熊冠泽--肿瘤与重症

,四川省肿瘤医院ICU熊冠泽,肿瘤,重症,与,2008年全球有1270万人患癌，死亡人数达760万，（约占所有死亡人数的13%）。每年大多数癌症死亡是由肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和乳腺癌造成。预计在2013年27%的癌症死亡归因于肺癌。全世界癌症死亡人数预计将继续上升，到2030年将超过1310万。,流行病学,MainCategory:Cancer/OncologyArticleDate:21Jan2013-11:00PST,流行病学,卫生部部长陈竺在第21届世界抗癌大会开幕式发言中说，癌症已成为中国城市和农村居民的第一位死因。我国癌症发生率正处于快速上升期，每年癌症发病人数约260万，死亡180万人。,英国2010年有15.7万人死于癌症。,/cancer-info/cancerstats/mortality/uk-cancer-mortality-statistics北京日报,癌症患者需要入住ICU,咯血45%,CareMed.2009Dec;35(12):2044-50.,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,急性呼吸衰竭10-64%,气道梗阻10%,机械通气12-41%,术后护理57%,感染性休克15-39.8%,急性肾功能衰竭11.6%,昏迷6.8%,CritCareMed,2010;38:915,ICU的收治范围,1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南,因“左肺腺癌左全肺切除术后4+年，7周期化疗后1月”，为行8周期化疗入院。入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移,何xx女63岁汉族2012.04.09入院,WBC:1.48*109中性粒细胞数0.48*109HGB132g/L，PLT123*109/LK3.15mmol/L，Na127mmol/L，Cl89mmol/L1.化疗后骨髓抑制；粒细胞缺乏症2.低钾血症伴低渗性脱水。,T:38.3P:157次/分R:28次/分BP:155/84mmhgSPO291%神清烦躁，呼吸困难，头发稀疏，面色苍白，脉细速，四肢湿冷，桶状胸右肺闻及广泛干湿罗音，腹软，四肢活动。双下肢无浮肿;NS(-)床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静,1左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后2肺部感染，呼吸衰竭3贫血，低蛋白血症,血常规:WBC:5.78*109，中性粒细胞数5.07*109HGB94g/L，PLT132*109/L肝功能：ALB32.5g/L肾功能、血凝图、电解质：正常血气分析:pH7.405，PCO247mmHg，PO2149.3mmHg，氧合指数149.3mmHg，K3.85mmol/L，Na142mmol/L，Lac1.9mmol/L（上呼吸机后半小时）。,APACEII评分28分死亡风险76.39%,（4.26）右下肺见高密度斑片影,左胸术后改变，与2012.4.24旧片比较，纵膈气管左移及左胸一片致密影，同前基本相似，右肺纹理稍模糊,呼吸机辅助呼吸抗感染化痰止咳：盐酸氨溴索免疫调节：胸腺肽补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治疗,4月28日痰培养结果回报：查见中-大量烟曲霉菌生长(6.4.27连续三天标本均提示）,？,ICU的收治范围,1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南,各种肿瘤术后患者,肿瘤术后患者后应进入ICU诊治,北京中科院肿瘤医院探讨ICU术后发生呼吸功能不全的危险因素纳入190例呼吸功能不全和321例对照患者收集第一个24小时数据,WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013,临床资料内容,包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，休克，急性肾损伤，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，急性生理和慢性健康评估（APACHE）评分败血症相关的器官衰竭评估（SOFA），机械通气时间，入住ICU的时间，重症监护病房死亡，住院时间，住院死亡和1年生存率。,WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013,脓毒性休克：是唯一的导致急性呼吸功能不全患者在ICU死亡的独立预后因素,急性呼吸功能不全发病率是37.2%独立危险因素：COPD，外科相关的感染，低血容量性休克，急诊手术。,WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013,中国医科大学，章志丹回顾性的设计2010年1月-2011年3月，寻找ICU住院时间的预测指标60岁的入住ICU胃癌手术后的患者入住ICU时间单因素和多因素Cox回归分析,AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012,两种或两种以上休克，是导致胃癌术后病人延长ICU住院时间的主要危险因素。,AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012,非术后肿瘤患者入住ICU的益处,短期生存率提高,Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25.,Outcomeincriticallyillmedicalpatientstreatedwithrenalreplacementtherapyforacuterenalfailure:comparisonbetweenpatientswithandthosewithouthaematologicalNephrolDialTransplant.2005Mar;20(3):552-8,Improvedsurvivalofcriticallyillcancerpatientswithsepticshock.IntensiveCareMed.2003Oct;29(10):1688-95,Centralneurologicalcomplicationsincriticallyillpatientswithmalignancies.IntensiveCareMed.2010Feb;36(2):232-40.,Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25,过去的十年中那些需要的机械通气的癌症重症患者死亡率得到改善。这可能部分是因为无创机械通气的应用。,用无创和有创机械通气的死亡率分别为43.7和70.8，无创机械通气的OR值为0.31（95CI，0.12-0.82），调整后仍然有保护作用。,1.ICU无创诊断治疗技术的提高,短期生存率提高的原因,短期生存率提高的原因,高分辨CT和非侵入性的检查：包括痰液，血液，尿液，鼻咽分泌物检查，在严重低氧血症的急性呼衰癌症患者中应用是可行的。,2.ICU更易于获得急性呼吸衰竭的病因,Diagnosticbronchoscopyinhematologyandoncologypatientswithacuterespiratoryfailure:prospectivemulticenterdata.CritCareMed.2008Jan;36(1):100-7,短期生存率提高的原因,纤维支气管镜检查支气管肺泡灌洗,3.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生早期管理急性肾功受损,短期生存率提高的原因,Prognosticsignificanceofacuterenalinjuryinacutetumorlysis.LeukLymphoma.2010Feb;51(2):221-7.,Consensusconferenceonthemanagementoftumorlysissyndrome.Haematologica.2008Dec;93(12):1877-85.,4.ICU使用更密集、有效和有针对性的化疗方案,Recentmajorprogressinlong-termcancerpatientsurvivaldisclosedbymodeledperiodanalysis.JClinOncol.2007Aug1;25(22):3274-80.,Intensifiedandshortenedcyclicalchemotherapyforadultacutelymphoblasticleukemia.LinkerC,JClinOncol.2002May15;20(10):2464-71,短期生存率提高的原因,Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.2009Dec;35(12):2044-50.,105例患者肺癌患者（平均年龄64.8岁）87（83）有非小细胞肺癌（NSCLC）85例确诊为晚期（NSCLC阶段IIIB期和IV或散发小细胞肺癌）。42例6月存活者，其中68%（28）例在ICU接受特殊的抗肿瘤治疗。,入住ICU的主要原因是急性呼吸衰竭（59）和/或咯血（45）气道梗阻（10%）。43例（41）需要机械通气（MV,5.ICU多学科交叉协作，对器官功能障碍认识加深，从而死亡率降低,Casevolumeandmortalityinhaematologicalpatientswithacuterespiratoryfailure.EurRespirJ.2008Sep;32(3):748-54,入住ICU病例越多，死亡率越低30例/年，12-30例/年，12例/年入住ICU多OR值0.98(95%CI0.97-0.99）,短期生存率提高的原因,肿瘤科医师ICU团队,短期生存率提高的原因,6.分流模式的变化提供需入住ICU癌症最好的生存机会。,所有需要入住ICU的肿瘤患者,1.长期卧床的病人（过去3个月大部分时间在床上，不能充分照顾自己)。2.只能姑息治疗的患者3.患者拒绝入ICU,1.既往未治疗的肿瘤患者2.急性肿瘤溶解综合征3.治疗最初阶段的大体积或浸润性肿瘤4.处于完全缓解状态的患者,剩下的（预后不明的）患者ICUTRAIL,ICU治疗,各医院有自己的标准凡是有治疗价值的，都可以进入ICU。什么样的癌症病人才算是有治疗价值的呢？,法国，巴黎第七大学，圣路易医院内科ICU前瞻性研究2001年12月-2004年12月，纳入188需要机械通气、至少有一个其他器官功能衰竭的病人,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,比较103例患者第5天幸存者死亡和存活患者的差异,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,LODS(logisticorgandysfunctionscore)器官功能障碍评分,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,结论：所有患者生存率21.8%，其中5天存活的患者最终生存率40%。建议对所有入住ICU肿瘤患者至少行6天的全力治疗。6天后行相应评估。,CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14,前瞻性，多中心，队列研究。在巴西的28家医院的重症监护病房，717例患者其中667例（93）实体瘤和50例（7）血液恶性肿瘤患者无干预措施。入住重症监护病房的主要原因：术后护理（57），败血症（15），呼吸衰竭（10）。总体住院死亡率为30。,CritCareMed,2010;38:915,因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA评分高、需机械通气、恶性肿瘤复发或进展。,CritCareMed,2010;38:915,多因素分析患者死亡危险因子,结论：大型多中心研究报告令人鼓舞，癌症患者需要重症监护。在这些患者中，死亡率的高低，主要是依赖于器官衰竭的严重程度，机体性能状态，是否需要机械通气，而不是癌症相关的特性。,CritCareMed,2010;38:915,尚未解决的问题,华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回顾性研究，1992-2007，肺癌入住ICU患者，49373例排除术后患者。,J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691,1.长期生存率和生存质量,住院生存率,6个月生存率,所有入住ICU患者非短暂入住ICU，不需要机械通气患者需要机械通气患者短暂入住ICU,J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691,法国巴黎大学医院ICU肺癌患者6个月的死亡率及死亡预测因素回顾性研究1997年1月1日-2006年12月31日ICU，住院及出院后6月死亡率分别为43%，54%和73。,Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.2009Dec;35(12):2044-50.,1.长期生存率和生存质量,1.长期生存率和生存质量,Two-yearoutcomes,healthcareuse,andcostsofsurvivorsofacuterespiratorydistressAmJRespirCritCareMed.2006Sep1;174(5):538-44.,在对非肿瘤的急性呼吸窘迫综合征ICU患者预后（2年的随访）的研究发现：存活者体重较基线下降18，在出ICU后1年，仍有严重的肌肉无力、疲劳的感觉，伴有持续功能障碍。,不良的状态可能会阻止最佳化疗和放射治疗的方案的实施、降低根治性手术切除的可行性，从而缩短肿瘤患者长期生存时间。我们需要更长时间的随访研究。这些研究需包含已实施治疗和缓解的恶性肿瘤患者。,1.长期生存率和生存质量,2.心理健康和生活质