急性肺栓塞的急诊诊治策略

复旦大学附属闵行医院（筹）MinhangHospitalFudanUniversity,急性肺栓塞的急诊诊治策略,邓星奇2015.10.31,复旦大学附属闵行医院上海市闵行区中心医院,急诊医学科,病例一,男性，38岁，左胸痛2小时，有骨折史,女性，41岁，发作性胸闷、气促、下肢浮肿1月，有乳腺癌手术史1年,病例二,女性，71岁，胸闷、胸痛、心悸3天，晕厥1次于2015.1.16入院10天前有过腹腔镜胆囊切除术,病例三,女性，33岁，因妊娠2月，胸痛、呼吸困难1天于2015.1.14急诊,病例四,病例五女性，48岁，胸闷、呼吸困难4天,病史简介,活动后胸闷、心悸、呼吸困难3天，于2014年7月29日入院7月25日因活动后胸闷、心悸、呼吸困难来我院心内科门诊就诊，心电图示“窦性心动过速”，给予“美托络尔”控制心室率回家7月29日上述症状加重来我院急诊内科，且伴头晕、头痛。心电图示“窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞”。给予“甘露醇、七叶皂甙”等治疗上午9点25分在输液室输液时，出现口唇紫绀，神志不清，血压测不出，立即送抢救室，无自主呼吸、心音消失，大动脉搏动未扪及，血压0，双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，心电监护提示：心律呈一直线,立即予以胸外心脏按压，气管插管机械通气，肾上腺素反复静脉注射，多巴胺升压，期间反复出现心跳停止，给予临时心脏起搏器植入，于10点和家属谈话，考虑急性大面积肺栓塞可能，需紧急溶栓，D-二聚体45.5mg/L.床旁B超提示右房室明显扩大家属签字同意后予以rt-PA50mg静脉滴入2小时，血压回升，心跳稳定，逐渐出现自主呼吸，瞳孔缩小，光反射存在，意识转清于下午3点收入急诊重症病房,抢救过程中辅助检查：心电图：房早，不完全性右束支传导阻滞演变为完全性右束支传导阻滞动脉血气：PH7.28，PCO218mmHg，PO251mmHg，BE-18.2mmol/l，SaO280%BNP10100ng/l；TNI：0.076ng/ml；CK-MB：11U/LALT109U/L血常规、肾功能、电解质均正常,急性大面积肺栓塞（高危）心跳、呼吸骤停心肺复苏术后休克心律失常（室颤）,入院诊断,入院后主要实验室检查,动脉血气：PH7.28mmol/l；PCO218mmHg；PO251mmHg；SaO280%（FIO2100%）下肢血管B超(8月6日）：正常心超(8月6日）：肺动脉增宽，中度肺高压(50mmHg)，LVEF0.7肺CTPA：双侧肺动脉主干及其主要分支栓塞形成,肺CTPA,超声心动图改变,入院后主要治疗措施,入院后继续给予呼吸功能支持：有创通气续贯无创面罩通气、吸氧药物治疗：抗凝、抗休克、抗心律失常、抗感染、维持内环境稳定、保护多脏器功能住院16天，患者病情稳定出院出院后继续抗凝治疗,治疗后,女性，70岁，发热、咳嗽27天,病例六,复旦大学附属闵行医院（筹）MinhangHospitalFudanUniversity,急性大面积肺栓塞的抢救,三年来共诊治急性肺栓塞病人160例，其中半剂量r-tPA静脉溶栓14例，抢救成功率达98%,病例一：女性，48岁突发心跳、呼吸骤停于2014.7.29.入抢救室急性大面积肺栓塞（高危）心跳、呼吸骤停，休克，室颤,病例二：女性，33岁，妊娠2月，胸痛、呼吸困难1天于2015.1.14急诊急性大面积肺栓塞（高危）心源性休克,病例三：女性，71岁胸闷、胸痛、心悸3天，晕厥1次于2015.1.16入院10天前腹腔镜胆囊切除术急性大面积肺栓塞（高危）心源性休克,XingqiDeng,YanyanLi,LingZhou,etal.Genderdifferencesinthesymptoms,signs,diseasehistory,lesionpositionandpathophysiologyinpatientswithpulmonaryembolism.Plosone,2015,24(IF3.52),急性肺栓塞临床经验的总结,复旦大学附属闵行医院（筹）MinhangHospitalFudanUniversity,经验总结,前言,急性肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)直接威胁患者生命的内科危重症之一西方国家年发病率是100200/10万美国PTE的发生率仅次于冠心病、高血压病，名列第三位每年至少有20万人因PTE死亡危重症PTE患者有41%会发生心跳骤停65%95%最终死亡,国内流行病学,脑卒中：住院患者DVT总体发生率为21.7%（106/488）缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40（195/488）骨科：住院患者DVT总体发病率为40（197/493）ICU:住院患者新发DVT15%19%（30-38/202），其中1/3为下肢近端DVT，PTE发生9例，其中6例猝死“十五”攻关课题协作单位PTE发病率近年来呈数倍增长,60家医院PTE的年诊治情况,闵中心近年PTE的年诊治情况,较2011年增长37.8%,涉及专业学科众多因栓子的大小所引起的血流动力学变化不同使PTE临床表现复杂多样,这些均是造成PTE诊治困难的基本因素急诊室尤其突出,目前尚无适用于急诊的准确、快速、特异性强的诊断方法,建立快捷、有效的急诊诊治策略尤为重要。,相关术语,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞,肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)肺栓塞导致右室功能减退深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症,静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)PTE、DVT经济舱综合征(economyclasssyndrome，ECS)机舱性血栓形成旅行者血栓形成(travelersthrombosis),静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症（VTE）,肺血栓栓塞症(PTE),深静脉血栓形成(DVT),同一种疾病,不同表现形式,复旦大学附属闵行医院急诊科,1.血管内皮细胞损伤：最重要和最常见的原因2.血流状态的改变：,血流减慢涡流等,性增加3.血液凝固性增加,血流状态的改变,血管内皮细胞损伤,血液凝固,血栓形成条件,复旦大学附属闵行医院急诊科,2014年ESC肺栓塞临床指南,简化了临床分级：最早的分级：大面积/次大面积08年分级：高危/中低危2014年分级：休克型/非休克型更新了治疗药物/治疗策略：前一版指南中的药物除了溶栓、抗凝药物外，未提及其它药物新指南溶栓药物依然保持，抗凝药物最长见的有肝素、华法令，又把新型口服抗凝药加入提高了阿司匹林在肺栓塞预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林阐述了长期并发诊治新指南对慢性血栓栓塞性肺动脉高压的分层和诊断流程均作了详尽的介绍对妊娠/肿瘤患者提供推荐意见,急诊诊治策略,一、从临床表现识别可疑的PTE患者,无特异性,呼吸系统症状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别,而头晕、晕厥又常易与脑梗死、脑供血不足等病混淆,在急诊环境下更是难以区分高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状应考虑到PTE可能出现虚脱或低血压,不能解释的低氧血症,颈静脉怒张,右心奔马律等,应高度怀疑大面积PTEDVT与PTE为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表现形式,在急诊,对伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者尤其应注意进行PTE和DVT的筛查,呼吸困难及气促-(8090)胸痛：胸膜炎性-(4070)心绞痛样-(412)晕厥-(1120)烦躁不安、惊恐、濒死感-(55)咯血-(1130)咳嗽-(2037)心悸-(1018)。三联征者-呼吸困难、胸痛及咯血不足30,临床表现症状,临床表现症状,多样性，缺乏特异性：无症状血流动力学不稳定猝死诱因：心脏病、外科术后、恶性肿瘤长期卧床、体位改变、用力呼吸困难最主要和常见要重视和鉴别晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状,肺栓塞的分类和危险分层,评估PE的严重性应依据肺栓塞早期死亡的风险，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学特点对肺栓塞早期死亡(即住院或30d死亡)的风险进行危险分层，取代原来的急性大面积肺栓塞、急性次大面积肺栓塞等分类,危险分层指标临床特征：休克和低血压(收缩压40mmHg达15min以上，排除新出现的心律失常、低血容量或败血症)右心功能不全：超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负倚过重。螺旋CT示右心扩大，B型利钠肽或N末端B型利钠肽原升高，右心导管置入术示右心室压力增大心肌损伤标记物：心脏肌钙蛋白T或I阳性快速区分高危及非高危PE患者。该危险分层方法也可用于疑诊PE的患者,2014新指南,二、利用常规检查对患者进一步筛查,心电图(ECG)胸部X线动脉血气分析D二聚体,ECG改变可作为诊断的参考，应引起初诊医师的重视：SQT型改变无其他原因解释的窦性心动过速T波倒置和ST段下降QRS电轴右偏完全性或不完全性右束支传导阻滞肺型P波心律失常,SIQIIITIII，V1V4导T波倒置,I,II,III,V1,V2,V3,V4,ECG,血气分析若出现低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大,提示肺血管床堵塞15%以上,对PTE诊断具有高度的提示价值,胸部X线多有异常表现，尤其应该注意的改变：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加肺野局部浸润性阴影尖端指向肺门的楔形阴影肺不张或膨胀不全一侧膈肌抬高肺动脉段膨隆以及右心室扩大征、中量胸腔积液征仅凭胸部X线虽不能确诊或排除PTE,但在提供PTE线索和除外其他疾病方面具有重要作用,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨隆,心界扩大,CXR,D二聚体检测在排除PTE方面有着重要作用D二聚体结果阴性能可靠地排除PTE,并避免不必要的影像学检查D二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%,若其含量低于500g/L,可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法是较为可靠的检测方法。因D二聚体检测特异性不高,应该结合临床表现进行综合评价分析2014年ESC指南：对D-二聚体在年龄50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄10,三、高度疑诊PTE应进行急诊影像学检查,超声心动图：直接显示肺动脉主干及其左右分支的栓塞,实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力,如果右心房和右心室明显扩大,伴室间隔运动异常及腔静脉扩张淤血,提示存在明显的血流动力学改变超声心动图如果出现典型的节段性室壁运动异常表现往往提示急性心肌梗死,具有重要的鉴别诊断意义外周血管超声检查：探测到较大的下肢DVT形成,在疑诊PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查,可以减少对肺部影像学检查的需要,CT肺动脉造影(CTPA)的出现为PTE的诊断带来了一次技术上的革命CTPA能直接显示血管内血栓,显示继发效应,例如楔形阴影或特征性右心室改变,如急性右心室扩张,室间隔移位等多层扫描在进行CTPA的同时还可以行选择性下肢静脉显像CTPA逐渐被推荐作为PTE首选的肺部影像学检查,四、疑诊PTE即应进行抗凝干预治疗,临床上存在PTE中度或高度可能性的患者在决定影像学检查前即应给予抗凝治疗对于疑诊大面积PTE的患者,如果希望达到快速扭转病情的效果可考虑使用普通肝素(UFH)作为初始负荷量,即给予30005000U或按80U/kg静脉注射;在急诊PTE患者中,低分子肝素(LMWH)比UFH可能更受欢迎,不仅因为其有效性和较少的副作用,而且不需要进行血液学监测,没有反指征就是抗凝适应症,对于确诊的PTE患者,目前较为被接受的方案是以LMWH作为初始治疗,继之口服抗凝治疗使国际标准化比率(INR)达到2.03.0口服抗凝药只有在PTE被明确后方可开始使用对存在暂时的危险因素者,口服抗凝治疗的标准疗程是46周,初发的特发型PTE需3个月,其他情况至少需6个月,肺栓塞治疗策略（2014新指南）,五、明确诊断的大面积PTE尽早给予溶栓或介入治疗,大面积PTE引起的休克属心外梗阻性休克,有别于其他类型的休克，紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗关键对于病情严重，造成循环障碍的，推荐应用溶栓治疗，且越早越好溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺循环阻力，降低肺动脉压，降低PTE患者的病死率和复发率,溶栓时间窗：14天内,但应对患者情况进行审慎的评估，并做好溶栓治疗的充分准备对于溶栓后的序贯抗凝治疗应有正确的认识，应在对凝血功能监测的情况下对抗凝药物剂量进行合理调整,六、急诊PTE患者心肺复苏过程中的溶栓治疗问题,在院内发生的心跳骤停且临