞，苔白，脉细涩或沉迟。加太冲，血海,100,肝肾阴虚：偏侧头痛，时轻时重，腰膝酸软，目眩耳鸣，视物模糊，五心烦热，舌红，少苔，脉弦细，女子伴有月经不调或带下白浊。加三阴交(SP6)，太溪(KI3),针刺方法,率谷：平刺0.5-0.8寸头维：平刺0.5-1寸风池：针尖微下，向鼻尖斜刺1-2寸太阳：直刺0.8-1寸百会：平刺0.5-0.8寸人中：针尖斜刺向鼻中隔，施雀琢泻法，以病人眼球湿润为度。患侧头维、率谷穴通以电针。,小幅度、高频率捻转手法,102,电针治疗参数电针治疗仪（北京海淀东华电子仪表厂），等幅，疏波f12Hz，密波f2100Hz，疏密波交替间动25c/m。强度以患者能耐受为度，通电时间10分钟，留针时间20分钟。ParameterofElectricalAcupuncture:Slowwavef12Hzandquickwavef2100Hzareselectedalternatively.Thecircleis25c/m.Intensitydependsonthepatientsendurance.Electrifiedtimeis10minutes.Remaintheneedlefor20minutes.(electricalacupunctureinstrument:BeijingHaidianDonghuafactoryofElectricalDevices),103,六、临床研究方法,104,偏头痛病人的确定,病例收集流程图诊断、鉴别诊断标准病例的纳入排除标准PatientsRecruitmentandDiagnosisCaseCollectionFlowChatDiagnosisandDifferentialDiagnosisCriteriaInclusionandExclusionCriteria,头痛病人初诊,主管医师,赵建国、杨兆刚、马春燕、张慧勇教授（其中之一）确诊签字把关,治疗前初评VAS,针刺治疗,中医辩证分型,樊小农81357656丁晓蓉81213116通知,完成一般及既往资料填报,樊、丁博士于治疗0.5小时测评：4-point、VAS指导病人正确完成VAS等指标的记录,治疗前4-point、VAS、MIDAS的初评,第一次治疗后患者自评4-point、VAS时段：2、4、24小时,治疗后72小时内评定短期疗效：显效、有效、无效决定继续治疗时间（详见病例观察表）,治疗一月每天由患者进行疼痛程度评定,三个月时樊、丁博士进行MIDAS测定,六个月时樊、丁博士进行MIDAS测定，及最终疗效评价,符合IHS偏头痛诊断标准,符合偏头痛病例纳入标准,偏头痛纳入病例,病例收集流程图,FirstVisit,DoctorinCharge,Prof.ZhaoJianguo,YangZhaogang,MaChunyan,ZhangHuiyong（oneofthem）DiagnoseandSign,OriginalJudgeVASbeforeTreatment,Acupuncturetreatment,DifferentiationofTCM,FanXiaonong81357656DingXiaorong81213116Inform,FinishGeneralandAnamnesisInformation,Judge4-point、VASafter0.5hTreatmentbyDr.FanandDr.Ding.TheyAlsoInstructPatientstoDosuchAssessment.,OriginalJudge4-point,VAS,MIDASbeforeTreatment,PatientsJudge4-point,VASThemselvesafterFirstTreatment:2、4、24h,During72hJudgeShortTermEfficacyafterTreatment:Effectual,Effective,NoEffective,PatientsJudge4-point,VASperAttackduringTreatment,JudgeMIDASbyDr.FanandDr.Dingin3Months,JudgeMIDASbyDr.FanandDr.Dingin6MonthsandFinishtheFinalEfficacyAssessment,AccordwithIHSMigraineDiagnosticCriteria,AccordwithMigraineInclusioncriteria,IncludedMigraineCases,CaseCollectionFlowChat,107,1.神经病学专家根据头痛发作类型、颅脑MRI检查和神经科医生的体格检查，依照国际头痛协会制定的标准，对有先兆和无先兆症状的偏头痛进行诊断；2.单纯应用针刺进行治疗的病人；3.病人能够自行鉴别偏头痛发作的前驱症状和与之相似的其他疾病；4.至少一年的偏头痛病史；5.平均每月偏头痛发作至少2次；6.患者年龄在1865岁之间。,纳入标准,108,排除标准,1.患者有心脏病病史或其他血管性疾病，包括高血压，或者有心脏病症状或其他血管性疾病症状，包括高血压。2.家族性偏瘫型偏头痛和偏头痛性脑梗塞。3.患者有与偏头痛相关的雷诺氏症。Exclusioncriteriaa.Historyorsymptomsofheartdiseaseorothervasculardiseasesincludinghypertensionorsymptomsofheartdiseaseorothervasculardiseasesincludinghypertension.b.Familialhemiplegicmigraine,migrainousinfarction.c.PatientswithRaynaudsphenomenonassociatedwithmigraine.,109,4.患者患有重大疾病，包括外科手术史或其它可能会影响针刺药代动力学的治疗。5.在被观察前2天内服用其他治疗药物，4个月内服用观察研究药物，2周内服用偏头痛预防药物，三个月内服用抗抑郁和抗精神病药物。d.Patientswithanyothersignificantdisorders,includingahistoryofanysurgicalormedicalconditionthatmayinterferewiththepharmacokineticsofAcupuncture.e.Useofothermedicationswithintwodaysinvestigationalmedicationwithinfourmonths,drugforMigraineProphylaxiswithintwoweeks,oranti-psychoticorantidepressantmedicationwithinthreemonthsbeforethestudy.,110,6.对被研究干预反感者。7.滥用药物和酒精史，怀孕和哺乳者，患有凝血疾病。f.Knownallergytostudyinterventions.g.Historyofdrugoralcoholabuse,pregnancyorlactation,bloodcoagulationdisorders.,111,疗效的评定,VAS、4-point、MIDAS联合评定，在针刺治疗后0.5、2、4、24小时、72小时、3月、6月时分别进行疗效评定检测。定性定量发作频率和疼痛程度近期、远期疗效简便、易掌握和可执行性,疼痛程度的检测：4分量表：0无头痛；1轻微头痛，可以正常活动2中度头痛，打扰但未阻止正常活动，不需卧床休3严重头痛，停止正常活动并需卧床休息Measurementofpainintensity:1.4-pointstandardizedratingscale:0=noheadache1=mildheadache,allowingnormalactivity2=moderateheadache,disturbingbutnotprohibitingnormalactivity,bedrestnotnecessary3=severeheadache,normalactivityinterrupted,bedrestmaybenecessary,视觉模拟量表VAS(Visualanaloguescale)10cm标尺，两端分别为无痛（0）和想象中的剧痛（10）。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，从无痛端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。是目前最常用的疼痛强度评估方法。VAS(Visualanaloguescale)：Theaverageintensityoftheattackswasr