外科学基本概念

孙建伟云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院乳腺甲状腺外科,外科学基本概念,内容,一、外科学发展史二、无菌术三、输血四、围术期处理五、外科营养六、外科感染,一、外科学发展史,外科学SURGERYChirurgiacheir+ergon,一、外科学发展史,(一)外科学概念在古代，医生能够以手术或手法治疗的疾病仅限于一些体表疮疡和骨关节的伤病，这个医疗专业就称为“外科”；而所有内脏器官的疾病只能够采用药物治疗，因此称为“内科”；那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病外科疾病。,外科疾病外科疾病的基本形式大致分为七类：损伤(Injury)感染(Infection)肿瘤(Tumor)畸形(Deformity)内分泌功能失调(Abnormalfunctionofendocrine）寄生虫病(Parasite)其他(Others),一、外科学发展史,损伤由暴力或者其他致伤因子引起的机体组织破坏。如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复,阑尾,肝脓肿,疖,感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿，往往需要手术治疗,肿瘤良性肿瘤切除可获得治愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。,畸形先天性：唇裂、腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁。后天性：烧伤后疤痕挛缩。手术的目的是恢复功能和改善外观。,胰岛细胞瘤,甲亢,内分泌功能失调甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等,肝包虫病,寄生虫病如肝包虫病和胆道蛔虫症等。,其他常见的有器官梗阻如肠梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等。,外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的因为外科疾病并不一定都要手术治疗。而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术。例如局部感染，药物治疗；形成脓肿，切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术。医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗（例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出）。,原来不能施行手术的外科病，如某些先天性心脏病，现在可以用手术方法来纠正。有些过去完全属于内科治疗的疾病，如肝豆状核变性，现在可以施行肝移植治疗。特别是近年，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。,威尔森氏病、肝硬化脾肿大、脾功能亢进,中国名医：华佗、扁鹊外国名医：Hipprocrates,Galen,(二)外科学简史,一、外科学发展史,古罗马，医学知识掌握在教会手中，禁止解剖人体，阻碍医学发展。公元130210年，Galen的著作都来自于动物解剖。在Galen时代之后1000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。1543年，Vesalius著人体结构一书，构成近代人体解剖学的基础。,FrontispieceromVesaliusFabrica,publishedin1543.,外科学地位低下,16世纪以前外科医师与理发员属于同一行业“教堂憎恨血液”，未获得教会法令批准,17世纪时DavidTenier的油画“外科医师”,文艺复兴时期（1619世纪初）17世纪工业科学崛起外科初级发展1745年外科医生行会成立1800年伦敦皇家外科学院成立（乔治3世）1843年英国皇家外科学院成立（维多利亚）1880年美国外科协会成立,JohnHunter(17281793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacher.,1794年，Hunter的论血液、炎症和枪伤一书出版，炎症逐渐成为外科第一原理,1761年，Morgagni专著：用解剖学研究疾病的部位和原因70封系列信件汇编而成总结了作者一生的工作被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一,外科手术仍在三无下进行无麻醉沸油捆绑无止血膀胱结石截肢无抗菌厨房桌上动手术死亡率40%60%80%死于感染游方医生术后逃逸,1540年美国费城艺术博物馆,截肢术,乡村牙医,JanVictor作于1654年荷兰阿斯特丹,疼痛出血感染休克外科学发展的四大障碍外科学发展缓慢只能施行截肢及表浅小手术,19世纪完善了对人体器官结构解剖的认识解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题，奠定了现代外科学的基础。,麻醉1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年，美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤。1846年，麻省总医院Morton为一例手术患者成功地施行了乙醚麻醉。1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。,1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。,WilliamT.G.Morton(18191868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.,笑气（一氧化二氮）现存於百色达（Bethesda)国家医学图书馆（1830）,无菌术100年前，手术感染是一大难题。截肢手术的死亡率高达40%50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。1818年1865年，抗菌术的开端匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水洗手。采用此方法，产妇死亡率由10%降到了1%。,1827年1912年，抗菌外科创始人英国的Lister，用石炭酸浸泡器械、喷洒手术室。1867年1870年期间，截肢术患者的病死率从45%降至15%。,1836年1907年德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。抗菌法演进至无菌法。1887年Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法。1890年美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套，无菌术得到完善。1929年英国Fleming发现了青霉素。1935年德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。,止血和输血19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells于1872年正式提出的。1873年德国Esmarch在截肢时创用止血带控制出血。1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。,大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因，输血可以挽救病人生命。1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验。1667年，Denis首次在人体进行输血试验。1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。,20世纪初，外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环心脏直视手术6070年代，显微外科技术创伤、整形、器官移植、微创外科近30年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步。,新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了疗效，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床应用。,总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术、基因工程和组织细胞工程的进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的改变。,无菌术,无菌术,针对可能的感染来源和途径采取有效的预防方法,灭菌法杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。消毒法或抗菌法杀灭或清除传播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。,无菌操作规则及管理制度所有医务人员都必须自觉遵守和严格执行,手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒,灭菌方法高温灭菌法化学气体灭菌法电离辐射灭菌法,高温灭菌法,高温使微生物的蛋白质及酶凝固或变性死亡。主要用于手术器械和物品的灭菌。,应用最广泛的最普遍的物理灭菌法,最有效的最可靠的灭菌方法,一般的细菌,细菌芽胞,高温灭菌法,一、高压蒸汽灭菌法下排式压力蒸汽灭菌器真空压力蒸汽灭菌器1、目前应用最广泛而有效的灭菌方法2、适用于耐湿、耐热的器械和物品，不适用与油类和粉剂的灭菌3、物品经高压灭菌后可保持无菌两周二、煮沸灭菌法三、干热灭菌法适用于耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透的物品四、烧灼灭菌法仅用于急需的特殊情况,化学气体灭菌法（低温灭菌法）,一、环氧乙烷灭菌1、特点：适用范围广、穿透力较强、不损伤拟灭菌的物品可杀灭各种微生物达到灭菌效果应用最多的最主要的低温灭菌法灭菌时间长，毒性大，易燃易爆2、适用于不耐高温、湿热物品如：塑料制品、金属制品、内镜、一次性使用的诊疗用品二、过氧化氢等离子体低温灭菌适用于不耐高温、湿热的诊疗器械的灭菌(如电子仪器、光学仪器等)。灭菌时间短，无毒无害，安全环保。三、低温甲醛蒸汽灭菌法毒性较大,电离辐射灭菌法,用钴-60（Co60）电离辐射，灭菌效果可靠属工业灭菌法。在医院里基本不用适用于所有的医疗器械、大规模生产的一次性物品如：塑料注射器、丝线等某些药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等,消毒方法,医院环境表面的消毒,物体表面的消毒,皮肤黏膜的消毒,室内空气消毒,消毒方法,一、药液浸泡消毒法适用于畏热耐湿的医疗物品，如锐利器械、内镜、腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。二、紫外线消毒法适用于被致病微生物污染的物体表面、水、空气的消毒,手术人员和患者手术区域的准备,一、手术人员的术前准备一般准备参加手术人员进入手术间之前应更换手术室准备的隔离鞋和衣裤戴好口罩和帽子，盖住口、鼻和头发修剪指甲手臂皮肤破损或有化脓感染者不应参加手术,至上臂下1/3,揉搓指尖,揉搓拇指,手掌相对,双手互握,十指交叉,手掌对手背,手臂消毒法(外科洗手法),适用于参加各类手术的医生和护士流水冲洗双手臂取洗手液45ml七步洗手法(重复2次，共5分钟),用无菌毛巾擦干手和臂洗手过程要保持双手位于胸前并高于肘部双前臂保持拱手姿势。不主张用刷子刷手,外科手消毒,强调先洗手再消毒！取手消毒剂810ml，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥保持手臂不应下垂，也不可触摸未经消毒灭菌的物品，否则，必须重新洗手消毒手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，在有效期内使用。接着穿无菌手术衣和戴无菌手套,较大的空间面对无菌手术器械台提起肩袖口抖开稍掷起手术衣顺势插进衣袖前伸从袖腕口伸出巡回护士在身后系好颈带和背带，腰带由本人在前腹部系结。,3穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法,穿无菌手术衣,戴无菌手套,没戴手套的手不应碰到手套的外面左手捏住手套的翻折部右手先抻入手套内戴好手套的右手指插入左手手套的翻折内帮助左手伸入手套内手套袖口翻折部翻回盖住手术衣的袖腕最好器械护士将手套翻折部拉开医生直接将手插入手套内再将手套戴好,二、患者手术区域的准备,患者手术区的消毒不同的手术对患者手术区域皮肤的准备不同。一般外科手术，患者最好在手术前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮肤。如皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，可用松节油和75%酒精擦净。,皮肤消毒,皮肤消毒剂：碘伏（0.2%安尔碘）碘伏：中效消毒剂，不刺激皮肤，不损伤黏膜，极少皮肤过敏，尤其在麻醉下直接用于皮肤、黏膜和切口消毒0.2%安尔碘：涂擦手术区域两遍即可,消毒范围图示,头颈部,头颈部,会阴部,右胸部,右背部,腹部,腹股沟部,消毒范围图示,肾脏手术,四肢手术,2.手术区铺无菌巾单,三、手术进行中的无菌原则,手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣、戴无菌手套后不准再接触未经消毒的物品背部、腰部以下、肩部以上应被视为有菌区，不能接触手和前臂不可垂至腰部和手术台以下手术切口边缘应以干的大纱布或手术巾遮盖保护不必用缝线固定牵开器拉开切口同时固定保护巾专用保护切口的薄膜尤其在有污染的手术、肿瘤切除术，更应注意保护切口,同侧人员调换位置：先退一步背对背的转身，以防污染传递手术器械：经手术切口两侧、主要手术者手臂下不可经手术人员背后传递手术使用的物品一旦落到手术台面以下，不可拾回再用术中手套破损或接触无菌区以外部位：立即更换无菌手套用0.5%安尔碘或75%酒精棉球涂擦污染处手臂碰到有菌部位：更换无菌手术衣或加戴无菌袖套无菌布单湿透：加盖干的无菌巾,空腔脏器切开前：先用干纱布保护周围组织胃或肠腔切开处：用0.5%安尔碘浸湿的棉球擦拭用后的污染的干纱布：及时移出腹腔接触污染部位的器械：隔离专用，不宜再用于无菌区手术开始前：清点器械和敷料等手术结束时：检查手术区域，核对器械和敷料等核对无误后才能关闭切口，以免异物遗留体腔内,关腹前冲洗腹腔腹膜缝合后生理盐水冲洗切口皮肤切口缝合前消毒剂涂擦消毒切口周围皮肤（如75%酒精或0.2%安尔碘）切口缝合后无菌敷料或刀口贴覆盖切口,手术室的条件应适合外科医生工作：环境温度：2225相对湿度：不低于55%头面部易出汗者：佩带汗巾，或及时擦拭汗液掉至术区应局部消毒处理,参观手术的人员：限制参观人数不可贴近手术人员或站得太高不应开窗或开门通风或用电扇吹风室内空调机风口也不应吹向手术台以免扬起尘埃，污染手术室内空气及术野,四、手术室的管理,手术室是外科患者治疗的重要场所手术室的管理是非常重要的一个环节手术室为洁净区，要有严格的管理制度人人都要无条件地遵守,无菌原则的遵守,遵守无菌原则坚持无菌操作增强无菌观念每位医务工作者必须严格遵守的尤其外科医生更应严谨自律，自觉遵守任何忽视、忽略、淡化无菌操作的行为都应该杜绝,输血,输输血(bloodtransfusion),输血(bloodtransfusion)在临床上是一种替代性治疗,可以补充血容量、改善循环、增强携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。,输血(bloodtransfusion),输血的适应证血液成分制品输血的并发症及其防治自体输血,输血的适应证,大量出血贫血或低蛋白血症重症感染凝血因子缺乏血小板降低,1.大量急性失血,原则上：失血量在30%以下时，不输全血；失血量超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量；失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时补充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。,2.贫血或低蛋白血症,多因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足导致。根据病人临床表现和检验结果输注浓缩红细胞以纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。,3.重症感染,全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染时，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。,4.凝血异常,临床上可根据凝血异常的原因补充相关的血液成分：血友病者输因子或抗血友病因子（AHF）；纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂等。,5、血小板降低,血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板预防性血小板输注的阈值为血小板100g/L不需要输血；Hb40%，手术耐受力显著削弱）肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。积极保肝、支持治疗。,肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,糖尿病糖尿病患者手术耐受力差并发症发生率和死亡率较无糖尿病患上升50%.有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(810mmol/L),此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。术前、术中、术后监测血糖，并有效控制血糖，注意降糖药物的使用。,凝血障碍,1.凝血酶原时间（PT)，活化部分凝血活酶时间(aPTT），血小板计数检查2.病史询问3.临床确定有凝血障碍，择期手术前应做相应处理,下肢深静脉血栓形成,血栓形成常发生在下肢静脉，血栓脱落可发生致命的肺动脉拴塞预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林,老年患者由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备应更加广泛、充分、全面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。合理应用抗生素预治感染；围术期用药要考虑到老年特点。营养不良及水和电解质平衡失常的补充量尽可能计算精确，注意静脉输液不要过量。,术后处理,一、监护生命体征血压、脉搏、呼吸频率、持续心电监测、出入量等。中心静脉压、血氧饱和度监测等体液平衡中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。以评估体液平衡和指导补液。其他项目根据不同原发病以及不同手术情况决定。,引流物的护理常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定,127,二、卧位手术后根据麻醉和手术方式选择不同的体位,三、饮食非腹部手术(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。手术范围较大，全身反应明显者,24天后方可进食。,腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持,四、活动,原则：早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。,五、缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长)，减张缝线14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,、,切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“”表示可能污染切口，“”表示污染切口，用“”表示。,愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,、,疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。24h内最剧烈，23d后明显减轻。3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。必要时口服镇静、止痛类药物。大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时46小时可重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵。,六、各种不适的处理,134,发热术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症。处理原则：一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。,六、各种不适的处理,各种不适的处理,眩晕大多为使用镇痛泵的麻醉反应。注意排外其它疾病便秘常由于麻醉药物、镇痛泵、术后卧床、胃肠道蠕动抑制所致,头痛、恶心、呕吐常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止。也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻。处理原则：对症治疗可用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物。应尽早查明原因，进行针对性处理。有胃潴留时应予胃肠减压。,各种不适的处理,腹胀早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，一般可自行缓解。术后数日仍未排气兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹（如早期肠粘连或腹内疝等所引起的机械性肠梗阻），应作进一步检查和处理。严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。非胃肠道手术，可应用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。,各种不适的处理,呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。未查明原因一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。,各种不适的处理,尿潴留常见原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛，不习惯在床上排尿等。术后68小时未排尿,或尿量甚少.次数频繁，提示尿潴留。处理原则：安定患者情绪，消除患者顾虑。如无禁忌，可协助患者坐起或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱收缩促使患者自行排尿。如无效，应行导尿术。一次导尿量超过500ml，应留置导尿管l2天。腹会阴手术导尿管应至少放置45天。,各种不适的处理,术后并发症的处理,术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。术后并发症可分为二类：各种手术后都可能发生的并发症，有其共性.与手术方式相关的特殊并发症(相应章节介绍)。,出血原因：术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张.结扎线脱落等.诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。处理原则：预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。,术后发热与低体温,发热非感染发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒。感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎低体温麻醉药物阻断了机体的调节过程，手术中热量散失，输注冷的液体和库存血液。,术后感染1.切口感染原因:细菌侵入，血肿异物，局部缺血，全身抵抗力削弱等。临床表现：术后34天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至波动感。必要时局部穿刺.或拆除部分缝线。分泌液作细菌学检查。治疗：早期炎症者，应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。,2.腹腔脓肿和腹膜炎,发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加弥漫性腹膜炎急诊剖腹探查脓肿局限-B超或CT引流抗感染治疗3.尿路感染尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿液检查，尿培养原因：尿潴留和经尿道的器械操作或检查最常见。预防：主要是预防和及时处理尿潴留4.真菌感染常发生在长期使用抗生素的患者,切口并发症,1.伤口血肿原因：技术的缺陷，抗凝药物，凝血障碍，术后咳嗽，高血压。2.血清肿伤口积聚的非血或脓液的液体。与手术切断较多淋巴管有关。,3.切口裂开影响因素：全身因素和局部因素常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。可分为全层裂开和部分裂开。预防：发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理腹胀；患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎。处理原则：立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。部分裂开的处理，视具体情况而定。,呼吸系统并发症,术后肺炎及肺膨胀不全多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺不张、肺感染。肺栓塞内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,血栓形成,1.下肢深静脉血栓形成后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞，后期可并发下肢深静脉功能不全。发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。临床表现：起初多为小腿深V血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛，随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅V曲张、胭窝或股管部位有压痛。严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。,预防术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。治疗确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。原发性髂股V血栓形成及股青肿、病程在72小时以内者，可通过手术或Fogarty导管行血栓摘除术，48小时内进行治疗者效果最好。,2.动脉血栓形成,原因动脉硬化基础上，斑块破裂使血液中血小板聚集形成血栓临床表现（5P）疼痛（pain）、无脉（pulselenssness）、苍白（pale）、麻木（paresthesia）、运动障碍（paralysis）,外科营养,二十世纪医学的重要成就,营养消耗营养需求营养摄入,营养不良,并发症,疾病,并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡,维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归,营养代谢与营养状态评估,一、正常机体营养代谢,碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移和利用。,能量代谢,男性BEE（kcal/d）=66+13.8W+5.0H-6.8A,女性BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A,W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,每天热量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%来自氨基酸85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1,基础能量消耗（BEE）,Harris-Benedict公式：,内分泌及代谢变化,饥饿,血糖下降,胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺,脂肪分解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员肝糖异生,糖生成,2.饥饿对营养代谢的影响,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻功能下降,肾脏肝脏胃肠肺脏心脏,组织器官,饥饿时机体代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,3.应激对营养代谢的影响,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。自身相食现象难以被外源性营养所纠正的分解代谢,创伤应激状态下机体代谢变化,1.体重机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。,体重(%)=100,实测体重标准或理想体重,体重下降和营养不良状况标准值营养状况120%肥胖110%-120%超重90%无营养不良80%90%轻度营养不良70%79%中度营养不良0%60%重度营养不良,4.营养状态的评估,皮褶厚度与臂围（推算机体脂肪和肌肉的总量）三头肌皮褶厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,2.内脏蛋白血浆蛋白测定：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白反映机体蛋白质营养状况、疾病严重程度和预测手术风险程度3.免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率正常值：2.53.0 x109/L轻度营养不良1.8-1.5x109/L中度营养不良1.5-0.9x109/L重度营养不良0.9x109/L,4.氮平衡与净氮利用率评价机体蛋白质营养状况可靠和常用指标氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮5.营养风险筛查工具2002年欧洲肠内肠外营养学会推荐NRS2002评分NRS2002评分3分应进行营养支持,肠内营养（ENTERALNUTRITIONEN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,肠内营养（EnteralNutritionEN）,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（EN）。优势：1、肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需要的各种成分，整个过程符合生理。肝可发挥解毒作用。2、有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。3、食物中某些营养物质（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。4、肠内营养无严重并发症。,成分碳水化合物蛋白质脂肪或其分解产物电解质维生素微量元素分类1.整蛋白型：适用于胃肠道功能正常者2.短肽型：适用于胃肠道功能部分障碍者2.氨基酸型：适用于胃肠道消化功能严重障碍者,肠内营养制剂的分类,肠内营养的实施,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻,原因：与营养液误吸或污染有关。吸入性肺炎是EN最严重的并发症。处理：抬高床头超30，至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：,恶心、呕吐；10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物,电解质异常：低钠血症较常见糖代谢异常：高血糖多见（10-30）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,(EN的并发症不多，也不严重),肠内营养的并发症,肠外营养（PARENTERALNUTRITION,PN）,凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养适应证营养不良者的术前应用消化道瘘急性重症胰腺炎短肠综合征肿瘤大面积烧伤肝肾衰竭复杂手术后肠道炎性疾病严重感染与脓毒症,肠外营养（ParenteralNutrition,PN）,优点主要能源物质供给量3-3.5g/kg*d供能约占总热卡的50%来源丰富价格低廉监测方便（血糖尿糖）缺点渗透压高刺激血管壁输入过快致高血糖多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）目前已不单一使用葡萄糖能源,肠外营养制剂葡萄糖,提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸优点能量密度高等渗不从尿排泄富含必需脂肪酸对静脉壁无刺激可经周围静脉输入剂量为0.7-1.3g/kg*d肠外营养中占30%-40%热卡速度1.2-1.7mg/kg*min长链甘油三酯（LCT）含人体必需脂肪酸(三种)中链甘油三酯（MCT）代谢快，大量致毒性临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂,肠外营养制剂脂肪乳剂,肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d平衡型8种EAA8-12种NEAA适用大多数病人特殊型专用于不同疾病，成分调整六合氨基酸肾必安力肽谷氨酰胺,肠外营养制剂复方氨基酸,电解质补充钾钠氯钙镁磷临床常用制剂10%氯化钠10%氯化钾10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂有机磷和无机磷维生素补充每日基本需要量水溶性脂溶性,肠外营养制剂,包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整,肠外营养制剂：矿物质,微量元素,全营养混合液：将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(allinone)优点同时进入各司其职有利合成代谢高浓度糖被稀释可经周围静脉输注单位时间脂肪乳入量减少避免副反应无菌配制减少污染机会全封闭输注系统,肠外营养支持方式,PN并发症,代谢性骨病：骨钙丢失，骨质疏松，关节疼痛，骨折,脏器功能损害：肝脏损害；肠源性感染,代谢性并发症,导管相关并发症,肠外营养的并发症,中心静脉导管相关的并发症空气栓塞（最严重）气胸血管损伤、神经或胸导管损伤导管相关败血症,血清电解质紊乱低钾、低磷常见微量元素缺乏锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤皱痕及神经炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等,代谢性并发症补充不足,低血糖及高血糖低血糖（很少见）外源性胰岛素用量过大突然停止输注高浓度的葡萄糖所致高血糖（常见）输注速度太快机体糖利用率下降（糖尿病严重创伤感染）高渗性非酮性昏迷增加胰岛素1U:1-4g监测血糖补钾,代谢性并发症糖代谢紊乱,肝功能损害葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性表现血胆红素升高转氨酶升高预防应用双能源脂肪乳剂+葡萄糖肠粘膜屏障功能减退积极创造条件恢复肠内营养,脏器功能损害,EN,PN,有较多的并发症置管方面代谢方面营养不全面、完善营养素不能直接进入肝脏不能替代EN促进肠粘膜功能的作用,PN能否成为唯一的营养支持方法？,目前共识,能经肠道进行营养支持时，肠内营养应首选需行肠外营养支持，但要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。应用肠外营养支持的同时，应可能设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分PN补充,过渡至EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周PN,胃肠功能恢复,中心PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血,营养支持应用流程图,外科感染SurgicalInfection,概论外科感染是指需要外科治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括:1.一般感染；2.特异性感染；3.手术、创伤后腔内或伤口感染；4.手术后远离伤口的感染；5.器械检查后的感染。,外科感染可按不同角度分类,一.按病菌种类和病变性质分1.非特异性感染(化脓性感染或一般性感染)占外科感染大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等）特点：先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。2.特异性感染特异的致病菌引起的特定的感染，如：结核、破伤风、炭疽等,二.按病程分类1、急性感染：病程小于三周2、慢性感染：病程大于二月3、亚急性感染：病程三周二月三.按发生条件分原发性感染：伤口直接污染造成的感染继发性感染：伤口愈合中出现的病菌感染外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染内源性感染：体内的病原体经空腔脏器造成的感染,外科感染发生原因,外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。,人体易感染的因素,1.局部皮肤黏膜的病变或缺损2.留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道3.管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖4.异物与坏死组织存在5.局部组织血流障碍或水肿、积液,浅部组织的化脓性感染,疖痈急性蜂窝织炎丹毒浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,一、疖,疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。1.病因和病理：病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。,2.临床表现,201,面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。,3.预防注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲4.治疗早期热敷、外敷鱼石脂软膏化脓后有波动感时可切开引流抗菌素,痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。1.病因和病理致病菌以金黄葡萄球菌为主。感染与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力不足相关,二.痈,病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口”状全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,2.临床表现,全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素,3.治疗,局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“+”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞,1.病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌2.病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限,三、急性蜂窝织炎,207,局部：一般皮下蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感,3.临床表现,208,全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔,209,治疗,全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开对有捻发音者要早期切开,四、丹毒,（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作,丹毒丝虫病淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿,（三）治疗,1.休息、抬高患肢2.50%硫酸镁湿热敷3.静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、头孢类4.下肢丹毒有足癣者应同时治疗,214,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现急性淋巴结炎早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿急性淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区,215,急性淋巴管炎“皮肤红线”,（二）治疗,1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素,217,全身性外科感染,1.脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。2.严重脓毒症：脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注，多有明显的感染症状。3.脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注。,发病机理,致病菌毒素（内、外毒素）炎症介质,发病机理,病因细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染,221,全身性感染的常见致病菌,革兰阴性杆菌：常见为（大肠、绿脓、变形）杆菌。如大肠埃希菌，主要毒性在于内毒素，引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。革兰阳性球菌：常见为（金黄葡萄、表皮、肠）球菌。易从血液播散，形成体内转移性脓肿。如金黄色葡萄球菌。无芽胞厌氧菌：常被忽略，约2/3同时合并需氧菌感染，两类细菌协同作用易形成脓肿。真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有关。,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别,223,诊断,根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养药敏试验,治疗,原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉