神经病学痴呆

痴呆,Dementia,痴呆(Dementia)获得性进行性认知功能障碍综合征,概念,智能障碍包括:记忆语言视空间功能不同程度受损概括计算判断综合&解决问题能力降低常伴人格异常行为&情感异常病人日常生活社交&工作能力明显减退,变性病Alzheimer病(AD)额颞叶痴呆Pick病路易体痴呆(LBD),概念,可治性病因正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏甲状腺功能低下神经梅毒,非变性病:血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病,痴呆的病因多样,第一节Alzheimer病,阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer(1907)首先描述,概念,AloisAlzheimer(18641915),概念,患病率随年龄增高而增高65岁以上约5%,85岁以上20%患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD的人口学特征,AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史,AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:,病因&发病机制,环境因素:文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素:FAD为常染色体显性遗传21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关一级亲属患有人患Down综合征,病理,AD大体病理特征:颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP)神经原纤维缠结(NFTs)神经元丢失伴胶质细胞增生神经元颗粒空泡变性血管淀粉样变,结构与成分:含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成50200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,病理,1.老年斑(senileplaques,SP),主要分布:新皮质海马丘脑杏仁核,Alzheimer病的老年斑(银染),2.神经原纤维缠结(neurofibrillarytangles,NFTs),病理,NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病AD的NFTs遍及大脑,海马内嗅皮质大锥体细胞常见,细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物,神经原纤维缠结(银染),神经原纤维经扭曲增厚凝集呈线团状或袢形结构,病理,3.神经元丢失,AD神经元突触较正常人减少36%46%,皮质神经元的丢失,常伴胶质细胞增生主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元发病愈早,神经元丢失愈明显神经元&突触减少与临床表现相关,结构成分:细胞浆内形成异常空泡结构,有中心致密颗粒抗tubulintau蛋白泛素抗体呈阳性反应物质在正常老化中很少发生,病理,4.颗粒空泡变性,分布:海马锥体细胞层最易受累,5.血管淀粉样变,病理,脑血管内皮细胞可见Ab沉积血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab,血管淀粉样物质沉积(HE染色),AD起病隐匿,临床表现,病程为持续进行性加重，无缓解。停止进展的平稳期即使有也极罕见。,非认知功能障碍症状：精神行为症状，包括激惹、欣快、猜疑、焦虑、抑郁、妄想、幻觉等,认知功能减退及伴随的生活能力减退症状：记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍失语、失用、失认、执行功能障碍,临床表现,轻度:以记忆障碍为主,近记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象随病情发展：远记忆障碍语义记忆、理解障碍对复杂和生疏的事物易出现疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍：不修边幅、自私、多疑、暴躁等定向力障碍,临床表现,中度:除记忆障碍加重外，出现思维判断力障碍、性格改变和情感障碍,患者的工作、学习新知识和社会接触能力减退原来的知识和技巧出现衰退逻辑思维、综合分析、计算力减退失语、失用、失认性格改变和人格改变,重度：记忆力进一步减退，失认症状更加明显，日常生活能力基本丧失，丧失与外界接触能力,临床表现,癫痫发作锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等尿便失禁锥体系症状:Babinski征(+),情感淡漠、言语能力丧失终日卧床并发症：,辅助检查,神经心理学检查:认知功能障碍明显简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR),脑电图：早期波幅降低和节律减慢，后出现弥漫性慢波,CT&MRI:脑皮质萎缩明显、脑室扩大,基因监测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,ELISA检测:脑脊液tau蛋白升高和A下降,Alzheimer病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病患者),辅助检查,诊断&鉴别诊断,1.诊断,临床诊断主要根据:详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等,诊断准确性:85%90%,常用的诊断标准:国际疾病分类第十版(ICD-10)美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册(DSM-R)美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1.诊断,诊断&鉴别诊断,AD诊断标准(NINCDS-ADRDA的很可能标准),发病年龄4090岁,多在65岁以后临床症状确认痴呆,MMSE达到痴呆划界分必须有2种或2种以上的认知功能障碍进行性加重的近记忆&其他智能障碍排除意识障碍,但可伴精神行为异常排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病,1.诊断,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,认知障碍尚轻,不符合痴呆标准MMSE24分多数仅有记忆障碍,无其他认知障碍部分患者可能是AD的早期表现,(1)轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI),诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,颞叶内侧萎缩:MRI作为MCI的生物学指标,正常,MCI,抑郁症常被误诊为痴呆由于抑郁症临床常见&通常可以治疗两者鉴别非常重要,诊断&鉴别诊断,要点提示,(2)抑郁症(Depression):又称假性痴呆,主要表现:抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣合并认知损害:记忆障碍注意障碍等伴睡眠障碍:失眠早醒等伴躯体化症状:易疲劳或无力,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,额颞痴呆(Pick病)行为障碍明显痴呆局限脑萎缩,(3)其他神经系统变性病,路易体痴呆(LBD)波动的认知障碍幻觉PD综合征,帕金森病(晚期)运动迟缓震颤锥体外系强直痴呆(晚期),2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,Parkinson病痴呆,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3)其他神经系统变性病,Huntington病(HD)舞蹈样不自主运动痴呆家族史,进行性核上性麻痹(PSP)核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆,2.鉴别诊断,CJD病理,CJD的MRI,诊断&鉴别诊断,(3)其他神经系统变性病,Creutzfeldt-Jakob病肌阵挛痴呆+特征性EEG,中风病史+明显局灶NS体征+CT证据多梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆Bingswanger脑病,2.鉴别诊断,(4)血管性痴呆(VD),诊断&鉴别诊断,正常颅压脑积水:痴呆步态异常尿失禁三联征,(5)其他可治性痴呆,Wernicke脑病:VB1缺乏病史精神症状眼外肌麻痹共济失调,代谢缺氧性脑病:代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,高同型亮氨酸血症,糖尿病,ApoE-4基因型,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,潜质/储备,高血压,治疗,1.胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,副作用:中枢症状:头晕胃肠道症状:恶心呕吐&腹泻等肝脏毒性,AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,改善认知功能,多奈哌齐(donepezil,安理申):5mg,QN,46w,10mg,QN雷司替明(rivastigmine,艾斯能):1.56mg,bid加兰他敏(Reminyl):412mg,bid石杉碱甲,1.胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,治疗,2.NMDA受体拮抗剂-美金刚,具有调节谷氨酸活性的作用用于中晚期AD的治疗,治疗,改善认知功能,3.脑代谢赋活剂,比拉西坦、回拉西坦、奥拉西坦麦角生物碱钙离子拮抗剂,治疗,改善认知功能,2.抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用:AD合并情绪&行为障碍注意:老年人用药副作用,抗精神病药:如利培酮(维思通)24mg/d抗抑郁药:如氟西汀1020mg/d,早餐p.o西酞普兰1020mg/d,p.o抗焦虑药:如丁螺环酮5mg,tid,治疗,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,维生素E单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin)银杏(Gingkobiloba),金纳多脑复康都可喜,3.神经保护性治疗,治疗,尽量维持生活能力、积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练,4.社会康复&智能训练,减少外出,以防迷路和走失,治疗,早期诊断目前仍是医学研究的重大课题,早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退,预后不同,病程通常持续510年,直接致死原因:营养不良肺感染&褥疮等并发症,晚期要防止患者走失&卤莽行为,预后,第二节额颞叶痴呆,概念,特征:额颞叶萎缩较常见的神经变性痴呆(占1/4)发病年龄30-90岁,女性较多，半数有家族史，常显遗传,包括:3R-Tau蛋白病：Pick病4R-Tau蛋白病：皮质基底节变性、PSP、嗜银颗粒沉着病；3R和4R-Tau蛋白病：神经原纤维缠结占优势的痴呆NMD包涵体型痴呆,Pick病少见的以额颞叶萎缩为病理特征缓慢进展的认知&行为障碍疾病,概念,病理特征:神经元Pick小体(Pickbody)神经元肿胀,染色质松散,胞浆内嗜银包涵体无老年斑额颞叶萎缩,半数为家族性额颞痴呆(常染色体显性遗传)17号染色体(17q21),病因&发病机制,tau蛋白病(tauopathy):神经元&神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体约20%的额颞痴呆病人有该基因突变,额颞痴呆&Pick病的病因&发病机制不清,大体病理特征:局限性额颞叶萎缩杏仁核海马黑质&基底节均可受累,病理,光镜下病理特征:神经元细胞减少Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体无AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,Pick病:额叶明显萎缩,Pick小体:嗜银包涵体,病理,额叶&颞叶萎缩(刀片样)顶枕叶颞上回不变齿状回颗粒细胞减少(AD正常),AD,Pick,病理,细胞内Pick包涵体,Pick病(叶性萎缩),临床表现,人格&情感改变明显,早期出现易激惹暴怒固执淡漠&抑郁,片段妄想可出现Kluver-Bucy综合征,认知功能障碍:不典型言语障碍明显,空间定向保存,记忆障碍较轻,NS体征:早期出现原始反射,晚期出现锥体束征锥体外系征,隐袭起病,缓慢进展,临床表现,辅助检查,遗传学:7q21,tau蛋白基因突变,CT/MRI:局限性额或前颞叶萎缩PET/SPECT:不对称性额颞叶代谢降低,EEG:早期正常晚期a-波减少,出现波尖波睡眠时纺锤波少,综合波难出现,诊断&鉴别诊断,1.诊断,额颞痴呆(包括Pick病)起病较早(5060岁),可有家族史人格行为障碍较认知障碍明显CT及MRI:叶性萎缩(额叶前颞叶局限性萎缩),组织病理学证据:确诊局限性额颞叶萎缩神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体Pick病发现Pick小体&细胞缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,2.鉴别诊断,Alzheimer病,临床与神经心理学:AD通常早期出现认知功能障碍Pick病或额颞痴呆早期出现人格改变行为异常&言语障碍,神经影像学:Pick病额颞叶萎缩,AD广泛脑萎缩,神经病理:Pick病:Pick小体AD:神经原纤维缠结老年斑,诊断&鉴别诊断,治疗,目前尚无特效疗法,AChE抑制剂通常无效,护理&照料,对行为障碍(攻击行为易激惹)可审慎使用小量安定类SSRI或心得安等,预后较差病程512年死于肺部&泌尿道感染/褥疮等并发症,预后,第三节路易体痴呆,概念,路易体痴呆(dementiawithLewybody,DLB),Okazak(1961)首先描述可能是一种异质性疾病,包括弥漫性路易体病&Alzheimer病路易体型临床&病理表现介于PD与AD之间,病理特征:路易小体(Lewybody),神经变性病临床特征:波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征,临床表现,波动性认知障碍形象的视幻觉帕金森综合征,路易体痴呆(DLB)的临床三大表现,临床表现,老年期发病,进行性病程,痴呆帕金森综合征早期出现皮质症状(失语失用&失认等),记忆障碍不明显帕金森综合征:肌强直&运动迟缓,L-Dopa反应差精神症状:生动的视幻觉(80%),可有妄想谵妄,可伴肌阵挛肌张力障碍吞咽障碍睡眠障碍&自主神经功能紊乱等,1.CT/MRI:DLB枕叶萎缩,颞叶萎缩不明显AD颞叶内侧萎缩2.PET:枕叶代谢明显,辅助检查,3.EEG:DLB早期多正常24Hz周期性放电颞叶a波减少&短暂性慢波睡眠EEG出现快速眼动期异常,有诊断价值,DLB的MRI,诊断&鉴别诊断,1.诊断,DLB临床诊断必备条件:进行性认知功能减退,影响社会&工作能力,具有以下3项中2项:1.波动性认知障碍,注意力&警觉障碍波动最明显2.反复发作的视幻觉3.同时或之后发生帕金森综合征,反复跌倒晕厥短暂意识丧失对安定剂敏感其他形式的幻觉,诊断&鉴别诊断,局灶性神经体征局灶性影像学证据存在其他可能导致类似临床症状的躯体疾病,不支持DLB诊断条件,支持DLB诊断条件,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,晚期PD可出现痴呆,药物治疗可致视幻觉痴呆晚期出现,认知障碍无波动运动障碍症状震颤明显,L-Dopa有效,Parkinson病,诊断&鉴别诊断,2.