口腔预防与保健医学炎症与肿瘤

预防与保健口腔医学,第九章口腔颌面部感染(InfectionsofOralandMaxillo-facialRegion),第一节概述,一、定义：感染是由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反映的疾患。口腔颌面部感染时因致病微生物入侵引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的病理反应过程。,二、口腔和面部的感染途径：,1、牙源性2、腺源性3、损伤性4、血源性5、医源性,三、病源菌,化脓性感染：主要由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和大肠杆菌等引起；特异性感染：主要有结核、梅毒和放线菌等引起。,四、临床表现：,局部症状：性期表现为红、肿、热、痛和“暂时性”的功能障碍；慢性期则主要表现为“窦导、瘘管”或“长期”的功能障碍（如颞下颌关节炎引起的张口受限等）。全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等。化验检查：白细胞总数上升，中性粒细胞比例上升，核左移；病情严重者伴有代谢紊乱、败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。,五、诊断与治疗,发病因素+病史+临床表现。六、口腔颌面部感染的特点1、口腔、鼻腔与鼻窦长期与外界相通，常驻有各种细菌，且这些腔窦内的温度与湿度十分利于细菌的生长。当机体的抵抗力降低或粘膜组织损伤时，容易发生感染。2、牙源性感染是口腔颌面部特有的一种感染。3、口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结蒂组织，抗感染的能力较弱，容易造成感染的扩散和蔓延。,六、口腔颌面部感染的特点(续2),4、颌面部的血液和淋巴循环丰富，感染可沿血液和淋巴液扩散，引起败血症、脓毒血症和淋巴结炎；颌面部的静脉瓣稀少（危险三角），细菌可沿血液逆流至颅内，引起颅内感染，所以，中医又有“面无善疮”之说；同时，颌面部的损伤或炎症也容易愈合（手术拆线时间短）。5、面部的汗腺、毛囊和皮质腺也是容易引起感染的部位。,第二节下颌第三磨牙冠周炎（Pericoronitis）,定义、是指下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。又称智齿冠周炎。常发生于18-25岁的青年，是常见口腔疾病之一。一、病因下颌第三磨牙萌出常缺乏足够位置而易形成阻生；若感冒、疲劳或其他原因致机体抵抗下降，或由于局部创伤,下颌第三磨牙的阻生类型,二、临床表现,急性智齿冠周炎的初期，一般无全身反应，仅有磨牙后区的不适或疼痛，咀嚼或吞咽时加重；局部可出现自发性、放射性（耳颞神经）的跳疼，牙冠周围软组织肿胀疼痛炎症影响咀嚼肌，可引起不同程度的张口受限，咽侧出现吞咽疼痛,导致病员咀嚼、进食及吞咽困难病情重者尚可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等全身症状。,阻生牙引起的盲袋及肿胀之龈瓣,三、并发症：,瘘管形成：粘膜瘘关与皮肤瘘管,颌周蜂窝织炎：下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散的途径,四、诊断,病史+临床表现+口腔检查+X光检查五、治疗智齿冠周炎的治疗原则：急性期以消炎、镇痛、切开引流和增强病员机体抵抗力的治疗为主;急性期过后，应考虑尽早对病源牙采用外科治疗(拔除)，以防复发。1全身治疗,五、治疗（续2）,2局部治疗局部冲洗切开引流术冠周龈瓣切除术病源牙处理,下颌第三磨牙冠周龈瓣楔形切除术,切口切除牙龈后露出全部牙冠缝合,第三节颌面部间隙感染,在上下颌骨周围分别有咀嚼肌及表情肌等。这些肌肉之间、肌肉与颌骨之间充满疏松的结缔组织，形成若干个潜在的间隙。因解剖部位的不同，各间隙有其特定的名称，如咬肌下间隙、颌下间隙等。感染入侵这些部位时，便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。如治疗不及时或治疗不当，可蔓延至其他间隙，甚至引起严重的全身并发症。,一、病因,牙源性感染局部组织感染外伤后并发感染二、临床表现除具有一般蜂窝织炎的全身症状和局部表现外，由于各间隙的解剖特点，尚有其特殊的临床表现，将另行分别叙述。,三、治疗,全身治疗一般采用支持疗法+抗菌素治疗，主要为改善机体状况、增强抵抗力，选用抗菌药物以控制感染。局部治疗炎症早期可用局部理疗、外敷中草药等促进炎症吸收。脓肿形成时应及时切开引流。,局部治疗（续2）,切开引流的指征切口的要点,一、眶下蜂窝织炎（眶下间隙感染）,病因：感染发生于眼眶下方，上颌骨前壁与局部表情肌之间。多来自上颌前牙和尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等），也可来自上唇或鼻侧的感染。局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟变浅或消失。上颌前牙前庭沟处红肿，有压痛和波动感。常可查见病源牙。,眶下蜂窝织炎发生的部位,眶下间隙感染,眶下蜂窝织炎切开引流的切口,二、咬肌间隙感染（咬肌蜂窝织炎）,病因：感染发生在下颌骨升支外侧骨壁与咬肌之间（图319），主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的根尖周感染，在颌周蜂窝织炎中较为常见。主要的临床特征是以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛；由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭；若延误治疗，未能及时切开引流，致使感染扩散，可能引起下颌骨骨髓炎。,咬肌间隙感染及冠状切面示意图,咬肌蜂窝织炎发生的部位,切开引流要点,三、翼下颌间隙感染翼下颌间隙的解剖位置,翼下颌间隙感染（续2）,临床表现：常是先有牙痛史，继而出现张口受限、咀嚼及吞咽疼痛；口腔检查：治疗：初期全身应用抗菌素；脓肿的切开引流可从口内或口外进行（口内切口在翼下颌皱壁稍外侧作纵型切开；口外切口同咬肌间隙感染）。,翼下颌间隙脓肿口内、外切开引流术,五、下颌下间隙感染（颌下间隙感染）,临床上较常见。下颌下间隙位于下颌下三角内，周界与下颌下三角相同。间隙内包含下颌下腺、下颌下淋巴结，并有面动脉、静脉、舌神经和舌下神经通过。,下颌下间隙感染（续2）,局部表现为颌下区红肿、疼痛，皮纹消失、皮肤发亮，下颌下缘可因肿胀而不显。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。,下颌下蜂窝织炎切开引流术,五、口底蜂窝织炎,感染来源：可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种，后者病情更为严重。临床表现：全身症状严重.化脓性感染的患者，可出现高热（39-40度）、寒战等症状；口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌气性、腐败坏死性细菌引起，病情发展迅速。,口底蜂窝织炎的临床表现,治疗要点,本病的主要威胁为全身中毒及局部影响呼吸道通畅,口底蜂窝织炎及脓肿形成的部位,口底蜂窝织炎切开引流的切口,第四节颌骨骨髓炎,颌骨骨髓炎是指由细菌以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变。颌骨骨髓炎（根据临床病理特点、和致病因素的不同）可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。,一、化脓性颌骨骨髓炎,（一）病因颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径：即牙源性损伤性血源性。（二）临床表现颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段,1、中央性颌骨骨髓炎,（1）急性期：多由急性化脓性根尖周或根尖脓肿发展而来。多发生在下颌骨慢性期：慢性期口内或面颊部有瘘管长期流脓，可探查到粗糙的骨面或活动的死骨。,2、边缘性和骨骨髓炎,多见于青年人，好发于下颌支外侧，由于下颌第三磨牙冠周炎引起颌周间隙感染而来。病理特点临床表现（三）诊断：通过病史+临床表现+局部检查+X光片可以确诊,二、幼儿上颌骨骨髓炎,（一）病因：（二）临床表现（三）诊断,三、放射性颌骨骨髓炎,（一）病因:1、“血管拴塞学说”2、“骨细胞直接损伤学说”（二）临床表现：发病时间长（数月十余年），局部针刺样痛，皮肤或粘膜破溃，固执外露、变色，长期溢脓，经久不愈。（三）治疗：1、全身治疗应用抗生素控制感染，待死骨分离2、局部治疗主要是死骨摘除。,第五节婴幼儿化脓性淋巴结炎,（一）病因：多来源与上呼吸道感染、和扁桃体炎、局部损伤造成的炎症等；婴幼儿的淋巴系统发育不完善。（二）临床表现：发病急，局部淋巴结肿痛淋巴结包膜破溃间隙感染的症状，全身症状明显。（三）诊断：病史+临床表现+穿刺（四）治疗：全身应用抗生素+脓肿切开术。,第六节炎面部疖、痈,疖痛好发于头面部，唇部多见且较严重。唇部疖、痈的临床表现与身体其他部位者基本相同。要注意的是其局部解剖、生理的特殊性。面部经常活动，富于淋巴、血管网，血运丰富。其静脉缺乏瓣膜，血液可逆行。在“危险三角区”，面部静脉经面前静脉、内眦静脉、眼静脉等与颅内的海绵窦相通,痈的剖面图,面部“危险三角”区的静脉系统,上唇痈并发眶周蜂窝织炎,口腔预防与保健医学,第十章常见的口腔颌面部肿瘤口腔颌面部是肿瘤的好发部位之一，可以发生各种类型的肿瘤。本节仅就口腔颌面部常见的肿瘤作简单的介绍。,第一节良性肿瘤,口腔颌面部可发生各种良性肿瘤。发生于软组织者，如涎腺混合瘤、牙龈瘤、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、纤维瘤等。发生于骨组织者，如巨细胞瘤、骨瘤等。口腔颌面部还有些良性肿瘤与成牙组织有关，属牙源性的肿瘤，如牙瘤、造釉细胞瘤等。现将几种常见的肿瘤分别叙述如下。,一、混合瘤（多形性腺瘤）（MixedTumor,Pleomorphicadenoma）,涎腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。来源于涎腺上皮。肿瘤内除上皮成份外，还常有粘液、软骨样组织等。涎腺混合瘤好发于腮腺（附图15），其次为腭部及颌下腺。下面以腮腺混合瘤为例叙述其临床表现及治疗原则。,混合瘤（续）,【临床表现】腮腺混合瘤多见于中年。一般无明显自觉症状，生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。肿瘤多表现为耳下区的韧实肿块，表面呈结节状，边界清楚，中等硬度，与周围组织不粘连，有移动性，无压痛。如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。肿瘤突然增长迅速加快，移动性减少甚至固定，出现疼痛或同侧面瘫等。,腮腺混合瘤（左腮部）,混合瘤（续）,【治疗原则】腮腺混合瘤的治疗以手术彻底切除为原则。术前一般不宜作活检。肿瘤的包膜常不完整，有时瘤细胞可侵入包膜或包膜外组织，若切除不彻底则将复发。故手术时不宜采用剜除肿瘤的方法而应将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。术中要注意保持面神经。如有恶性变，应按恶性肿瘤的治疗原则处理。,二、造釉细胞瘤（Ameloblastoma）,【临床表现】造釉细胞瘤多见于青壮年，好发于下颌磨牙区及升枝部。生长缓慢，病程较长，可数年至十年。一般无明显自觉症状。肿瘤大小不等，可为实质性或囊性。由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面出现畸形，皮层骨受压吸收、变薄，按之常有“乒乓球”样弹性感觉。当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙齿移位、牙根吸收、松动甚至脱落。如并发感染可出现红肿、疼痛等炎症症状。肿瘤继续增大，皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀嚼、语言等功能。X线检查可助诊断，其表现不一（图325），可为蜂窝状，皂泡状或多房性囊肿样阴影。以多房型多见，呈多个圆形或卵圆形，大小不等的透射区阴影，相互重叠或融合，边缘呈切迹状。少数可表现为单囊型阴影。,造釉细胞瘤（续）,X线检查：可为蜂窝状，皂泡状或多房性囊肿样阴影。以多房型多见，呈多个圆形或卵圆形，大小不等的透射区阴影，相互重叠或融合，边缘呈切迹状。少数可表现为单囊型阴影。,造釉细胞瘤（续）,【治疗原则】采用手术治疗。本病虽属良性肿瘤，但呈局部浸润性生长。单纯挖除的手术方法，容易复发，而且反复发作，可发生恶性变。因此，一般在肿瘤外正常骨质处，将颌骨包括肿瘤整块截除。作下颌骨截骨时，最好能同时植骨以维持外形及恢复下颌骨的功能。,三、血管瘤（Hemangioma）,血管瘤是口腔颌面部常见的良性肿瘤。多属先天性，是由血管内皮增生而来。多见面部皮肤、皮下组织和口腔粘膜（如唇、舌、颊、口底等）。一般可分为：毛细血管型血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤,血管瘤（续）,【临床表现】1.毛细血管型血管瘤：肿瘤是由大量交织、扩张的毛细血管组成。表现为鲜红或紫红色斑块。与皮肤表面平齐或稍隆起，边界清楚，形状不规则，大小不等。以手指压迫肿瘤时，颜面退去；压力解除后，颜色恢复。2.海绵状血管瘤：肿瘤由扩大的血管腔和衬有内皮细胞的血窦组成。血窦大小不一，有如海绵状结构，窦腔内充满静脉血，彼此交通。表现为无自觉症状、生长缓慢的柔软肿块。头低位时，肿瘤因充血而扩大，恢复正常体位后，肿块即恢复原状。表浅的肿瘤，表面皮肤或粘膜呈青紫色。深部者，皮色正常。触诊时肿块柔软，边界不清，无压痛。挤压时肿块缩小，压力解除后则恢复原来大小。3.蔓状血管瘤：主要由扩张的动脉与静脉吻合而成。肿瘤高起呈念珠状或蚯蚓。扪之有博动感与震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭，上述之博动及杂音消失。,血管瘤（续）,血管瘤（续）,【治疗】血管瘤的治疗方法很多，应根据肿瘤的类型、部位、深浅及病员的年龄等因素而定。常用的方法有：手术切除、放射治疗、冷冻外科、硬化剂注射及激光照射等。,二、口腔颌面部恶性肿瘤（MalignattumoroftheOralCavity）,口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为常见，肉瘤较少。癌肿中绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺性上皮癌，还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。口腔癌大部分发生于暴露部位，且常有癌前病变过程，这对口腔癌的早期发现、早期治疗是有利条件。所谓癌前病变是一种可能演变为癌的病理变化，如白斑、皲裂、色素斑、慢性溃疡等。并非所有这些病变都会发展为癌，还要取决于其他因素，最后演变为癌的仅为少数。为了预防口腔癌的发生，应积极治疗上述病变，并消除各种不良的慢性刺激因素，如戒烟、拔除残根及残冠和去除不良修复物等。对于可疑病变，应严密随访，必要时作活检或切除。,口腔颌面部恶性肿瘤,【临床表现】口腔癌按其发生部位可分为龈癌、唇癌颊癌、舌癌、口底癌、腭癌和上颌窦癌等。一般认为口腔前部的癌肿分化程度较高，口腔后部的癌肿分化程度较低。,口腔颌面部恶性肿瘤（续）,口腔癌的转移，主要是循淋巴引流至区域淋巴结，最常见的是颌下淋巴结和颈深淋巴结。少数可循血行转移。晚期可有远处转移，常见的是肺，并可出现恶病质。,口腔颌面部恶性肿瘤（续）,【治疗】应根据癌肿的病变情况