外科麻醉课件

,云南省肿瘤医院昆医附三院,麻醉教研室赵外科学第六章,麻醉ANESTHESIA,疼痛-麻醉ANESTHESIA,感染-无菌术ASEPSIS,出血-输血BLOODTRANSFUSION,影响外科学发展的三要素,麻醉ANESTHESIA手术时，为了消除病人疼痛，保障病人安全，创造良好的手术条件所采取的方法，称为麻醉。,引言INTRODUCTION,第一节绪论,古代麻醉学发展阶段近代麻醉学发展阶段现代麻醉学发展阶段,麻醉的发展史,古代麻醉发展阶段（公元18世纪以前）助手按压鸦片酒精放血,外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗,名医华佗,麻醉史的开端,名医李时珍本草纲目,麻沸散（曼佗罗）,麻醉的发展史,当年截肢手术时使用的工具,近代麻醉发展阶段（18世纪以后）氧化亚氮(笑气)乙醚麻醉,1799年英国化学家Wells在自己吸入氧化亚氮（笑气）后，发现其炎症部位的疼痛有所缓解，因而他断定：“氧化亚氮，可以用于出血不多的手术时使产生麻醉作用。,1846年Morton在美国波士顿麻省总医院公开演示乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页,麻醉的发展史,世界首次演示麻醉下手术：1846年10月16日,麻省总院的拱形手术演示厅,现代麻醉学发展阶段(19世纪中期),局部及神经阻滞：1884年可卡因用于眼局部手术，1885年将其用于神经阻滞。1896年蛛网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。全身麻醉：1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。,麻醉的发展史,现代麻醉机,临床麻醉-为手术病人提供安全、无痛、肌松等良好的手术条件；心肺复苏-心跳呼吸骤停的急救复苏；重症监测-对危重病人进行重症监测与治疗；疼痛门诊-急性及慢性疼痛的治疗。,返回,返回,返回,返回,全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉其它GENERALANESTHESIALOCALANESTHESIAINTRAVERTEBRALANESTHESIA吸入麻醉表面麻醉蛛网膜下腔阻滞复合麻醉静脉麻醉局部浸润(腰麻)区域阻滞硬脊膜外腔阻滞神经阻滞(硬膜外麻)骶管阻滞,第二节麻醉前准备及麻醉前用药,一、麻醉前病情评估Assessment二、麻醉前准备事项Preparation三、麻醉前用药Premedication,麻醉前准备及麻醉前用药,一、麻醉前病情评估Assessment二、麻醉前准备事项Preparation三、麻醉前用药PREMEDICATION,麻醉前准备及麻醉前用药,一、麻醉前病情评估Assessment,麻醉前准备,(一)麻醉前访视：,仔细阅读病历，了解病历记录及与麻醉有关的检查。访视病人时，询问各种病史、了解一般状况.重点检查生命体征，对并存病的严重程度进行评估。对麻醉及手术的耐受能力作出全面评价。,一、麻醉前病情评估Assessment,（二）ASA病情分级：分级标准死亡率(%)体格健康发育营养良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全0.270.40并存病较严重,体力活动受限，但尚能应付日常工作1.824.30并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命威胁7.8023.0无论手术与否,生命难与维持24h濒死病人9.450.7,麻醉前准备,一、麻醉前病情评估Assessment二、麻醉前准备事项Preparation三、麻醉前用药Premedication,麻醉前准备及麻醉前用药,二、麻醉前准备事项Preparation(MBASAA),1.精神状态准备：(Mentation)言语安慰，镇静药物2.身体状态准备：(Body)改善营养状况，纠正病理生理状态3.麻醉设备、用具及药品的准备：(Anestheticutensilandmedicine)麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。,麻醉前准备,!,4.胃肠道准备：(Stomachandintestine)避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外，术前必须禁饮禁食：Fastingtimeforadult：12hforchild：48hWaterdeprivationtime：4hforchild：23h,二、麻醉前准备事项Preparation,麻醉前准备,!,一、麻醉前病情评估Assessment二、麻醉前准备事项Preparation三、麻醉前用药Premedication,麻醉前准备及麻醉前用药,三、麻醉前用药Premedication,1.解除焦虑和（或）产生遗忘；2.减少麻醉药需求量以减少副作用；3.提高痛阈，缓解疼痛；4.抑制呼吸道腺体活动；5.消除不良反射，特别是迷走反射；6.稳定血流动力、内环境；,（一）目的purpose：,麻醉前准备,!,三、麻醉前用药Premedication,（二）种类kind：,麻醉前准备,镇静药：安定(diazepam)、咪唑安定(midazolam),催眠药：异丙嗪(promethazine)、苯巴比妥(phenobarbital),麻醉性镇痛药：芬太尼(fentanyl)、哌替啶(pethidine),抗胆碱药：阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine),!,三、麻醉前用药Premedication,全麻以镇静药和抗胆碱药为主椎管内麻醉以镇静药为主有心动过缓可能者加用阿托品术前有疼痛者可加用镇痛药一般情况差、高龄、恶病质、甲减者剂量酌减一般麻醉前3060min肌注,（三）选择原则theruleofselection：,麻醉前准备,!,第三节全身麻醉GENERALANESTHESIA,第三节全身麻醉,麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。,概念conception(3way,1section,4function),特点characteristic：麻醉深度与血药浓度有关，并且完全可逆分类（classify）：吸入麻醉InhalationalAnesthesia静脉麻醉IntravenousAnesthesia,第三节全身麻醉,第三节全身麻醉,内容contant：一、全身麻醉药Generalanesthetic二、麻醉机的基本结构的应用Anesthesiamachine三、气管内插管术Endotrachealintubation四、全身麻醉的实施Anestheticimplement五、全身麻醉的并发症及处理Anestheticcomplication,第三节全身麻醉,一、全身麻醉药Generalanesthetic,吸入麻醉药,是指经呼吸道吸入进入肺泡、血液，到达脑组织并产生全身麻醉作用的药物称为吸入麻醉药。,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,优点：作用全面；麻醉的可控性强；心肌保护作用。缺点：环境污染；抑制缺氧性肺血管收缩；恶心呕吐；恶性高热。,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,理化性质与药理性能的关系：油/气分配系数（oil/gaspartitioncoefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉药的水溶性,越小，诱导和苏醒越快，麻醉药可控性越好。,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,临床上常用的数据：MAC：最低肺泡有效浓度,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,MAC：最低肺泡有效浓度(minimumalveolarconcentration)某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC反映吸入麻醉药的强度，数值越小，麻醉效能越强。,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,目前常用的吸入麻醉药：氧化亚氮（笑气nitrousoxide,N2O）恩氟烷（enflurane)异氟烷（isoflurane)七氟烷（sevoflurane)地氟烷（desflurane),第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,常用的吸入麻醉药的强度比较：异氟烷恩氟烷七氟烷地氟烷氧化亚氮1.151.726-7.25105,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,常用的吸入麻醉药的可控性比较：地氟烷氧化亚氮七氟烷异氟烷恩氟烷,第三节全身麻醉,（一）吸入麻醉药INHALATIONALANESTHESIA,一、全身麻醉药Generalanesthetic,经静脉注入到体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物称为静脉麻醉药。,第三节全身麻醉,（二）静脉麻醉药(intravenousanesthetics),一、全身麻醉药Generalanesthetic,第三节全身麻醉,（二）静脉麻醉药(intravenousanesthetics),一、全身麻醉药Generalanesthetic,药动学特点入血后与血浆白蛋白结合，游离状态有药理活性；经肝脏代谢，肾脏排出；有些药物的代谢物也具有药理活性，影响苏醒；可控性较吸入麻醉药差,优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备；不抑制HPV,适于单侧肺通气。缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除外），必须复合用药(镇静药、镇痛药、肌松药),第三节全身麻醉,（二）静脉麻醉药(intravenousanesthetics),一、全身麻醉药Generalanesthetic,目前常用的静脉麻醉药：巴比妥类：硫喷妥钠thiopentalsodium非巴比妥类：氯胺酮ketamine依托咪酯etomidate异丙酚propofol,第三节全身麻醉,（二）静脉麻醉药(intravenousanesthetics),一、全身麻醉药Generalanesthetic,根据干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导方式分为：去极化肌松药depolarizingmuscularrelaxant非去极化肌松药non-depolarizingmuscularrelaxant,第三节全身麻醉,（三）肌肉松弛药(musclerelaxants),一、全身麻醉药Generalanesthetic,1.去极化肌松药:作用机制：此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。,第三节全身麻醉,（三）肌肉松弛药(musclerelaxants),一、全身麻醉药Generalanesthetic,1.去极化肌松药:特点：使突触后膜呈持续去极化状态首次用药有肌颤现象胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（scoline),第三节全身麻醉,（三）肌肉松弛药(musclerelaxants),一、全身麻醉药Generalanesthetic,2.非去极化肌松药:作用机理：此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。,第三节全身麻醉,（三）肌肉松弛药(musclerelaxants),一、全身麻醉药Generalanesthetic,2.非去极化肌松药:特点：可与乙酰胆碱受体结合，但无活性不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用首次用药后无肌颤现象其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗代表药：阿曲库胺、潘库溴胺、维库溴胺等,第三节全身麻醉,（三）肌肉松弛药(musclerelaxants),一、全身麻醉药Generalanesthetic,禁止单独使用，须行气管插管，施行辅助或控制呼吸；（窒息）肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇静镇痛；合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药；,第三节全身麻醉,应用肌松药的注意事项：,一、全身麻醉药Generalanesthetic,!,某些肌松药有释放组织胺作用（筒箭毒碱、潘库溴胺、阿曲库胺），哮喘和过敏体质者慎用；非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品2：1）。,第三节全身麻醉,应用肌松药的注意事项,一、全身麻醉药Generalanesthetic,!,地西泮（安定,diazepam）咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）氟哌利多（氟哌啶，droperidol）哌替啶（杜冷丁，pethidine）芬太尼（fentanyl）,第三节全身麻醉,（四）常用的麻醉辅助用药,一、全身麻醉药Generalanesthetic,第三节全身麻醉,内容contant：一、全身麻醉药Generalanesthetic二、麻醉机的基本结构的应用Anesthesiamachine三、气管内插管术Endotrachealintubation四、全身麻醉的实施Anestheticimplement五、全身麻醉的并发症及处理Anestheticcomplication,气源：钢瓶中心供氧2.蒸发器vaporizer：吸入麻醉药的挥发、调节装置3.麻醉呼吸回路breathingcirclesystem：输送新鲜气体和吸入麻醉药，排除呼出气体4.钠石灰罐：吸收二氧化碳（CO2）5.呼吸器ventilator：进行机械通气,二、麻醉机的基本结构和应用,（一）麻醉机的基本结构：,第三节全身麻醉,蒸发器,钠石灰罐,氧流量表,呼吸器,呼吸回路,储物箱,在麻醉期间供应氧气吸入麻醉药蒸发和调节浓度进行人工呼吸和机械通气,二、麻醉机的基本结构和应用,（二）麻醉机的临床应用：,第三节全身麻醉,第三节全身麻醉,内容contant：一、全身麻醉药Generalanesthetic二、麻醉机的基本结构的应用Anesthesiamachine三、气管内插管术Endotrachealintubation四、全身麻醉的实施Anestheticimplement五、全身麻醉的并发症及处理Anestheticcomplication,麻醉期间维持病人呼吸道通畅，防止异物进入，便于吸痰或血液；便于进行人工呼吸和机械通气，尤其是抢救时；便于吸入全身麻醉药的应用。,三、气管内插管术Endotrachealintubation,气管插管的临床应用：,第三节全身麻醉,1.麻醉机(anesthesiamechine)2.喉镜(laryngoscope)3.气管导管(endotrachealtube)4.管芯(stylet)5.牙垫6.注射器(injector),气管内插管术Endotrachealintubation,气管插管的用具(utensil)：,第三节全身麻醉,induction诱导,去氮给氧denitrogenation,气管插管的方法(method),气管插管示意图,声门(glottis),S1-悬雍垂,S2-会厌,S3-声门,*显露声门3步法：悬雍垂-会厌-声门7分显-3分插,三、气管内插管术Endotrachealintubation,第三节全身麻醉,三、气管内插管术Endotrachealintubation,第三节全身麻醉,压胸部时，导管口有气流(2)人工通气时，双侧胸廓对称起伏，双肺可听到呼吸音(3)如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时呈“白雾”样变化(4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如监测呼气末CO2分压，接监护仪后可显示呼吸波,气管内插管术Endotrachealintubation,气管内插管成功的标志(signofsuccess)：,第三节全身麻醉,操作不规范/动作粗暴：牙齿损伤或脱落，粘膜损伤出血(2)严重的心血管反应，喉头及支气管痉挛(3)导管内径大小不合适：引起呼吸阻力增加或损伤呼吸道粘膜(4)导管插入深浅不合适：引起通气不良、缺氧、肺不张或脱出,三、气管内插管术,气管内插管的并发症：,第三节全身麻醉,第三节全身麻醉,内容contant：一、全身麻醉药Generalanesthetic二、麻醉机的基本结构的应用Anesthesiamachine三、气管内插管术Endotrachealintubation四、全身麻醉的实施Anestheticimplement五、全身麻醉的并发症及处理Anestheticcomplication,诱导（Induction)吸入诱导法：开放点滴法面罩吸入法静脉诱导法：目前最常用的方法（2）维持（Maintenance)吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持：单次、分次和连续注入法复合全身麻醉的维持:静脉吸入同时用,四、全身麻醉的实施Anestheticimplement,第三节全身麻醉,麻醉深度的判断：,四、全身麻醉的实施Anestheticimplement,麻醉深度应根据复合应用的药物对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术麻醉的需要。,第三节全身麻醉,Guedel，s乙醚麻醉分期,四、全身麻醉的实施Anestheticimplement,第三节全身麻醉,麻醉分期呼吸循环眼征其他1浅麻醉期不规则、血压睫毛反射(-)吞咽反射(+)呛咳心率眼球运动(+)出汗气道阻力眼球反射(+)分泌物喉痉挛流泪刺激时体动手术麻醉期规律血压稍低眼睑反射(-)刺激时无但稳定体动气道阻力手术刺激眼球固定中央粘膜分泌物无改变消失1深麻醉期膈肌呼吸血压对光反射(-)瞳孔散大,四、全身麻醉的实施Anestheticimplement,通用临床麻醉深度判断标准,第三节全身麻醉,第三节全身麻醉,内容contant：一、全身麻醉药Generalanesthetic二、麻醉机的基本结构的应用Anesthesiamachine三、气管内插管术Endotrachealintubation四、全身麻醉的实施Anestheticimplement五、全身麻醉的并发症及处理Anestheticcomplication,五、全身麻醉的并发症及处理,反流与误吸（RegurgitationandAspiration）呼吸道梗阻（airwayobstruction）通气量不足（Hypoventilation)低氧血症（Hypoxemia)循环不稳定：低血压、高血压心律失常（arrhythmia)高热、抽搐和惊厥苏醒延迟或不醒（unconsciousness),主要内容：,!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：诱导时气道梗阻，饱胃、肠梗阻、上消化道出血、表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张处理：预防为主，原则为减少胃内容物和提高胃液PH值；降低胃压；保护气道,（一）反流与误吸RegurgitationandAspiration：,!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿.表现：呼吸困难、三凹征处理：托下颌、吸痰、加压给氧、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开,（二）呼吸道梗阻：,!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,下气道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氢化考的松）,（二）呼吸道梗阻：,!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛,（三）通气量不足（Hypoventilation),!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；弥散性缺氧；肺不张；误吸；肺水肿,（四）低氧血症（Hypoxemia),!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,诊断：吸空气时，SpO290%,PaO28kPa吸纯氧时，PaO212kPa表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方法,（四）低氧血症（Hypoxemia),!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗,（五）低血压（Hypotension),!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤；麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉；CO2蓄积；药物，如潘库溴胺、氯胺酮。处理：病因治疗，如减轻插管反应、降低CO2浓度、适当应用降压药。,（六）高血压（Hypertension),!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗,（七）心律失常（arrhythmia),!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：小儿体温调节中枢发育不完善、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林,（八）高热、抽搐和惊厥,!,第三节全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及处理,原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖代谢紊乱。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。处理：对症处理,（九）苏醒延迟（unconciousness),!,第三节全身麻醉,第四节局部麻醉LOCALANESTHESIA,第四节局部麻醉,概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。,内容：局部麻醉的药理局麻药的不良反应及处理局部麻醉的方法,第四节局部麻醉,内容：局部麻醉的药理局麻药的不良反应及处理局部麻醉的方法,第四节局部麻醉,第四节局部麻醉,一、局部麻醉的药理,结构：含芳香族环、胺基团和中间链分类：根据中间链分为：酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因罗哌卡因,（一）化学结构和分类,芳香族环中间链胺基团,利多卡因（酰胺类）,普鲁卡因（酯类）,一、局部麻醉的药理,第四节局部麻醉,一、局部麻醉的药理,解离常数（pKa)：pKa越大，起效时间越长pKa越大，弥散性能越差脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长,（二）理化性质和麻醉性能,第四节局部麻醉,一、局部麻醉的药理,4.根据麻醉性能归类：短效弱效：普鲁卡因（procaine）中效：利多卡因（lidocaine）长效强效：布匹卡因（bupivacaine）丁卡因（tetracaine）罗哌卡因（ropivacaine）,（二）理化性质和麻醉性能,第四节局部麻醉,一、局部麻醉的药理,影响药物吸收的因素：药物剂量作用部位药物性能血管收缩药分布：血肺血供丰富器官血供差器官生物转化和清除：酰胺类在肝中降解；酯类被假性胆碱脂酶降解，少量原型经肾排出。,（三）吸收、分布、生物转化和清除,第四节局部麻醉,普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因麻醉性能效能弱强中等强强弥散性能弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间表面麻醉慢中等局部浸润快快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间(小时)0.75123125646一次限量*(mg)100040(表麻)100(表麻)15015080(神经阻滞)400(神经阻滞),（五）常用局麻药比较,一、局部麻醉的药理,第四节局部麻醉,内容：局部麻醉的药理局麻药的不良反应及处理局部麻醉的方法,第四节局部麻醉,三、局麻药的不良反应及处理,原因：一次剂量超过病人耐量；误注入血管；作用部位血管丰富；病人体质差，耐受力差，用少量也中毒。,毒性反应（toxicreaction）,!,第四节局部麻醉,三、局麻药的不良反应及处理,表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐。严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥。,!,毒性反应（toxicreaction）,第四节局部麻醉,预防和处理：主要是通过术前用药、限量、回抽、加肾上腺素、据情况适当增减来预防。一旦发生抽搐、惊厥，静注硫妥纳1-2mg/kg或司可林1mg/kg，但后者必须是专业人员操作，其余对症处理，心跳呼吸停止应立即心肺复苏。,三、局麻药的不良反应及处理,!,毒性反应（toxicreaction）,第四节局部麻醉,以下几种情况不可使用肾上腺素1、动脉末梢部位，如手指、足趾、阴茎等，以防引起组织坏死；2、气管表面麻醉。肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药吸收；3、氟烷全麻的患者辅助局麻时不加肾上腺素，以防发生严重心律失常。,酯类多见，酰胺类少见表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、血压降低。治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg,三、局麻药的不良反应及处理,过敏反应（anaphylacticreaction）,!,第四节局部麻醉,内容：局部麻醉的药理局麻药的不良反应及处理局部麻醉的方法,第四节局部麻醉,表面麻醉,浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,二、局部麻醉的方法,1234,第四节局部麻醉,!,表面麻醉,浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,二、局部麻醉的方法,1234,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。,（一）表面麻醉Surfaceanesthesia,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,表面麻醉常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。常用方法是滴入、喷雾、涂敷和灌入等。常用药物为:12%丁卡因24%利多卡因,（一）表面麻醉Surfaceanesthesia,第四节局部麻醉,!,表面麻醉,浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,二、局部麻醉的方法,1234,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢，达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。常用药物为：0.5%的普鲁卡因或0.25-0.5%的利多卡因.局麻药中可加入1:40万的肾上腺素,（二）局部浸润麻醉Localinfiltrationanesthesia,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,（二）局部浸润麻醉Localinfiltrationanesthesia,第四节局部麻醉,表面麻醉,浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,二、局部麻醉的方法,1234,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,在手术区的四周和底部注入局麻药,阻滞通入手术区的神经纤维,称为区域阻滞.区域阻滞较适用于一些表浅的肿瘤手术,常用药物为0.5%的普鲁卡因和0.25-0.5%的利多卡因.,（三）区域阻滞Regionalanesthesia,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,区域阻滞的优点:可避免穿刺肿瘤组织;不会因局麻药浸润后,组织水肿使小的肿块不易扪及;不会使手术区的局部解剖因注药而难于辨认.,（三）区域阻滞Regionalanesthesia,第四节局部麻醉,!,表面麻醉,浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,二、局部麻醉的方法,1234,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,在神经干、神经丛或神经节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉。,（四）神经阻滞Nerveblock,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,1.臂神经丛阻滞Brachialplexusblock2.颈神经丛阻滞Cervicalplexusblock3.肋间神经阻滞Intercostalblock,（四）神经阻滞Nerveblock,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,臂丛由颈5-8（C5-8）和胸1（T1）的脊神经前支组成，至肌间沟被肌膜包裹形成鞘膜，在锁骨上方形成锁骨下动脉鞘，在腋窝形成腋鞘，主要支配上肢的感觉和运动。,1、臂丛神经阻滞Brachialplexusblock,第四节局部麻醉,!,臂丛神经支配的区域,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,主要适用于上肢手术阻滞的途径有：肌间沟径路锁骨上径路腋窝径路,1、臂丛神经阻滞Brachialplexusblock,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,1.肌间沟径路,2.锁骨上径路,3.腋窝径路,臂丛神经阻滞示意图,第四节局部麻醉,锁骨上径路,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,并发症：麻药毒性反应膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征(Honersyndrom)气胸高位硬膜外阻滞全脊椎麻醉,1、臂丛神经阻滞Brachialplexusblock,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,颈神经丛由颈1-4（C1-4）脊神经前支组成，它们构成颈深丛和颈浅丛。主要支配颈部组织的深浅感觉。神经阻滞主要适用于颈部的外科手术。方法：颈深丛阻滞和颈浅丛阻滞,2、颈丛神经阻滞Cervicalplexusblock,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,颈丛神经示意图,胸锁乳突肌,颈浅丛,颈阔肌,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,颈丛神经阻滞示意图,椎动脉,胸锁乳突肌,颈神经根,颈总动脉,针头与横突的关系,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,颈丛神经阻滞示意图,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,并发症：局麻药毒性反应膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳氏综合征高位硬膜外阻滞全脊髓麻醉,2、颈丛神经阻滞Cervicalplexusblock,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,3、肋间神经阻滞Intercostalblock,肋间神经位于肋骨下缘的肋骨沟内贴着肋间动脉的下方向前伸进，支配肋间肌、腹壁肌及相应的皮肤。,D=腋前线C=进针点,CD,第四节局部麻醉,!,二、局部麻醉的方法,3、肋间神经阻滞Intercostalblock,第四节局部麻醉,二、局部麻醉的方法,3、肋间神经阻滞Intercostalblock,并发症：气胸；局麻药毒性反应：药液误注入肋间血管，或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。,第四节局部麻醉,!,第五节椎管内麻醉INTRAVERTEBRALANESTHESIA,概念：将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或节段性麻醉称椎管内麻醉。特点：病人神志清醒；镇痛效果确切，肌松效果良好；不能完全消除内脏牵拉反射；可能引起生理紊乱。,第五节椎管内麻醉,内容：一、椎管内麻醉解剖二、椎管内麻醉的机制及生理三、椎管内麻醉的方法（一）蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock（二）硬膜外阻滞Epiduralanesthesia,第五节椎管内麻醉,内容：一、椎管内麻醉解剖二、椎管内麻醉的机制及生理三、椎管内麻醉的方法（一）蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock（二）硬膜外阻滞Epiduralanesthesia,第五节椎管内麻醉,第五节椎管内麻醉,一、椎管内麻醉的解剖,L3,脊柱和椎管横断面：,一、椎管内麻醉的解剖,脊柱和椎管：四个生理弯曲,骶曲,腰曲,胸曲,颈曲,第五节椎管内麻醉,脊柱和椎管：,一、椎管内麻醉的解剖,椎管的四个生理弯曲示意图,T5,S4,最高点：C3、L3最低点：T5、S4,第五节椎管内麻醉,C3,T5,L3,S4,由外至内为：棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔蛛网膜蛛网膜下腔,一、椎管内麻醉的解剖,脊间韧带,黄韧带,硬膜外腔,蛛网膜下腔,脊柱和椎管：,皮下组织,脊上韧带,脊椎,椎间盘,皮肤,第五节椎管内麻醉,内容：一、椎管内麻醉解剖二、椎管内麻醉的机制及生理三、椎管内麻醉的方法（一）蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock（二）硬膜外阻滞Epiduralanesthesia,第五节椎管内麻醉,成人总容量：120150ml脊蛛网膜下腔内：2530ml物理性质：透明，pH7.35比重：1.0031.009,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液,第五节椎管内麻醉,主要作用部位：脊神经根，其次为脊髓表面药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞脊髓硬膜外阻滞为：通过蛛网膜绒毛根部入蛛网膜下腔药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面,药物作用部位,第五节椎管内麻醉,二、椎管内麻醉的机制及生理,各神经被阻滞后产生的作用：感觉镇痛；交感减轻内脏牵拉反应；运动肌松各神经阻滞的顺序：交感感觉运动各神经阻滞的平面：交感感觉运动,阻滞作用和麻醉平面,第五节椎管内麻醉,二、椎管内麻醉的机制及生理,麻醉平面：感觉神经被阻滞后根据各节段脊神经支配的局域，用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。,阻滞作用和麻醉平面,第五节椎管内麻醉,二、椎管内麻醉的机制及生理,呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主循环：交感神经阻滞外周血管扩张回心血量减少血压下降交感神经阻滞迷走神经张力心动过缓其它：恶心呕吐，尿潴留,椎管内麻醉对生理的影响,第五节椎管内麻醉,二、椎管内麻醉的机制及生理,!,内容：一、椎管内麻醉解剖二、椎管内麻醉的机制及生理三、椎管内麻醉的方法（一）蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock（二）硬膜外阻滞Epiduralanesthesia,第五节椎管内麻醉,又称腰麻或脊麻分类:按给药方式：单次法和连续法按麻醉平面：高平面T4中平面T10低平面T10按局麻药与脑脊液的比重分为：重比重液、等比重液、轻比重液,三、椎管内麻醉的方法,蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock,第五节椎管内麻醉,腰椎穿刺术体位：侧卧屈曲位坐位3.穿刺间隙：成人：L34间隙,三、椎管内麻醉的方法,蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock,侧卧屈曲位,坐位,第五节椎管内麻醉,三、椎管内麻醉的方法,3、腰麻常用的局麻药,第五节椎管内麻醉,影响麻醉平面的因素：局麻药剂量穿刺间隙药物容积病人体位药物比重注药速度,三、椎管内麻醉的方法,蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock,第五节椎管内麻醉,并发症Complications术中并发症血压下降：脊神经阻滞-血管扩张-回心血量减少呼吸抑制：胸段脊神经阻滞-肋间肌麻痹-胸式呼吸减弱恶心呕吐：平面高-低血压及呼吸抑制-兴奋呕吐中枢；牵拉刺激；迷走亢进-胃肠蠕动加强等,三、椎管内麻醉的方法,蛛网膜下腔阻滞Subarachnoidspaceblock,第五节椎管内麻醉,!,并发症Complications术后并发症头痛尿潴留颅神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾丛综合征化脓性脑脊膜炎,三、椎管内麻醉的方法