呼吸系统合理用药.ppt

肖呼吸系统疾病治疗药物的合理应用,合理用药的概念：安全，有效，选择正确无误，符合临床用药指征，配伍合理，使用途径、剂量、用法、疗程适当，经济，患者依从性好。不合理用药的现状1.不恰当选用药品。2.多药并用。,合理用药的概念与不合理用药,3.不适当的应用中成药。含有砷（如雄黄、砒霜、红矾）汞（朱砂）、铅等重金属的中成药，以及某些中药如关木通、雷公藤等均对肝肾有损害。4.用药不当。5.用法不合理。,概述,呼吸系统疾病是一种常见病，多发病，症状表现为感冒、咳嗽、支气管炎和支气管哮喘等。,呼吸系统疾病发生在人体呼吸道（包括咽喉、气管、支气管和肺部），以咳、痰、喘、炎为其共同的特点，而炎症则是疾病的起因，咳、痰、喘是继发的症状，咳、痰和喘可以是单独出现，但也往往是同时存在，而且可以互相促进或加重,（一）普通感冒,普通感冒是一种轻度、可自限的上呼吸道感染。其常见病原体为鼻病毒和冠状病毒。普通感冒发病时，多数是低热，很少高热，病人鼻塞流涕、咽喉疼痛、头痛、全身酸痛、疲乏无力。普通感冒药物治疗主要是对症治疗：发热头痛时可应用解热镇痛药；鼻塞流涕可应用含（伪）麻黄碱的药物（市场上有前两种药物的复合制剂如日夜百服咛、新康泰克、白加黑等）；中药：应注意区分风寒、风热感冒，风寒感冒应用感冒清热颗粒，风热感冒应用双黄连口服液、清开灵、热炎宁等；继发细菌感染可应用抗生素治疗,二）流行性感冒,流感是有流行性感冒病毒引起的急性呼吸系统感染，其不同于普通感冒之处在于全身症状重，局部症状轻，突发高热、疲乏、肌肉酸痛，病程较长。甲型H1N1流感，又称为A（H1N1）型流感，旧称人感染猪流感。甲型H1N1流感的潜伏期，较流感、禽流感潜伏期长，潜伏期时长七天。,甲型H1N1流感的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛等，有些人还会出现腹泻或呕吐、肌肉酸痛或疲倦、眼睛发红等症状,重症患者病情可迅速发展，来势凶猛、突然高热、体温超过38，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合症、肺出血、胸腔积液、全身血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合症、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。若患者原有的基础疾病亦可加重。,抗病毒治疗,1.神经氨酸酶抑制剂这类药物对流感具有肯定的疗效，最好在发病48小时内应用。（1）奥司他韦（达菲）：每次75mg，每日2次，应连续应用5日；（2）扎那米韦：经口吸入，每次10mg，每日2次，共5日。,2.金刚烷胺和金刚乙胺疗效不如神经氨酸酶抑制剂，若无神经氨酸酶抑制剂，也可应用。对症治疗：可用解热镇痛药来退热。抗菌药物：流感继发细菌性肺炎，加重COPD患者的病情，此时应针对可能的病原体选用适当的抗生素治疗,预防,注意饮食提高自身免疫力多食水果，蔬菜。西红柿、苹果,食疗：菊花茶，预防病毒性呼吸道感染。茶，抗细菌、防流感。,红枣，补充充足的铁和Vc。银耳，清热降火，提高肌体免疫力。胡萝卜汁、红薯，提高免疫力。酸奶，益生菌保护肠道,预防接种疫苗注意休息。定期服用板蓝根（可以考虑有一定规律性），大青叶、薄荷叶、金银花作茶饮。,疫苗,三）急性气管-支气管炎,急性感染性支气管炎，多流行于冬季，常为急性上呼吸道感染的一部分。可发生于普通感冒或鼻咽，喉及气管支气管树的其他病毒感染之后，常伴发继发性细菌感染，病毒、细菌、支原体、衣原体皆为可能的病原体。,1.补充液体和应用退热药物。2.适当应用镇咳药物，右美沙芬、复方甘草片、棕色合剂及中药方剂等，必要时可应用可待因。3.痰多难以咯出时应用沐舒坦或必嗽平。4.发热、脓痰是抗生素的应用指征，抗生素应覆盖支原体、衣原体,四）肺炎,（一）肺炎链球菌肺炎1.轻症：青霉素G，每日240万U，分3次肌注；或红霉素每日1.5g，分次静滴；或罗红霉素每日0.3g，分次口服。2.重症：青霉素G，每日1000万U3000万U，分次静滴；或头孢唑啉钠每日24g，分2次静滴。,3.极重症并发脑膜炎：头孢曲松每日12g，或合并应用亚胺培南（泰能）每日2g，分次静滴。4.青霉素耐药时：万古霉素每日12g分次静滴或头孢曲松每日12g或头孢噻肟每日26g分次静滴,（二）葡萄球菌肺炎青霉素一般耐药，不作为首选。应根据药敏实验选药，重者可联合用药。1.甲氧西林敏感：选用新青霉素、苯唑西林、头孢唑啉、克林霉素、第三代头孢菌素；产酶菌对上述药物耐药可用头孢哌酮钠-舒巴坦钠或泰能。2.甲氧西林耐药：首选万古霉素，每天12g。其他可供选择的还有氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素，可联合应用。难治的多重耐药菌可考虑第四代头孢菌素如头孢吡肟。,（三）支原体肺炎，衣原体肺炎支原体肺炎：红霉素，每天1.52g，分3次服用，疗程1014天。阿齐霉素，每天0.5g，连服3天，或第一天0.5g，后4天每天0.25g。氟喹诺酮类抗生素也可应用，但不能用于18岁以下患者和孕妇。病情重者可静脉用药。衣原体肺炎的治疗药物与支原体肺炎基本相同，疗程稍长,五、慢性阻塞性肺病（COPD）,稳定期的药物治疗：（1）支气管扩张剂2受体激动剂沙丁胺醇吸入每次100200g，按需吸入，每天不超过6次；沙美特罗与福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12小时以上，一般每次50g，每日两次可改善COPD患者的健康状况。,茶碱类缓释型或控释型茶碱，每天12次口服，对COPD有一定效果。（2）糖皮质激素对于有喘憋症状且治疗后肺功能有改善的患者可进行612周的激素吸入实验性治疗。不推荐长期口服糖皮质激素治疗,祛痰药盐酸氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸，必嗽平等抗氧化治疗N-乙酰半胱氨酸，可降低疾病反复加重的频率疫苗流感疫苗及肺炎疫苗,五、咯血一般止血药物：立止血1KU静注，每日23次；止血敏静滴23g/日；云南白药0.5g，每日3次。垂体后叶素：用于大咯血：510IU加20ml25%葡萄糖静推（10分钟以上），继以1020IU加入5%葡萄糖液静滴250ml，每天2次，每日总量不超过40IU。孕妇禁用，高血压、冠心病可在监护条件下与硝酸甘油联合应用,血管扩张剂：适用于垂体后叶素有禁忌者。酚妥拉明1020mg加入5%葡萄糖液静滴250ml静滴12次/日硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖液静滴250ml静滴；M受体阻滞剂阿托品1mg或654-210mg肌注，每天68小时一次；其他如普鲁卡因、糖皮质激素也可应用。通过纤支镜局部给药：冷生理盐水、去甲肾上腺素、麻黄素等,概述,支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘的定义是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽,支气管哮喘的常见发病原因:,外界因素内在因素,大气污染,外界因素,1.吸入物如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等,花粉过敏,尘螨，动物毛屑,2.感染哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在乳儿期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表现哮喘症状者也甚多。由于寄生虫如蛔虫、钩虫引起的哮喘，在农村仍可见到。,3.食物引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等,食入过敏,4.气候改变当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。5.精神因素病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致,6.运动约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘。本病多见于青少年。如果预先给予色甘酸钠、酮替芬或氨茶碱等，则可减轻或防止发作。,7.哮喘与药物有些药物可引起哮喘发作，如心得安等因阻断2-肾上腺素能受体而引起哮喘。阿司匹林诱发哮喘。,重症婴儿湿疹,特应质,内在因素,无法选择的遗传因素,哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿，大、小气道内填满粘液栓。气流受阻是哮喘病理生理改变的核心。,病理和病理生理,典型表现咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。一些患儿有过敏史及过敏家族史,体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿罗音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿罗音的产生是位于气管内的分泌物所致。,咳嗽变异性哮喘儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作1月，有效抗生素治疗无效；气管扩张剂可缓解咳嗽发作；过敏史或过敏性家族史；气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；除外其他引起慢性咳嗽的疾病。,鉴别诊断应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别，包括胃食管反流、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。,胸部X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。,辅助检查,过敏原测试将各种过敏原进行皮内试验，可发现可疑的过敏原。过敏原皮试的敏感性和特异性尚待进一步观察。血清过敏原特异性IgE测定有一定价值，但血清总IgE测定并无诊断意义,肺功能检查采用FEV1/用力肺活量比率，呼气峰流速了解有无气流受阻。FEV1FVC70-75提示气流受阻，吸入支气管扩张剂15-20分钟后增加15或更多表明为可逆性气流受阻。24小时PEFR变异率20是哮喘的特点。FEVlFVC正常者，可应用激发试验：标准6分钟运动激发试验在515分钟时FEVl下降15或PEF下降20可确诊为哮喘。也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验。,诊断依据为：临床表现、家族史、治疗反应、有气流受阻的证据，并可排除其他疾病所致的类似表现。,诊断和鉴别诊断,哮喘的治疗目的是尽可能减轻哮喘发作症状、减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。,治疗,发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，避免触发因素和自我保健。,在药物使用方面，应尽量减少药物副作用，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用2受体激动剂。选择性短效的2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间46小时对心血管系统的副作用明显减少。第三代：新一代长效的选择性2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。,l，糖皮质激素基于哮喘是气道炎症的认识，糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。,治疗哮喘的药物,辅舒酮辅舒良舒利迭,吸入用药：一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有二丙酸倍氯松、布地奈得，重度患儿剂量为每日300600ug，分3次吸入。3岁以下患儿可用储雾罐辅助送气，每日剂量相应增加至600-800ug。中度患儿200400ug，轻度患儿200300ug，间歇发100200ug,储雾罐,吸入治疗应持续至少6个月，每13月评估疗效，哮喘持续控制3月后，可降级治疗。若哮喘反复，应即刻升级治疗。以最小而又有效，但随病情而变化的剂量进行长期性治疗，此即哮喘的阶梯治疗方案。糖皮质激素吸入治疗的局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。采用储雾罐，吸药后清水嗽口可减轻局部不良反应和药物吸收。,口服用药病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗，每日1-2mgkg，分23次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。,静脉用药严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可地松或氢化可的松，每次510mg/kg，或甲基泼尼松龙每日26mgkg，分23次输注。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1-7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。,2，支气管扩张剂糖皮质激素控制哮喘需要24天才能发挥作用，支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。短效受体激动剂作用时间为4-6小时，有羟甲异丁肾上腺素、叔丁喘宁、酚丙喘宁等。长效受体激动剂作用时间8-12小时，有美喘清和施力稳，帮备的作用时间最长，为24小时。,茶碱类药物抑制磷酸二脂酶而有支气管扩张作用并有调节THlI、H2细胞因子的效果。茶碱缓释剂舒氟美和优喘平作用时间达12小时，用于慢性和夜间发作。其他支气管扩张剂包括胆碱类药物如异丙阿托品、钾通道激活剂、钙拮抗剂等。,3免疫抑制剂氨甲喋呤环孢素A等用于对糖皮质激素不敏感者。4其他药物肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠抑制肥大细胞释放组胺、白三烯和前列腺素，减少气道炎症。用量为每次4mg，每日24次。其他药物有白三烯受体拮抗剂和抗过敏剂等。酮替芬，1-2mg，每日1-2次。,5.脱敏治疗：也称变应原疫苗治疗。舌下脱敏和注射脱敏治