内科学总论-暨大临床学院内科-冯烈

如何当好一名全科医生,冯烈暨大第一临床医学院内科学教研室,主要内容,全科医学和全科医生合格的全科医生的要求病人对医生的期待病人和医生的关系全科医生的临床技能,1、全科医学是以人群为基础的医疗保健学科。是临床医学中的二级学科、全科医学涉及了生命周期不同阶段或不同社会环境下最常见的健康问题。3、全科医学不以解剖分类和治疗手段为分界，对医学和疾病的基本概念、基本认识和诊疗原则不低于各专科的当前水平。,全科医学的范围,主要内容,全科医学的范围合格的全科医生的要求病人对医生的期待病人和医生的关系全科医生的临床技能,合格的全科医生,高度的责任心、义务感和同情心广博的专业知识敬业和科学探索精神良好的人文科学素养勇于承认错误和修正错误良好的团队协作精神,一个出色的医生“应有雄鹰一样锐利的目光，狮子一样坚定果敢的心和母亲一样温柔的手”。,哈氏内科学,“没有任何一种职业比成为一个医生更困难，更需要责任心和义务感。当医生处置病人时，需要操作技能、科学知识和对病人的理解同时也将培养自己具有博大的胸怀。作为一名医生对自己的命运的追求应莫过于此，也不应低于此目标为满足”,全科医生的特殊要求,接受严格训练，高起点高素质一专多能，适应面广知识面需要更广博，与专科医生相互补充、相辅相成是病人最常见的首诊者和引路人,年轻大学生的悲剧,男，22岁，刚毕业的大学生尿频2天在乡村医生处就诊。诊为“泌尿系感染”，抗生素加含糖液静滴2天，症状加重转入镇卫生院，诊为“病毒脑”“肠梗阻”“肾衰”补大量含糖液，并拟行手术探查,年轻大学生的悲剧,后因病人神志模糊，血压下降，转到当地某三甲医院，8小时后终因诊治不当，不治身亡,主要内容,全科医学的范围合格的全科医生的要求病人对医生的期待病人和医生的关系全科医生的临床技能,病人对医生的期待,什么是病人？病人对医生的期待期待医生听取并理解他们的要求期待医生把他们当作人来关怀希望医生具有精湛的医疗技术要求随时了解自己的病情,病人对医生的期待,身患绝症的病人要求不被抛弃：病人需要感情上的支持让病人具有人的尊严没有放弃对生命的希望,医学家Walsh.Mc.Dermott：“我们每个人都应该最大限度地履行长期以来所承担的责任，这也是内科医生应该承担的，即让医生本人成为治病因素”。,主要内容,全科医学的范围合格的全科医生的要求病人对医生的期待病人和医生的关系全科医生的临床技能,病人和医生的关系,医生不仅应了解疾病本身，更应全面了解疾病发生的条件，病人的家庭、社会背景和病人建立全面了解、相互交流与信任的基础。,全面了解病史资料的意义,患者女性，19岁体检胸片“右下肺占位病变”无呼吸道症状无吸烟史父亲吸烟20多年；住处通风不佳：祖母10年前死于肺癌后于CT引导下穿刺：肺低分化腺癌,病人和医生的关系,现代化的医院对病人是一个陌生的具有威胁性的环境只有病人和医生建立起密切的个人联系，病人才能适应此令人高度紧张的环境。,因此“强调病人和医生之间建立密切关系的重要性怎么也不过份。因为绝大多数病人其诊断和治疗直接依赖于这种关系。治疗病人的秘密就在于关心病人。”,病人和医生的关系,主要内容,全科医学的范围合格的全科医生的要求病人对医生的期待病人和医生的关系全科医生的临床技能,全科医生的临床技能,问诊技能体检技能实验室诊断影像诊断综合诊断技能临床治疗技能,问诊的技能,需要技巧、知识和经验冷静、客观、全面鉴别诊断，去伪存真，去粗取精问诊过程中建立与病人的联系,问诊举例,病人男，52岁，船长因糖尿病而住院近一个月曾有肉眼红色尿问诊示范,体检技能,尊重病人人格，保护病人隐私保持病人舒适体位系统、全面、客观寻找体征应视临床情况反复进行体检,体检举例,女，12岁，学生反复发热2个月入院，呈间歇性发热发热时体温达摄氏39.5度，轻度关节不适，非发热期无特殊不适菌培养阴性，抗生素治疗无效白细胞增高，ESR增快体检：发热前有一过性皮疹,实验室诊断技能,实验室检查对诊断帮助重大检查均有局限性，结果会有错误与偏差，必须结合临床评价结果为病人作必要的实验检查确定哪些需要复查,内科影像学诊断技能,超声检查CT、MRI和DSA检查ECTPET,PET-CT,甲状腺ECT图像,误诊的教训,女性，46岁，某东南亚国家华侨因反复发热一个月就诊入院观察呈典型间歇热未找到疟原虫考虑为“疟疾”，给与抗疟治疗，无好转，继续抗疟疾治疗最后确诊为SLE,心衰死亡。,综合诊断技能,必须具备高超的逻辑分析和良好的综合分析能力。充分理解临床诊断的本质。,临床诊断的本质是什么？,俄国著名的临床学家巴特金早在19世纪时就明确地指出“病人的诊断或多或少地都是概然的假设，”必须不断地加以论证，可能会出现新的事实，或者导致改变诊断，或者使原有的诊断可能性增大”临床诊断的本质就是建立在概率基础上的假设。,正因为它是一种假设，就必须经历了求证、修正、甚至是否定的过程，并依据新的事实补充和加深假设的内容，逐渐接近疾病的本质。,上述过程是一个环状往复的动态过程，是一个经过循环往复的假设验证，逐渐接近疾病本质的过程。,鉴别诊断,临床诊断（假设）,检查资料收集,从概率的角度（即病人最可能是什么疾病）作出临床初诊是必要的，但必须不断动态求证。最好的诊断常只能不断接近，而非一蹴而就。,临床诊断本质的意义,临床诊断本质的意义,临床诊断的假设性本质，要求我们不断地动态修正临床思维，否定错误的假设临床医生应具备随时否定自我的态度和勇气，不断地探求疾病的本质。,临床治疗技能,取得病人的信赖是治疗成功的基石。合理权衡治疗手段的利与弊，为病人谋取利益最大化。选择治疗方案时，应认真考虑治疗过程中病人的生活质量。尽量避免产生医源性疾病：避免药物的严重副作用防止医生的语言和态度对病人造成伤害。,她应该手术吗？,女性，40岁，左耳部疼痛一周甲状腺质硬结节当地医院诊断为“甲状腺瘤”行手术治疗。术后再发作右侧颈痛来我院就诊体查：甲状腺度肿大，右侧扪及2*3cm结节，压痛；ESR56mm/h,TSH，FT3,FT4,临床医学的进展和展望,发病机制和病因学的深入临床实验室水平极大地提高生命监测系统的广泛应用影像学的飞速发展,医学的进展和展望,新的药物不断问世；内窥镜技术对临床水平的促进；器官移植技术的成熟，使不少“绝症”得以起死回生。基因工程的临床应用循证医学的巨大影响,循证医学的证据金字塔,干预效果评价的临床证据分级,临床研究证据的主要分类,雌激素替代疗法和冠心病二级预防:(1998之前观察研究的数据),Bush1987.F/uof2270womenLRC.RR0.34ofCVdeathwithHRT,excl.womenwithpreviousCVdiseasedidnotaffectresultSullivan1990.Followup2268womenwithcoronaryangios(1178HRTusers).HRTprolongssurvivalinwomenwithCADHenderson1991.8881womeninretirementcommunity.20%lowermortalityinestrogenusersOBrien1996.204womenpost-angioplasty/atherectomy.Estrogenuseassociatedwithdecreaselossoflumendiameter,decreasedrestenosisinatherectomynotangioplastyNewton1997.726womenretrospectivecohortafter1stMI.F/U2-13years.RRforreinfarction0.64(95%CI0.3-1.3).Sullivan1997.1098womenpost-CABG.EstrogenusepredictedsurvivalRR=0.38OKeefe1997.Retrospective.337womenpostelectivePTCA1982-94.RR0.38(0.19-0.79)forCVevent(death,non-fatalMIstroke)forestrogenusers,HERSstudy:雌激素和孕酮治疗在绝经后妇女的冠心病二级预防研究,随机、双盲、安慰剂对照2763妇女有冠心病史(心梗,有搭桥术或血管成型术史,血管堵塞50%)在20个中心进行研究主要结果:平均随访4.1年，在心血管事件没有差异HR0.99(95%CI0.8-1.2),HulleyetalJAMA1998;280:605,HERS研究:主要终点,JAMA.1998;280:605,雌激素对心血管病变一级预防的循证医学证据？,妇女