医学课件-急诊医学操作技能.ppt

急诊医学操作技能成都市第十人民医院陈晓松,一、概念：急诊医学(EmergencyMedicine)是一门新兴的、跨专业的、医学边缘学科，主要针对急危重症、实施快捷有效的救治，其形成和发展，是现代社会需求和医学科学进步的因素促进。,简要区别：急救：急诊：急症：,紧急救护(Firstaid),多在院外场所2005年国际复苏指南的定义：急救是一种评估和干预措施，这种措施能被目击者（或受害者）用最少或不用医疗器械所实施。快速诊疗(EmergencyCare),多在院内科室急危重症(Urgentsymptom),各种紧急病况,我国农村急诊体系功能定位县、乡、村三级网络,二、乡镇卫生院的功能：1、院前急救2、一般急症的处理和急危重症的初步抢救3、各类卫生信息的收集和报告,三、县医院的功能：1、院前急救2、急诊室急救、危重症抢救3、传染病等突发公共卫生事件的报告,一、村卫生室（站）的功能：1、初步的现场急救2、及时合理地转运3、基础信息的收集、报告,现场急救常用技术,心肺复苏术开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤,五大初步急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运,基本急救操作口咽管放置术、吸氧、吸痰、导尿,心肺复苏术,开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤,心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation=CPCR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。,一、定义,复苏(Resuscitation)复活、苏醒=死而复生,包括：三大基本要素=胸外按压+人工呼吸+电击除颤,即：胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。中国心肺复苏指南（中华医学会急诊医学分会复苏专业组2003-12）,二、鉴别心脏骤停（cardiacarrest）心脏停搏(asystole)心脏猝死（suddencardiacdeath）,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。此定义强调了自然、快速、不被预知。,三、关系心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险状态。心肺复苏是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。即：/复苏成功复生心跳呼吸骤停复苏无效猝死北京安贞医院宋瑞蓂,猝死时限WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。24H目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。1H,发生率在美国，每年有3040万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50以上。在北美和欧洲，每年有60余万人发生猝死。在日本，每年也有4万人的死亡“出人意料”。在中国，每年大约260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多。在台湾，每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）。所以：现场的紧急救护系统成为生死的关键。北京急救中心，CCTV报道等心脏猝死的发病特点多没有预兆约80发生于院外；发生时间短约在1小时之内死亡。,猝死典型案例,1985年6月12日华罗庚因心脏病突发猝死于日本东京国际学术会议讲台上，享年74岁。（我国著名数学家，中科院院士，还于1984年以全票当选为美国科学院的外籍院士）,1995年5月8日邓丽君因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。（著名歌手，部分曲目至今流行）,1998年9月21日乔伊娜(Joyner)年仅38岁，向来体健的“世界第一女飞人”却在家中睡眠时猝死于突发性心肌梗死，国际体坛无不为之叹惜。（1988年的汉城奥运会上，她所创下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界纪录至今无人企及）,2001年1月4日下午3点朱刚因心脏主动脉血管瘤破裂（马樊氏综合症、Marfans-yndnome）猝倒在训练场中，抢救手术做了将近十二个小时，不幸去世。（中国男排年仅30岁的前主力，著名川籍国手）抢救地点-华西医大,2001年5月19日深夜梁左44岁的著名影视剧作家、因突发性心肌梗塞在北京家中猝然去世。（主笔创作了我爱我家、虎口遐想、闲人马大姐、特大新闻等喜剧）,2003年12月9日柯受良因哮喘病发作凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。（台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河）转送医院上海6院,2004年4月8日杨迈（Janmalm）晚6点30分，54岁的爱立信(中国)公司总裁猝死在健身房跑步机上，系因心脏病所致。（刚从上海出差回京，曾是瑞典皇家空军预备军官，一直有健身习惯）转送医院北京协和,2004年7月27日陈天宇西部商报报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死食物卡住气管？（年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）省医院尽力抢救，真正死因须等尸解证实。,2005年02月25日向志雄在会议室中突然昏倒就再没醒来，年仅51岁。至下午4时许，两个半小时的抢救未能成功，死亡诊断书上写的是“猝死”。（金牛区社保局局长，成都市模范党员，“孺子牛”）抢救医院四川省急救中心,2005年3月15日小若宁4月16-17日央视经济半小时连续专题报道315消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。媒体标题：“杀人果冻”肆虐四年源于国家标准缺陷（从2000年起，年年都有多例发生）此类事件，大都是由于3cm的小果冻引起的，这种果冻在不少国家已经停止生产美国强制规定：球形果冻剖面4.45厘米，非球形果冻的剖面3.18厘米。韩国暂停了4.5厘米以下的果冻的销售。4月20日晚CCTV播发我国于6月实施强制规定，限制果冻的形体。,2005年7月2日古月晚11时，因突发大面积心肌梗塞，而猝死于广东佛山，享年66岁。疑与天热、劳累后桑拿等有关。著名特型演员，迄今扮演毛泽东次数最多者。,2005年8月18日高秀敏凌晨因心脏病突发，猝死在家中，年仅46岁。著名笑星、小品演员，央视春晚主角之一。,球迷谨防“世界杯综合征”世界杯开赛才10天，已有6位中国球迷因熬夜看球猝死2006-06-2008:15:48（新华报业网讯）昨天，南京各大医院的专家提醒球迷，世界杯大赛的“十六强”将陆续产生，接下来的比赛更令人兴奋，南京球迷一定要谨防“世界杯综合征”，千万不能过度劳累，以免引发心力衰竭而危及生命。昨天有消息称，世界杯自开赛以来，中国已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6月13日晚，浙江一女球迷因过于激动突发蛛网膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24岁的长沙青年看球时，过量饮用啤酒，情绪激动猝死。东南大学附属中大医院的有关专家称，世界杯开赛才10天，但“世界杯综合征”人群已开始增多。,Cardiacarrest:RateofsurvivalChina：1.4%World:2%(Average)Europe：20%，Top60%America:general2%Washington:King26%EMSS（past7%）Seattle60%（Site）LasVegas：Top74%AEDs,TheLasVegasExperienceAEDsUSEDByCASINOSECURITYGUARDSTIME,MINSURVIVAL,%374ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206,LasVegas的经验：重视：当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施；普及：当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众。美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书。在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程。有两亿多人口的美国，20世纪末CPR受训的人数已达7000万（1/3）。据统计，欧美国家因在现场应用了CPR技术，每天约有100多人幸免于死。,四、心脏呼吸骤停的病因呼吸骤停：窒息、溺水、卒中、电击伤、气管异物、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷、低温等均可引起。,心脏骤停：心脏病变：如严重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等；非心脏病变：如严重电解质紊乱、药物中毒、电击、麻醉及手术意外、创伤等。,五、病理生理心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为：大脑心肺系统肾脏及内分泌脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，无氧储备。5分钟是大脑的G和ATP储存耗竭的时限！,八、现场心肺复苏初步ABCD=基本生命支持（BLS）CPR2005国际新指南,新指南的由来1958年美国Safar口对口呼吸1960年Kouwenhoven胸外按压1956年美国Zoll体外除颤成功1966年全美一届复苏会议CPR标准化1985年全美四届复苏会议CPR-CPCR1992年美国心脏病学会CPR-指南2000年美国Dallas国际指南修订会3次后，通过了CPR2000国际新指南修订时间：美国：1966，1974，1980，1986，1992欧洲：1992，1996，1998国际：2000（统一）,一、修改部分：针对所有施救者的修改；针对非医务人员的修改；针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。二、重点关注：如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率；有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。,2005版“国际心肺复苏指南”的要点,生存链（四早）CPR成功的关键2005指南尽早识别、呼救：启动急救医疗系统尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可生存率49-75尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持,新指南的核心内容CPR三个阶段ABCD四步法最初阶段：第一个ABCDA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCDA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCDA气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后以往的指南：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压、D药物应用、E心电监测、F体外除颤、G鉴别预后、H全身支持、I重症监护（ICU）,心肺脑复苏的三个基本阶段基础生命支持（basiclifesupport,BLS)高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）,基础生命支持（basiclifesupport,BLS),A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤,A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（10秒）摇动肩部，呼唤名字，无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。,2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：告知6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何让对方先挂电话,呼唤电话,3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等,4、畅通呼吸道、仰头举颏法压前额头后仰+托下颌颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）,2005指南不推荐,提颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,清除口腔异物,B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸（600800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上，已能提供机体维持生命所需要的氧气浓度。,口对口人工呼吸术（2005指南要求事项）首次吹气二口、时间应各2秒以上,以后每次人工呼吸时间1s，避免强力快速吹大潮气量；（2000指南：迅速而强力）每次吹气量500600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；（2000指南：8001200ml）按压30次、吹气2次（302）（2000指南152）呼吸频率810次/分，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,口对管人工呼吸,口对瘘道人工呼吸,口对面罩人工呼吸,口对面帐人工呼吸,复苏隔离通气面罩,复苏隔离面膜（老式）,复苏隔离面膜（新式）,C(Circulation)胸外心脏按压1、判断有无脉搏（20%，可维持存活。,80mmHg70mmHg60mmHg,50mmHg30mmHg40mmHg,胸外心脏按压术2005年指南要求事项（1）按压部位：两乳头连线中点的胸骨上。（2）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。（3）按压幅度：45cm，搏动有效(应可触及颈or股动脉)。（4）按压频率：100次min；压/通比例=302。（5）按压周期：在30次内，保持双手位置固定，不要移动。（6）按压间隔：压松相等，间隔比例为11时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（7）按压连贯：按压中尽量减少中断；每2min更换按压者。（8）按压平面：硬质平面（如平板or地面）,“胸泵学说”,胸外心脏按压术2000指南,步骤1：沿肋弓向中间滑移,步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指,步骤3：一手掌根部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,2005年国际心肺复苏指南,152,2000指南：单152；双515151胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部,D(Defibrillation)除颤,心跳骤停有三种ECG表现心室颤动：成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功。心室静止：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功。心电机械分离：常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功。,D(Defibrillation)除颤1、拳击除颤用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。,高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）,A气管插管B机械通气C继续CPRD药物应用,药物治疗（2005指南）心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!用药目的增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳提高室颤阈，为电击除颤创造条件控制心律失常纠正酸中毒，等给药途径静脉骨髓气管心内(未提及)选用药物一线药物二线药物,一线药物1、肾上腺素（首选）适应症：无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无博动室速、心电机械分离，等均有用药指征。用法：标准量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO无法建立，可2-2.5mg/次气管内注入；大剂量：0.1-0.2mg/kg（可以接受，但不推荐，在1剂量失败时用）。有效的心肺复苏时,心排血量必须约为正常的10-33%。要获得足够的冠脉灌注，要求主动脉舒张压40mmHg，冠状动脉灌注压20-25mmHg。,一线药物2、血管加压素（次选）适应症：可适用于心跳停博、无脉心跳骤停等，作为第一或第二次替代肾上腺素的药物。用法：一剂量40U，IV/IO，必要时可重复一次。血管加压素(又称抗利尿激素)：对难治性室颤,与肾上腺素相比,作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，血管加压素未被证明有效。,二线药物1、阿托品适应症：阿托品作为迷走抑制药的一大进展，价廉、方便、副作用少。可用于心跳停博或PEA。用法：心脏骤停时推存阿托品用量为1mgIV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。,二线药物2、胺碘酮适应症：影响钠、钾、钙通道，可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。用法：起始剂量300mgIV/IO，可接着用150mgIV/IO。其它二线药物：3、利多卡因4、多巴胺5、去甲肾上腺素，等,给药途径：一、静脉首选：上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快)；次选：中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）；不选：下腔静脉通道：药很难进入循环。,给药途径：二、骨髓复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(a类推荐)。对各年龄组均可行。如果静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)，市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。通常穿刺部位是胫骨粗隆内下方1-1.5cm处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，也可以选择股骨远端、踝部正中，或髂前上棘，较大的儿童还可以选择桡骨和尺骨远端。,给药途径：三、气管指征：如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法简便易行，不影响胸外心脏按压：AHA推荐CPR时经气道为第三用药途径。但溴苄胺、钙盐、去甲肾上腺素及碱性药物（如碳酸氢钠）不能从气管给药。,给药途径：四、脐静脉新生儿较好的给药途径，可以通过脐静脉使用肾上腺素、扩容液体和碳酸氢钠。不推荐从脐动脉给药。五、心内注射现不提倡应用（成功率低于30且并发症多),注意：静脉：弹丸式给药=推液+抬高外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。故应在入壶药物后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。液体：首选NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流体力学公式）骨髓：推注1015mlNS确定进入骨髓腔后，再接输液装置并调节速度。气管：静脉用量1-2倍+10ml将复苏药物以静脉用量的1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树。,关于“心三联”“新三联”“呼三联”等给药方式基本废除，因为异丙肾上腺素不适用于心脏停搏或低血压患者；去甲肾上腺素的适应症是周围血管低阻力和低血容量。故主张在复苏中针对性用药!,2005国际复苏指南流程,如何评价病人的无反应性(2005指南)应根据：1、脉搏，2、无循环体征，3、身体活动及4、呼吸判断。新指南的改进，包括如病人仅有“临终呼吸”应判为心搏骤停，即应做CPR。急救人员应询问旁观者关于倒地病人生命体征的表现，特别注意“临终呼吸”的识别,并将其作为心搏骤停的标志。出现前述的三种ECG改变，也可确诊为心脏骤停。,哈姆立克急救術,肚臍與劍突之間,向內向上按壓五下,复苏效果的评估心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复,小结CPR简易三步骤叫吹压,五大初步急救技术,通气、止血、包扎、固定、搬运,一、通气简易呼吸囊：操作,简易呼吸囊又称人工呼吸器或加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。,简易呼吸囊的组成一、主要装置：由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。二、辅助装置：面罩、氧气、流量表、氧气连接管。其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。,操作程序11.评估：(1)适应证：是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸机时。(2)禁忌证：评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。,操作程序22.立即通知医生。3.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量1015升/分（供氧浓度为40%60%）使储气袋充盈。4.开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。,操作程序35.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。6.双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。,6.单手挤压呼吸囊的方法：用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位。用右手挤压呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼出气排入大气。重复挤压动作。,操作程序47.使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。（1）一般潮气量812ml/kg（通常成人400600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），儿童10ml/kg以通气适中为好，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。（2）呼吸频率成人为1216次/分，小孩1420次/分）快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。在患者呼气与气囊