内科学-慢支、COPD

慢性支气管炎chronicbronchitis,黄宣哲,概念,气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月或更长，连续2年或以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病,病因与发病机制,多种因素长期相互作用1、有害气体和有害颗粒：吸烟、粉尘、污染2、感染因素病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡塔莫拉菌、葡萄球菌3、其他,病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落鳞状上皮化生炎性细胞浸润：中性粒细胞、淋巴细胞杯状细胞和粘液腺肥大和增生黏膜下肌层断裂，纤维组织增生损伤修复过程反复发生（结构重塑）,临床表现,症状：咳、痰、喘急性加重：咳、痰、喘症状突然加重诱因：呼吸道感染体征：急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿性啰音，咳嗽后可减少或消失,临床表现,实验室检查：1、X线检查：肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，双下肺叶明显2、呼吸功能检查：早期无异常，小气道阻塞时可有流速容量曲线改变3、血液检查4、痰检,诊断,遵循定义咳、痰、喘的症状病程：每年持续3个月，连续2年或2年以上排除其他慢性气道疾病,鉴别诊断,咳嗽变异型哮喘嗜酸细胞性支气管炎肺结核支气管肺癌肺间质纤维化支气管扩张,治疗,急性加重期的治疗控制感染镇咳祛痰平喘,治疗,缓解期治疗戒烟，避免接触有害气体和颗粒增强体质，预防感冒反复感染者，试用免疫调节剂或中医中药,预后,部分患者可控制，不影响工作、学习部分可发展成阻塞性肺疾病、肺心病，预后不良改善预后的关键在于尽量减少急性加重的次数！,慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease,黄宣哲,COPD概述,是以气流受限为特征的肺部疾病气流受限为不完全可逆，进行性加重流行病学：呼吸系统的常见、多发病1992年数据：3%近年的数据：40岁以上人群患病率为8.2%,病因与发病机制,外界有害因素导致机体的异常炎性反应炎症机制：中性粒细胞的活化和聚集蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他,小气道病变,肺气肿病变,持续气流受限,病理改变,慢性支气管炎粘膜上皮细胞变性、坏死杯状细胞增生、肥大，腺体分泌增多多种炎性细胞浸润,病理改变,肺气肿肺过度膨胀，弹性减退镜检：肺泡壁变薄，肺泡腔破坏、形成肺大疱，炎性细胞浸润，腺体增生，纤毛破坏分类：按阻塞的部位划分小叶中央型全小叶型混合型,病理生理,持续性气流受限致肺通气功能障碍通气：气道阻力不可逆增加通气功能下降，残气逐渐增多,CO2潴留,通气血流比例失调,低氧,换气：血管床破坏，生理无效腔增大,临床表现,症状：1、慢性咳嗽2、咳痰3、气短或呼吸困难4、喘息和胸闷5、其他,临床表现,体征：1、视诊：桶状胸，缩唇呼吸2、触诊：语颤减弱3、叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移4、听诊：呼吸音减弱，呼气延长，啰音,实验室检查,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标1、FEV1/FVC：是否受限，70%FEV1%：分级指标，80%吸入支气管舒张药物后测定！2、TLC,FRC,RV,VC，RV/TLC,实验室检查,胸部X线检查胸部CT检查,实验室检查,血气检查其他：外周血白细胞痰培养：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡塔莫拉菌、葡萄球菌肠杆菌属,诊断,高危因素临床症状体征肺功能检查：FEV1/FVC0.7排除其他,稳定期病情严重程度评估,症状评估：呼吸困难问卷mMRC问卷,稳定期病情严重程度评估,肺功能评估：GOLD分级吸入支气管扩张剂后测定分级指标：FEV1%pred,稳定期病情严重程度评估,急性加重风险评估上一年发生2次或以上FEV1%pred50%,综合评估及主要药物治疗,鉴别诊断,支气管哮喘鉴别要点：起病时间，家族史、过敏史发作性喘息哮鸣音气流受限为可逆性,鉴别诊断,支气管扩张鉴别要点：反复咳嗽、咳痰（脓痰），咯血更常见肺部固定性湿啰音X线检查,鉴别诊断,肺结核鉴别要点：结核中毒症状痰检X线检查,鉴别诊断,支气管肺癌鉴别诊断：刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血原有慢性咳嗽，近期性质发生变化X线检查：可发现占位性病变、阻塞性肺炎痰细胞学检查,鉴别诊断,其他原因所致呼吸气腔扩大鉴别要点：虽有气腔扩大，但无肺泡壁破坏肺功能检查：没有气流受限FEV1/FVC70%,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,治疗,稳定期治疗1、戒烟，避免接触危险因素2、支气管扩张剂2肾上腺素受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类3、糖皮质激素：局部用药为主4、祛痰药,治疗,稳定期治疗5、长期家庭氧疗（LTOT）益处：对合并慢性呼衰患者可提高生活质量和生存率，改善血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态指征：PaO255mmHg或SaO288%PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心衰、红细胞增多方法：鼻导管吸氧，氧流量1.02.0L/min，每天1015h目标：静息状态下，PaO260mmHg或SaO290%,治疗,急性加重期治疗确定原因及严重程度：注意感染性病