内科学-冠状动脉粥样硬化1

1,冠心病（coronaryheartdisease）,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）,2,流行病学,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见美国占人口死亡数的1312，占心脏病死亡数的5075%在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方,3,病因,主要危险因素或易患因素：主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病可增加,4,血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素高血压：冠脉硬化者6070%都有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病,5,吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍。糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。,6,次要危险因素肥胖：超重10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病西方的饮食方式,7,缺少体力活动遗传因素A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,8,冠心病的危险因素,可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗,9,临床分型,1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常猝死：严重室性心律失常所致以上五种可合并出现,10,急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）,11,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纤维帽,中层,12,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,13,病理解剖,冠状动脉狭窄发生率左前降支(LAD)右冠状动脉(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上,14,15,左主干,左旋支,右冠,左前降,16,心绞痛（anginapectoris),17,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,18,【定义】心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。,19,图片,20,病因与发病机制,病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；诱因劳累情绪激动饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭等,21,发病机制：,氧供,氧耗,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,22,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,23,心肌供氧,冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）,24,临床表现,1症状典型心绞痛具有以下5个特点：（1）部位胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,25,（2）性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间35分钟，小于15min（5）缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。,26,临床表现,2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。,27,1、心电图(1)发作时心电图(2)静息心电图(3)心电图负荷实验(4)心电图连续监测2、放射性核素检查3、冠状动脉造影4、超声检查,实验室和其他检查,28,实验室和其他检查,1、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。,29,（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。,实验室和其他检查,30,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV,31,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,32,实验室和其他检查,（3）心电图负荷试验运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。,33,34,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,35,36,运动心电图,运动前运动中运动后,运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,37,实验室和其他检查,（4）心电图连续监测即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。,将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,38,实验室和其他检查,放射性核素心肌显像放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像,2、放射性核素检查：,39,实验室和其他检查,3、冠状动脉造影诊断金标准指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。意义：管腔直径狭窄70%75%以上会严重影响血供；50%70%也有一定意义。,40,实验室和其他检查,4、超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等。,41,诊断要点,1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影,42,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛,43,诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,44,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,45,治疗要点,原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。,46,治疗,一、发作时的治疗1.休息停止活动后症状即可消除。,47,2.药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等,48,二、缓解期的治疗1、药物治疗（1）-受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。,49,（2）硝酸酯制剂常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。（3）钙通道阻滞剂可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等。,50,（4）抗血小板药物：阿司匹林减少血栓形成（5）调整血脂药物：他汀类，贝特类使粥样斑块稳定,51,2.介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。,52,3.外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。4.运动锻炼疗法,53,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,54,不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常,55,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,