危重病人的早期识别

危重病人的早期识别与评估,张汝敏淄博市中心医院重症医学科,2014-3-15,例,一晚期妊娠合并糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，进食减少测血压150/80mmHg，心率105次/分呼吸26次/分，血糖9.8mmol/L病情是否危重？,一晚期妊娠合并糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，进食减少测血压150/80mmHg，心率105次/分呼吸26次/分，血糖9.8mmol/L血气：PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO240%病情是否危重？,例,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,诊断,治疗,详细查体,辅助检查,采集完整病史,诊断,治疗,不适合危重病患者,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,如何识别高危患者,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生？还是突然发现？存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合伤、多发伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重孕产妇,不易识别的重症病人,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,9,脑功能衰竭,如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。代谢性脑病不应忽视。,10,各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,11,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,12,13,肝功能衰竭,晚期表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭：急性肾损伤慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。,14,急性肾损伤（AKI）（2005年）,AKI诊断标准:(48小时内肾功能突然的减退)48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/l)或较原先水平增高50%;和/或尿量减少:6h排除梗阻性肾病或脱水状态,急性肾损伤（AKI）分级,初始评价,病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。,17,18,血压BPbloodpressure,生命八征,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,19,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,1、体温（T）：,38or36,20,2、脉搏（P）,正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,21,22,3、呼吸（R）,一般1420次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP）,正常收缩压90mmHg或平均动脉压6570mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,23,24,5、神志（C）,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷,6、瞳孔（A）,正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,25,26,7、尿量（U）,正常0.5ml/kg.h；尿少提示可能发生了脱水、休克或者急性肾损伤。,27,8、皮肤黏膜(S)一看、二摸,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。,28,提示,1,呼吸急促通常是危重症最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore）目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因,04分轻症；58分重症；9分危重症,急危重症的处理技巧,35,早期诊断和治疗,时间紧迫，诊断和治疗需同时进行明确重点，哪些生理指标需要首先纠正初步判断：发现危及生命情况-即使病因不清楚生命支持：为下一步检查治疗争取时间,37,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,38,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,39,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧,40,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,41,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路,42,C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路,43,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,最基本的五项急救首要措施（万能）,适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液,44,45,A,第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步呼吸Breathing有效吸氧辅助呼吸,第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度血气分析,B,C,D,万用的紧急施救措施与流程,危重病救治原则,第一步：保证最基本的生理状态稳定确保气道通畅和氧合充足提供静脉通道液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助,第二步：完善治疗，评估反应，回顾趋势，修正诊断提供特定的脏器支持选择最合