呼吸机的临床应用何松彬.ppt

呼吸机的临床应用,ICU,呼吸机的原理呼吸机的连接呼吸机的三个最常用模式上机与脱机临床上呼吸机报警的主要原因Q/A,一、呼吸机的原理,呼吸机是利用机械的方式来进行人工通气，来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。我们自己完成一处呼吸周期，通常包括两个环节：通气和换气；通气中又包括吸气和呼气，呼吸机能解决的只是通气这一环节。,二、呼吸机的连接,1.呼吸机管路的连接,2.气体的连接3.电源的连接,4.与病人的连接,1、经口气管插管优点：插管迅速，可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐爱；插管不易固定；导管较长，吸痰不易彻底。2、经鼻气管插管优点：耐爱性比经口插管好缺点：不能使用较粗的插管；吸痰不易彻底，易堵塞3、气管切开（经皮气管切开术）优点：耐爱性好；吸痰容易彻底，不易堵塞，可长期使用缺点：手术的损伤,三、呼吸机的三个最常用模式,MV的目的：1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、降低呼吸肌做功。4、纠正病理性呼吸动作。5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。6、其它。,使用呼吸机的基本步骤,一、建立人工气道（气管插管、气管切开）二、定各项通气参数：1、确定机械通气模式。IPPV？SIMV？PSV？2、触发灵敏度。3、确定PEEP。4、确定FiO2。100%50%5、确定峰流速30L/MIN。6、确定报警限和气道压安全阀。三、调节湿化、湿化器加水。四、呼吸机与病人连接，开始通气。五、30分钟后进行血气分析，检测通气效果。,1、控制呼吸（controlledmechanicalventilationCMV）或IPPV呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。可调参数：TV：350450F:20次/分FiO2:60%以下（峰流速：4060）PEEP：35吸气时间：1.01.5,2、同步间断指令呼吸（SIMV）机器按每分钟设定的频率，潮气量来通气，不足的部分由病人自己来补充。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，可实现阶梯状上升或下降的支持力度，有利于病人的脱机。用于有部分自主呼吸的病人可调参数：TV；F；FiO2；PEEP;峰流速PSV(Pasb)：1015要注意的是“时间窗”,三、压力支持通气（PSV）在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，总潮气量由病人和机器共同决定。适用于完全有自主呼吸的病人可调参数：PEEP；PSV;FiO2,四：窒息通气？,PEEP的作用,呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，增加气体交换面积，利于氧合使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出改善V/Q失衡，降低肺内分流,PEEP的副作用,增加胸腔压力，减少静脉血回流，降低心输出量，血压下降降低肾脏、肝脏及内脏灌注通过妨碍颅内静脉回流而增加颅内压禁忌症：严重循环功能衰竭，低血容量状态，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘,最佳PEEP的设置,呼吸机的应用，称之为“艺术”的原因,1.三种模式之间如何无缝的连接2.呼吸机波形的正确分析3.对血气分析的认真分析，然后在呼吸机上找答案。4.允许性高碳酸血症与肺开放策略,容积时间曲线,吸气,呼气,Time(sec),Volume(ml),TI,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw(cmH2O),Time(sec),TI,TE,压力容积环,辅助呼吸,自主呼吸,I:吸气E:呼气,I,E,E,E,I,I,Vol(ml),Paw(cmH2O),控制呼吸,流速容积环,PEFR,FRC,吸气,呼气,Flow(L/min),PIFR,VT,Volume(ml),介绍几个常见的波形分析,气体陷闭,Inspiration,Expiration,Time(sec),Flow(L/min),气道阻力增加,Paw(cmH2O),正常平台压(正常顺应性),高峰压,IncreasedPTA(气道阻力增加),time,Pressure,PEEP,PIP,Pplat,肺泡膨胀(recoil)压力差(Pdis),流速阻抗压力差(Pres),dP=RxFlow+dV/Cst,气体泄漏的三种波形表现,Volume(ml),Time(sec),Volume(ml),气体泄漏,Pressure(cmH2O),Inspiration,Expiration,Flow(L/min),正常泄露,气体泄漏的体积,Volume(ml),二个重要策略：,允许性高碳酸血症（permissivehypercarbia,PH）当病人的气道平台压大于35时，为了不出现气压伤，允许CO2逐步升高（510）mmHg)，此时，血气正常不是最重要的目标。肺开放策略：ARDS的病人会出现大部分的肺泡萎陷，而正压通气下，有部分的肺泡会复张，此时，萎陷的肺泡周期性的萎陷及复张，会对肺泡产生剪力伤。对萎陷肺泡通过一定的吸气压力，使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气状态时维持复张状态。,四、上机与脱机,上机指征：急性的呼吸衰竭或慢性的呼吸衰竭（经过无创通气仍不能解决者）关键在于有没有可逆因素,脱机条件：1.循环稳定2.潮气量大于5ml/kg3.呼吸频率少于35次/分4.血气分析PH大于7.35，氧分压大于60mmHg，二氧化碳少于55mmHg,或低于平时水平的20%。拔管的条件：神清，能咳再上机的条件：神志变坏；呼吸频率大于35次/分；PO2少于60mmHg,浅快呼吸指数（RSB）：=呼吸频率/潮气量RSB105脱机失效的可能性较高RSB100则成功的可能性较大肺部感染控制窗(PIC)第一到二天拍胸片,提示支气管肺部感染较前明显吸收;无明显融合斑片影;痰量变少,痰色变浅或转白,痰粘度为度以下;体温较前下降并在38.0以下或WBC为10*109/L以下，或下降大于*109/L的参数：为；为,临床上呼吸机报警的主要原因,一、机器不启动原因：1.电源接触不良2.电源开关未启动3.稳压器或主机保险丝烧断处理方法：1.检查电源及开关2.更换保险丝,二、气道高压报警原因：1.气管支气管痉挛2.吸痰不充分，气道内粘液潴留，甚至痰栓形成3.气管插管过深或气切管位置不好4.肺部炎症加重、气胸、肺水肿、肺不张等5.报警限设置过低处理方法：1.解痉、应用支气管扩张剂；2.充分湿化，及时正确吸痰；3.调整气管套管的位置；4.对波形分析，气道阻力还是气道顺应性的问题，胸片检查；5.重新调整报警限值；,三、泄漏报警原因：1.气道连接脱落；2.管路老旧，有漏气点的存在；3.气管套管的气囊漏气；4.支气管食管瘘处理方法：1.检查管路中的连接；2.仔细查找漏气部位；3.检查气囊；4.尽快脱机，加强营养支持治疗,四、分钟通气量低报警原因：1.漏气；2.呼吸机设置不当；3.报警限过高处理方法：1.检查漏气原因；2.改为控制通气模式；3.将报警限度设置至合适的位置。,五、分钟通气量过高报警原因：1.病人缺氧，通气不足；2.病人疼痛刺激，烦躁不安；3.呼吸机的触发灵敏度过低；4.呼吸机参数错误，如F，VT等；5.报警限值过低处理方法：1.更换呼吸机模式；2.适当的镇静与镇痛；3.上调灵敏度；4.调整呼吸机参数；5.上调报警限。,六、供气压力过低报警原因：1.氧气接口松脱；2.空压