急诊抗感染治疗的诊疗思维7

急诊抗感染治疗的诊疗思维,北京协和医院急诊科病谱分析,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,绝大多数死于感染,创伤引起死亡与感染相关,抢救观念：白金十分钟黄金一小时有效液体复苏,死亡原因：1.重要脏器损伤2.失血性休克3.感染及相关并发症,北京协和医院急诊科感染病谱,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1,郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.,肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,急诊科常见的感染性疾病,感染给急诊带来的挑战,30%以感染相关性疾病入院80%使用抗生素15%的病人出现循环不稳定休克重要脏器受累70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素,新发感染性疾病威胁着人类健康,至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战,HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16thEdition.,为什么要重视急诊科感染的诊治,感染病人构成最最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAIHAI，常滞留急诊科,死亡年龄-65=生产力丢失,可能死亡分级心源性猝死和窒息数秒或分大出血数分或小时严重感染小时或数天肿瘤数月或年免疫病数年或数十年,什么导致重度感染有人的死亡,重要脏器功能被破坏中枢神经系统心血管系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍SIRS休克ARDSMODS,急诊科医师面对的难点,面对大量社区获得性感染：如何分层识别高危人群面对大量的医院获得性感染HAI：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法治疗用药的选择,接触感染（Approachinfection),微生物学诊断时间短，缺乏细菌学和药敏资料厌氧菌等特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染vs医院感染医院感染vs耐药菌感染疾病诊断不清或延迟,抗感染治疗面临的问题和困惑,不该用时乱用预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,导致严重后果的基础,细菌的破坏作用一个大肠杆菌8小时后，1个细胞可繁殖到200万上10小时后可超过10亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中,急诊临床策略,细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多,集中优势兵力，各个歼破敌人,观念上的争议与未来的不可知性.,不治疗坐以待毙,不充分治疗坐失战机,急诊“社区获得性感染”的原则-开始就要正确,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理,病人是否“感染”,临床征象发热皮疹白细胞变化其他变化胸痛腹痛,哪儿感染了红肿热痛呼吸道症状腹部症状中枢神经系统其他,什么引起的感染,细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫,临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤,哪个部位或器官的感染,中枢神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统软组织循环系统,上呼吸道感染肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎AECOPD,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,非典型病原体占有重要地位,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国:22%加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.,(N=4337),AECOPD与早发性HAP流行病学,ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-11,流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1,早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主,急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择,无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案,是啥玩意引起的感染哪？细菌病毒支原体,腹腔内感染,常见于急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染妇科感染,常见细菌大肠杆菌,复杂性腹腔内感染流行病学,SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.,702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1,也应当选择广谱抗菌药物,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理,哪个感染更重些？,体温39白细胞15000/mm3皮肤脓肿急性肠炎急性肺炎急性胰腺炎急性脑膜脑炎免疫力低下,PneumoniaSeverityIndex(1),Step1:StratifytoRiskClassIvs.RiskClassesII-VPresenceof:Over50yearsofageYes/NoAlteredmentalstatusYes/NoPulse125/minuteYes/NoRespiratoryrate30/minuteYes/NoSystolicbloodpressure7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率30次/分1收缩压90mmHg或舒张压60mmHg1年龄65岁1总评分分值CURB-65评分死亡率（%）*建议000.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗3144或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗,评分标准给我们的帮助,FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理,初始经验治疗的考虑,怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗有重症可能性时，应用强有力的抗生素,KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.,不同严重程度的感染相关策略,危重起始充分治疗起始1H之内扼杀在摇篮中充分正确、足量范围广：涵盖可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌轻中度初始序贯治疗及时4小时之内安全不良反应小广谱覆盖可能的病原体适量使用应该使用的剂量和时间,早期使用抗生素对预后的影响,对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率%30天再次住院率,HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44,早期使用抗生素对预后的影响,HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31,有效的初始治疗可明显降低患者病死率,相对危险度,不恰当的初始治疗增加了死亡率*,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Harbarth,2003,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,恰当的初始治疗,不恰当的初始治疗,Mortality*,Valles,2003,*指感染相关的死亡率,Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624,何谓“有效及不恰当”依据指南,治疗失败率,死亡率,MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62,p=0.03,p=0.008,指南：新技术、新设备与医生经验融合的结晶,指南的建议,可能的病原可能的部位组织浓度充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它,抗生素杀菌机制,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,致病菌耐药性的评估,耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)1,YangLiuetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009,p.21602162,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,19681999200020022003200520062007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,国外指南的推荐,*既往3月使用过抗菌药物,在我国指南的推荐,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,喹诺酮的组织穿透力,1.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德热病指南2008年第38版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星国外说明书6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331,a组织/血清的比值或组织液/血清的比值,常见抗感染药物主要不良反应,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,方便患者依从性的影响QDVSBID,KardasP.JAppliedRes.2003;3:20