临床血液学实验诊断.ppt

第二章临床血液学实验诊断,血液的组成,血浆占血液容积的55；无形成分，胶体溶液。固体：8-9%，各种蛋白、盐类、激素、维生素、代谢产物。液体：91-92水,血细胞占血液容积的45；有形成分。WBC：109LRBC：1012LPLT：109L,血液的一般特性,正常人血量占体重的7-9，约60-80ml/kg体重，平均5L；PH：7.35-7.45；SG：1.050-1.060；相对粘度：4-5；血浆渗透压：290-310osm/kgH2O。离体后激活凝血酶，数分钟内凝固。,血液的主要作用,1、参与机体的呼吸、运输、防御，调节体液渗透压和酸碱平衡；2、维持机体正常新陈代谢和内外环境平衡。,血液检查的目的？,血液遍布全身，除了可通过血液检查了解血液系统本身的病变（如贫血、白血病等），还可以判断其它组织、器官的疾病（如感染性疾病）。,第一节血液一般检查bloodroutinetest,一、红细胞检测,一、红细胞检测,RBC(redbloodcell)及Hb(hemoglobin)相关知识复习,正常RBC形态,双凹圆盘状，大小一致，直径6-9um，平均7.5um，边缘厚约2um，中央约1um。,RBC分析技术,RBC分析技术,RBC的组成,Hb：占细胞干重的96，以外膜包绕，以膜骨架支撑。蛋白质：49.3%RBC膜：脂类：42糖类：8无机离子：0.7膜骨架：多种蛋白组成，包括收缩蛋白、肌动蛋白、锚蛋白等。,Hb的组成,2对珠蛋白肽链Hb4个亚基4个亚铁血红素分子,Hb模式图,生理情况下Hb的种类,HbA（22）：96-98%HbA2（22）：1-3.1%HbF（22）：2%出生时为80%，2岁降至正常,（一）RBC计数和血红蛋白,Haematopoieticstemcell(HSC)Colonyformingunit-erythroid(CFU-E)/Burst-formingunit-erythroid(BFU-E)Erythropoietin(EPO)/interleukin-3(IL-3)ProerythroblastRedbloodcell(RBC),RBC及Hb的临床意义,1、RBC及Hb增多（1）相对性增多：血容量减少所致。严重呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿等。（2）绝对性增多：多为缺氧引起EPO代偿性增加导致RBC增多，少数为EPO非代偿性增加或造血系统异常所致。,1）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈运动等。2）病理性增多：继发性增多-严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、房/室间隔缺损、法洛四联症；异常Hb病；某些肿瘤和肾脏疾患可使EPO非代偿性增加导致RBC和Hb增多，如肾癌、肝癌、肾盂积水、多囊肾等。,真性红细胞增多症(Polycythemiavera,PV)-RBC可达(6-10)1012/L，Hb可达180-250g/L，部分患者可进展为Chronicmyelocyticleukemia(CML)。,2、RBC及Hb减少（1）生理性减少：3m-15y的儿童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及部分老年人。（2）病理性减少：各类贫血。*注：熟记RBC及Hb的参考值；贫血程度的分级（p9，表1-2-1；p11贫血的分类）,3、RBC形态改变,（1）RBC大小和Hb含量的异常,1）小细胞(microcyte)低色素(hypochromic)性RBC,2）大RBC(macrocyte),巨RBC(magalocyte),高色素性(hyperchromic),3）RBC大小不均(anisocytosis),4）嗜多色性(polychromatic),（2）RBC形态异常,1）球形RBC(spherocyte),2）椭圆形RBC(elliptocyte),3）口形RBC(stomatocyte),4）靶形RBC(targetcell),5）镰形细胞(sicklecell),6）泪滴形RBC(dacryocyte,teardropcell),7）棘形RBC(acanthocyte),8）裂细胞(schistocyte),9）RBC缗钱状形成(rouleauxformation),（3）RBC结构异常,1）嗜碱性点彩(basophilicstippling),2）染色质小体(Howell-Jollybody),3）卡-波环(Cabotring),4）有核RBC(nucleatederythrocyte),5）寄生虫,（二）RBC比容测定,血细胞比容(hematocrit,Hct)，习惯称RBC压积(packedcellvolume,PCV)。是指血细胞经离心沉淀后在全血中所占容积的比值。现大多使用血液分析仪自动计数一定数量的RBC的单个脉冲累计求得。,参考值,男：4249女：3748,临床意义,(1)Hct升高：见于各种原因所致的血液浓缩及RBC绝对增多；(2)Hct降低：见于各种贫血，是诊断贫血的指标之一。用于计算红细胞相关参数。,（三）RBC有关参数的计算,（1）平均红细胞容积(meancorpuscularvolume)指平均每个红细胞的体积，单位：fl。参考值：80-100flHct/LMCV=-RBCs/L,（2）平均红细胞血红蛋白量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)指每个RBC内所含血红蛋白的平均量。参考值：27-34pgHb(g/L)MCH=-RBCs/L,（3）平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)指每升RBC中平均所含血红蛋白浓度。参考值：320-360g/LHb(g/L)MCHC=-Hct/L,临床意义,以上三项参数有助于贫血的形态学分类及选择进一步的检查内容及治疗方案。具体分类见P14表1-2-3*。,（四）红细胞容积分布宽度,红细胞容积分布宽度(Redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW)是反映RBC体积异质性的参数，是由仪器自动测得并经统计学处理得到。两种表达方式：RDW-SD;RDW-CV参考值：RDW-CV11.5%-14.5%临床意义：1、IDA与轻型地中海贫血的鉴别；2、IDA早期诊断及疗效观察；3、协助贫血的形态学分类。（表1-2-4）,（五）网织红细胞测定,网织红细胞(reticulocyte,Ret)是晚幼红脱核后，胞质内含有残存的RNA/DNA等嗜碱性物质，在煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色时，呈现出浅蓝或深蓝色网织状。参考值：手工计数：0.005-0.015；绝对值（24-84）109/L血液分析仪：male(0.0092-0.0271)female(0.0061-0.0220),Reticulocyte（煌焦油蓝染色）,Ret分析技术,Ret分析技术,临床意义,Ret增多：表示骨髓红系增生旺盛，常见于增生性贫血（HA、IDA及巨幼贫）及失血性贫血；某些贫血治疗的恢复期明显增多，如IDA补充铁剂后。Ret减少：表示骨髓造血功能减低，常见于AA，也可见于AL时骨髓内细胞大量浸润。,Ret生成指数（reticulocyteproductionindex,RPI）参考值：正常人RPI=2临床意义：RPI3提示溶贫或急性失血性贫血；RPI2提示骨髓增生低下或红系成熟障碍所致贫血。,病例分析,女性，26岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕半年余，最近严重，伴心悸半个月来诊。近两年月经量多。一般状况可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：Hb65g/L,RBC3.01012/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25pg,MCHC300g/L，WBC7.0109/L,N70%,L30%,PLT210109/L;尿常规（-），粪便潜血（-）。初步诊断？,初步印象是：缺铁性贫血（月经过多所致），月经过多原因待查。其诊断依据是：（1）病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心悸、月经过多。（2）查体有贫血貌，结膜和口唇苍白。（3）血常规呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常。进一步检查（1）血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力可见血清铁和铁蛋白降低，而总铁结合力升高，因而转铁蛋白饱和度降低。（2）骨髓检查和铁染色骨髓增生正常，但有核红细胞的胞质少，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。（3）妇科检查：包括B超，以明确月经过多的原因。,二、白细胞检测,白细胞的基础知识：白细胞(whitebloodcell,WBC/leukocyte,LEU)是外周血的有核细胞，数量显著少于RBC，仅相当于后者的0.1%-0.2%。,WBC的主要功能,WBC通过不同方式、不同机制消灭病原体，消除过敏原和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。,colonystimulatingfactor(CSF)HSC/CFU-Scolonyformingunit-granulocyte/macrophage(CFU-G/CFU-GM)G-CSF/GM-CSFandIL-3.N/M,（一）WBC计数,参考值成人：(4-10)109/L新生儿：(15-20)109/L儿童：(5-12)109/LWBC总数高于参考范围称WBC增多；WBC总数低于参考范围称WBC减少。,（二）外周血WBC形态变化,嗜酸性粒细胞粒细胞嗜碱性粒细胞杆状核粒细胞中性粒细胞单核细胞分叶核粒细胞大淋巴细胞淋巴细胞小淋巴细胞,1、中性粒细胞(neutrophil,N),中性杆状核粒细胞(neutrophilstabgranulocyte,Nst),中性分叶核粒细胞(neutrophilsegmentedgranulocyte,Nsg),COULTER原理,WBC五分类分析技术,中性粒细胞形态异常,中毒性改变出现于各种严重感染、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等。,中毒颗粒(toxicgranulation),空泡形成(vacuolization),杜勒小体(Dohlebodies),棒状小体(auerbodies),与遗传疾病有关形态变化,Pelger-Huet畸形,Chediak-Higashi畸形,Alder-Reilly畸形,May-Hegglin畸形,（3）中性粒细胞的核象变化,核左移：PBC中不分叶粒细胞（中、晚幼、杆状核粒细胞）的比例增高超过5%时。常见于感染（化脓性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反应。核右移：PBC中出现5叶以上分叶核粒细胞的比例超过3%时。主要见于巨幼贫、应用抗代谢类药物，如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等。,2、嗜酸性粒细胞形态,3、嗜碱性粒细胞形态,4、淋巴细胞形态,1）正常形态,2）异型淋巴细胞(atypicallymohocyte),正常人PBC中可出现15109/L，分娩时可高达34109/L，分娩2-5d后正常；5）其他：吸烟者高30%。,病理性增多1）急性感染：特别是化脓性球菌感染（金葡、溶链、肺链等）。2）严重的组织损伤和大量血细胞破坏：严重外伤、大手术后、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞引起的局部组织缺血性损伤（心梗），严重的血管内溶血。3）急性失血：大出血所致的缺氧及机体应激反应所致。4）急性中毒：代谢性中毒（DM）；化学药物中毒（Pb、Hg);生物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。,病例分析,男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。体温仍波动于38.5至40。查体：左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性罗音实验室检查：Hb140g/L,WBC12109/L，N82%，L18%，PLT180109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。初步诊断？,诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。血WBC增高，中性粒细胞比例增高。进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：X线胸片，可见左肺炎症阴影。痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。,中性粒细胞减少(neutropenia),白细胞减少(leukopenia)：WBC4109/L粒细胞减少症(neutropenia)：N290s）。,诊断：遗传性球形红细胞增多症。,病例分析,罗某，男，27岁，农民。因反复发作面色苍白近6年，伴眼黄、发作性头晕、气促2年，加重并有低热10天，收入院。近2年来发作时除仍有尿色深黄、面色苍白外，伴有眼黄、头晕加重，稍活动则有气促，10天前又有发作，且眼黄、尿黄、头晕、气促较前更加明显，并有低热、盗汗等。查体：面色苍黄，中度贫血貌。皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，头颅五官无异常。眼巩膜轻度黄染。血常规RBC1.851012/L,Hb52g/L,WBC2.6109/L，分类正常，PLT60109/L,Ret3.2%。尿常规：蛋白（），RBC1-2个/HP，WBC1-2个/HP，尿胆原（），尿胆红素（），尿含铁血黄素试验（）。血红蛋白电泳无异常。Coombs试验（）。酸溶血、蔗糖溶血试验均（）。红细胞G-6-PD试验（）。,骨髓象：骨髓增生活跃，红系占51，中幼红占28，晚幼红占23，成熟红细胞大小不等，中心淡染区稍扩大。巨核细胞形态大致正常，血小板较少。诊断：PNH。,病例分析,何某某，男，33岁。患者因尿色深黄半个月，加重伴头晕、乏力、面色苍白10天收入院。患者入院前半个多月自认“感冒”，服用感冒、退热等药物，随后不久就出现尿色深黄至浓茶色，越来越明显，且尿量明显减少，自认为“热气”或“湿热”，大量服用开水及凉茶均无改变，尿色仍深至浓茶色，有时近似浅酱油色，近10天来越来越严重，且伴头晕、心悸、乏力，面色明显苍白，并有关节酸痛，但无关节红肿，无发热。查体：面色及唇色较苍白，中度贫血貌，皮肤无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结不大，头颅五官无异常。眼巩膜轻度黄染。血常规RBC1.311012/L,Hb84g/L,WBC11.6109/L，分类正常，PLT251109/L,Ret15.1%，尿常规：蛋白（），红、白细胞阴性，潜血（），颗粒管型（）、尿胆原（），尿胆红素（）。,血红蛋白电泳无异常、HbA2,HbF含量均正常,高铁血红蛋白还原试验正常。蔗糖水试验阳性，Coombs试验1：10（）、1：20（）、1：40（）、1：80（）1：160（），酸溶血试验阳性，热溶血试验阴性，红细胞包涵体阴性，异丙醇试验阴性。诊断：AIHA。,小结,（一）掌握溶血性贫血的主要筛选试验；（二）掌握红细胞膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白病、AIHA的主要实验室检查项目及临床意义，了解其它项目及其临床意义；（三）灵活运用相关实验室检查诊断HA；,第三节骨髓细胞学检查,骨髓(bonemarrow,BM)是人体的主要造血器官。在胚胎发育过程中，经历中胚叶造血期、肝造血期及骨髓造血期，从胚胎的第4个月起，骨髓已具备初步的造血功能。出生后，正常情况下，BM是生成红系、粒系和巨核系细胞的唯一场所，同时也能生成L和M，而其他造血器官包括胸腺、脾、淋巴结等淋巴组织，成为终生制造L的器官。,一、骨髓细胞形态学检查,血细胞的生成,血细胞发育规律,血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过程，阶段的划分是人为所致。,正常骨髓细胞形态,红细胞系统,原红细胞(proerythroblast),15-22um，圆形。胞质量少，深蓝色，核周有淡染带，无颗粒。胞核较大，圆或椭圆，染色质为细颗粒状，排列呈网状，紫红色，核仁清晰，24个。,早幼红细胞（basophilicnormoblast）,12-20um，圆形。胞质增多，蓝色变浅，无颗粒。胞核圆或椭圆，染色质为粗颗粒状，核仁模糊或消失。,中幼红细胞（polychromaticnormoblast）,10-15um，圆形。胞质量多，呈灰蓝色或灰红色（Hb开始形成）。胞核变小，染色质致密，呈块状或条索状（压碎饼干状），核仁消失。,晚幼红细胞（orthochromaticnormablast）,7-12um，圆或卵圆形。胞质增多，淡灰红或桔红。核圆，偏心，染色质凝集成团块状，黑褐色。,成熟红细胞（normocyte）,粒细胞系统,原始粒细胞（myeloblast）,10-20um，圆或椭圆。胞质量少，呈中度蓝色或水彩蓝色，无颗粒。胞核大居中，染色质细沙状，排列均匀平坦，似薄纱，核仁淡蓝色，3-6个，较清晰。,早幼粒细胞（promyelocyte）,10-25um，体积增大。胞质内出现嗜天青颗粒，胞质量多，淡蓝色。胞核变小，偏于一侧，染色质呈粗网状，核仁多数存在。,中幼粒细胞（meylocyte）1、中性中幼粒细胞（neutrophilicmyelocyte）,15-20um，椭圆或近圆形。胞质量多，核质比近1:1，呈淡红色或淡蓝色，其中有细小而密集的紫红色颗粒。核椭圆或一侧开始变平，紫红色，染色质粗颗粒状，致密如网，核膜明显，核仁消失。,2、嗜酸性中幼粒细胞（eosinophilicmyelocyte）,12-25um，圆或类圆形。胞质中布满桔红色、粗大、折光性的嗜酸性颗粒。,3、嗜碱性中幼粒细胞（basophilicmyelocyte）,10-17um，圆或椭圆形。胞质中内含粗大蓝紫色颗粒，大小不均，散在分布，常覆盖在核上，使核染色质结构不清。,晚幼粒细胞（metamyelocyte）,10-16um，圆形。胞质量多，呈淡红色，内含不同的特异性颗粒（中性、嗜酸或嗜碱性颗粒），颗粒形态、染色及分布同中幼粒细胞。胞核明显凹陷、折叠呈肾形，染色质粗条块状，结构紧密。,杆状核粒细胞（stabgranulocyte）,10-13um，圆形。胞质中含特异性颗粒不同。,分叶核粒细胞（segmentedgranulocyte）,单核细胞系统,原始单核细胞（monoblast）,15-25um，圆形或不规则形，有时可见突起。胞质量丰富，呈淡蓝色或灰蓝色“毛玻璃样”。胞核不规则，凹陷、折叠、扭曲，染色质淡紫红色呈细疏网状，核仁1-3个，大而清晰。,幼稚单核细胞（promonocyte）,与前者比较，主要区别在于胞浆内充满粉尘样细小的嗜天青颗粒；染色质呈较粗网状；核仁可见但不清晰。,单核细胞（monocyte）,浆与核的形状均不规则，浆如阿米巴样。有内外浆之分，核呈不规则圆形，马蹄形，多折痕。染色质的结构多样化，呈粗网状或较模糊排列。,巨核细胞系统,原始巨核细胞（megakaryoblast）,20-30um不太规则,为所有原始细胞中胞体最大者。胞质量很少，不规则，呈海绵样，深兰色无核周界，无颗粒但有时呈泡沫状。胞核巨大，圆形或不规则形，染色质粗糙颗粒状，呈浓密网状，核仁2-3个，淡兰色，大小不等，不太明显。,幼稚巨核细胞（promegakaryocyte）,30-50um，是巨核细胞系统成熟过程中的中间细胞，其胞体较大。胞质中等量可呈伪足状，稍兰红色，于核附近的染色较深，无核周界，于核的附近出现极细的嗜天青颗粒，但胞浆外周无颗粒。胞核巨大，稍偏于一侧，通常为肾形，或不规则，可呈凹陷或切迹，染色质较粗而密，有局部浓部染现象，模膜清楚，核仁可有可无。,颗粒巨核细胞（granularmegakaryocyte）,40-100um，极不规则。胞质丰富，充满较粗大的紫红色颗粒，可聚积在一起，堆集成团。胞核形状不规则，常呈层层叠叠或多叶扭转，分叶状等。染色质粗糙，常呈团块状。细胞膜不清晰，呈伪足。,产血小板巨核细胞（platelet-formingmegakaryocyte）：胞浆边缘有血小板形成，其他特点同前者。裸核：为巨核细胞释放血小板后残留的胞核。血小板（platelet）：,淋巴细胞系统,原始淋巴细胞（lymphoblast）,10-18um，圆或椭圆。胞质量少，淡兰色或深兰，核周界明显，无颗粒，无Auers小体。胞核占细胞绝大部分，居中或稍偏位，圆形或椭圆形，淡紫红色，染色质细致，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1-2个，清楚淡兰色。,幼稚淋巴细胞（prolymphocyte）,与前者相比，胞质较多，可见少数嗜天青颗粒。胞核不规则，染色质更浓密，粗糙颗粒状，核仁模糊不清或消失。,淋巴细胞（lymphocyte）大淋巴细胞：12-18um小淋巴细胞：6-8um,浆细胞系统,原始浆细胞（plasmablast）,12-22um，椭圆型。胞质较其它原始细胞为多，深蓝而不透明，近核处着色较浅，无颗粒，偶可见到空泡。核较大，约占细胞2/3，圆或椭圆形，常偏于一侧，染色质细致、颗粒状，均匀分散或呈细网状。核仁2-5个，淡蓝色，不显著。原始浆细胞在正常骨髓中极少见到，只有在多发性骨髓瘤和浆细胞白血病时才可大量存在，并有形态变异。,幼稚浆细胞（proplasmacyte）,12-16um，卵圆形。胞质深蓝色或呈多染性，近核部分常有呈半月状的淡染区，偶尔可见到有空泡。核圆或椭圆形，占细胞1/2左右，位于细胞中央或偏于一侧，染色质较原始阶段粗而密，开始有浓集现象。核仁1-2个，不清晰。,浆细胞（plasmacyte）,8-20um，卵圆形，大小不一。胞质量多，灰蓝色无颗粒，常有空泡或有泡沫感。核较小，占细胞的1/2以下，多偏于一侧，偶可见双核，染色质粗密、聚集成堆，常染成紫丁香色，不均匀，在近核处一边常伸出半月状淡染区。,其他细胞,网状细胞（reticulumcell）,纤维细胞（fibrocyte）,成骨细胞（osteoblast）,破骨细胞（osteoclast）,组织嗜碱细胞（tissuebasophils）,二、常用血细胞化学染色,细胞化学染色是细胞学和化学相结合的一门科学，是研究细胞内化学成分的分布与变化的检验方法。用于辅助诊断急性白血病的细胞类型；辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断；观察疾病疗效和预后；发病机制的探讨。,（一）过氧化物酶染色(peroxidase,POX),原理POX催化H2O2释放O，使联苯胺氧化成联苯胺蓝，再与亚硝基铁氰化钠形成稳定的蓝色颗粒定位于细胞质中。,POX染色,POX染色,临床意义帮助鉴别急性白血病的类型：AML(acutemyeloblasticleukemia)细胞呈强阳性反应；AMoL(acutemonocyticleukemia)细胞多呈弱阳性反应；ALL(acutelymphoblasticleukemia)细胞呈阴性反应或阳性率3%。,酯酶染色,特异性酯酶：萘酚AS-D氯乙酸酯酶粒细胞特有原始粒细胞及各阶段粒细胞均为阳性。非特异性酯酶-乙酸萘酚酯酶（-NAE）存在于多种细胞中。-丁酸萘酚酯酶（-NBE）主要存在于单核细胞中，又称为单核细胞酯酶。非特异酯酶氟化钠抑制试验-NAE染色呈阴性或弱阳性，但其阳性反应不被氟化钠抑制，则为粒系。-NAE和-NBE染色呈阳性或强阳性，但其阳性反应能被氟化钠抑制，则为单核系统。,-NAE强阳性反应,NaF抑制,临床意义鉴别AML亚型。,糖原染色（periodicacid-Schiffreaction,PAS）,又称过碘酸-雪夫反应原理过碘酸将糖原的乙二醇基德羟键打开，氧化成二醛基，后者与雪夫试剂中的无色品红作用，形成紫色化合物，定位于细胞中。,临床意义,ALL及淋巴瘤细胞白血病：强阳性，呈粗大颗粒或大块状；急粒阴性；急单弱阳性，弥散细颗粒状。成熟淋巴细胞增殖性疾病：阴性或弱阳性，颗粒细小、稀少。鉴别细胞：红白血病细胞；巨核细胞；腺癌细胞。,ALL,ALL,AML-M5,中性粒细胞碱性磷酸酶染色(neutrophilalkalinephosphatase,NAP),原理成熟neutrophil中的NAP在PH9.6左右的碱性环境中，水解基质液中的磷酸萘酚钠底物，释放出萘酚，再与重氮盐偶联，生成不溶性有色沉淀，定位于细胞内。,NAP染色,临床意义鉴别感染的类型；血液病的鉴别诊断CML与leukemoidreactionAA与PNH(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria)PV与secondaryerythrocytosis,铁染色,原理正常人骨髓中的储存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中。骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁部位。4Fe3+3K4Fe(CN)6FeFe(CN)63+12K+,酸性,临床意义鉴别IDA与非IDA：IDA外铁明显降低或消失，内铁阳性率15%；MDS：RAS。,细胞外铁参考值：,细胞内铁参考值：1944。,三、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义,（一）适应证与禁忌症适应证造血系统疾病的诊断、鉴别诊断，疗效观察及判断预后；协助诊断某些血液病；明确某些寄生虫感染；诊断骨髓转移瘤；诊断类脂质沉积病；明确和排除病因。,禁忌证严重的凝血因子缺乏，血友病患者禁止骨穿；穿刺部位有炎症或畸形慎重；晚期妊娠者慎重。,（二）骨髓细胞检查方法,标本采集取材部位骨髓采集骨髓涂片涂片染色,显微镜检查,低倍镜检查取材、涂片及染色情况判断骨髓增生程度计数巨核细胞异常细胞筛查选择油镜观察区域,描述骨髓增生程度,骨髓增生程度,极度活跃：常见于白血病。erythrocyte/nucleatedcells=1:1,明显活跃：见于各种增生性贫血、白血病、正常骨髓象等。erythrocyte/nucleatedcells=10:1,活跃：见于正常人、某些贫血等。erythrocyte/nucleatedcells=20:1,减低：见于CAA、粒缺、MF等。erythrocyte/nucleatedcells=50:1,极度低下：见于AAA、骨髓坏死等。erythrocyte/nucleatedcells=300:1,油镜检查判断取材：骨髓特有细胞、杆状核/分叶核、造血岛；细胞形态观察；有核细胞分类计数；粒红比值计算；其他异常细胞及寄生虫。,（三）骨髓象分析,肯定诊断：AL(acuteleukemia)、CL(chronicleukemia)、MA(megaloblasticanemia)、MM(multiplemyeloma)、转移瘤；鉴别诊断：IM(infectiousmononucleosis)与leukemia、leukemoidreaction与CML等；支持临床诊断：AA(aplasticanemia)、IDA(irondeficiencyanemia)、granulocytopenia等；排除性诊断：Leukemia；描述性报告：提出进一步建议；判断疗效：白血病化疗。,（四）正常骨髓象及临床意义,粒红比：2-4:1正常骨髓象各系统比例粒系：40-60%红系：20%淋巴细胞：20%（儿童可达40）单核细胞4%，浆细胞2%巨核：7-35个/1.53cm少量非造血细胞无特殊细胞及寄生虫,四、常见血液病的细胞学诊断,（一）贫血,1、缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA),IDA(irondeficiencyanemia)是指体内贮存铁耗尽，从而影响血红蛋白合成所引起的一类贫血。特点是骨髓、肝脾等造血组织内缺乏可染色铁，血清中铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，呈小细胞低色素性贫血。IDA前还有2个阶段：最早体内贮存铁耗尽，称为隐性或潜在缺铁期；继之，红系细胞内发生缺铁，称为缺铁性红细胞生成。此2个阶段虽有铁缺乏，但并未表现出贫血。,2、巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia),病例分析,陈某某,男,61岁,因面色苍白、乏力、消瘦4个月入院。患者4个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重，服中药效果欠佳，3天前在当地医院检查血象，示全血细胞减少，4个月来体重下降10公斤。体检：T36，BP110/70mmHg，步态不稳，发育正常，营养中等，中度贫血貌，神清，全身浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，镜面舌，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛。血常规WBC2.6109/L，RBC1.541012/L,Hb68g/L，MCV138.2fl,MCH44.2pg，MCHC342g/L，PLT41109/L，Ret1.8%。,初步诊断：大细胞贫血进一步检查：VitB12为50ng/L（normal187-1059ng/L）,叶酸5.5pg/L(normal2.9-18.7pg/L)。骨髓象：增生活跃，粒系54.5，红系31，粒/红=1.76/1。晚幼粒以下阶段见巨幼样变，分叶核见多分叶现象；红系增生，呈巨幼样变，核浆发育不平衡。其他检查：胃镜示慢性胃炎。B超：前列腺增大，肝、胆、脾、双肾无异常。,3、再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA),病例分析,郭某某，男，12岁。因皮肤瘀斑、瘀点10天，伴发热、咽痛5天收入院。患者10天前无明显诱因出现足背部、手、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当时未注意。5天前开始出现鼻衄，牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成行，1次/日。同时发热，伴咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急，在当地就诊，血象RBC3.381012/L,Hb96g/L,WBC1.0109/L，PLT3.0109/L。为进一步诊治来我院。查体：贫血貌，全身皮肤瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大。结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血。RBC3.021012/L,Hb87g/L,WBC1.2109/L，分类L%91%,N%8%,M%1%。PLT3.0109/L。MCV82.2fl,MCH30.2pg,MCHC362g/L,Ret0.1%，Hct0.214。尿常规：尿潜血（），尿胆原（），尿蛋白（），尿红细胞（）。,骨髓象：增生极度低下，粒红比0.66/1，粒系2，各阶段细胞缺如，嗜酸细胞2；红系3，形态大致正常；淋巴细胞80，形态无异常。可见大量非造血细胞，网状细胞3，组织细胞1，浆细胞6，组织嗜碱细胞4，脂肪细胞1。未见巨核细胞。骨髓活检：全为脂肪组织所替代，造血细胞高度减低。,4、溶血性贫血(HA),（二）白血病,1、急性白血病：见第五节,（二）白血病,2、慢性白血病（1）慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)血象：Hb及RBC逐渐减少，常见有核RBC；WBC显著增高，可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒细胞以下阶段为主，B、E多增多；PLT早期增多或正常，晚期减少；NAP明显减低或缺如。,CML-chronicphase(CP),myeloblastinblood5myeloblastinbonemarrow10,CML-completerelaxation(CR),Thereisnoimmaturecellsinblood;myeloblastinbonemarrow5,CML-acceleratedphase(AP),myeloblastinblood5but10%and/ormyeloblastinbonemarrow10but30%，basophiliccellsinblood20,CML-blastphase(BP),Myeloblastsinbloodand/orbonemarrow30Then,halfofthecasesbecomeAML;1/3ofthecasesbecomeALL;10%ofthecasesbecomeM6Therestareundifferentiated.,（2）慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL),（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP),急性型：骨髓原始及幼稚巨核细胞增多；慢性型：巨核细胞增多，颗粒巨增多，产板巨减少，可见巨核细胞空泡变性。,（四）骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome,MDS),MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，特征为一种或多种血细胞减少伴病态造血、无效造血和凋亡增强，而导致患者外周血一系、两系或三系减少。,MDS分型标准,Multinucleatedimmatureredcell,Megaloblastoidchangescell,Largeredcell,multi-segmentedgranulocyte,Sandishgranulesincytoplasm,Ringedsideroblasts,BACK,（五）多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM),形态学：血象：正细胞正色素性贫血，红细胞呈缗钱状，见少数骨髓瘤细胞，一般5%。若骨髓瘤细胞20%，或外周血浆细胞大于2.0109/L，则为浆细胞白血病。骨髓象：增生活跃或明显活跃。骨髓瘤细胞一般15%，高者可达70%90%或更高。骨髓瘤细胞大小悬殊，常聚集成团；胞核不规则，可见双核或多核。IgA型骨髓瘤时可见火焰细胞（flamecell）。,多发性骨髓瘤（MM）,第五节白血病的实验室检查,急性白血病的MICM分型：是指对白血病进行形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学分型(morphologic,immunologic,cytogeneticandmolecularbiologic;MICM),一、白血病的形态学检查,（一）AL的分型急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)FAB分型,ALL分型,ALL-L1,ALL-L2,ALL-L3,（二）急性髓系白血病的分型,1、急性粒细胞白血病未分化型（M1）原始粒细胞90%（NEC）；早幼粒细胞很少；中幼粒以下阶段少见或罕见。,2、急性粒细胞白血病部分分化型（M2）M2a：原始粒细胞30%89%（NEC），单核细胞20%，早幼粒以下阶段10%。M2b：骨髓中原始、早幼粒细胞明显增多，以异常中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞常30%。,M2a,M2b,3、急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主30%（NEC）。胞浆中有大小不等的颗粒。M3a（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合。M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。,M3a,M3b,4、急性粒-单细胞白血病（M4）,M4分型,按粒系和单核系形态不同，分为以下四种类型：M4a：原始、早幼粒细胞增生为主，原始、幼稚单核细胞20%（NEC）。M4b：原始、幼稚单核细胞增生为主，原始、早幼粒细胞20%（NEC）。M4c：原始细胞同时具有粒系、单核细胞系双重形态特征30%（NEC）。M4Eo：除具有M4特点外，还有胞浆内含有粗大而圆的嗜酸性颗粒和着色较深的嗜碱性颗粒的粒细胞占5%30%（NEC）。,5、急性单核细胞白血病（M5）M5a（未分化型）：骨髓中原始单核细胞（NEC）80%。M5b（部分分化型）：骨髓中原始、幼稚单核细胞30%，原始单核细胞80%。,M5a,M5b,6、红白血病（M6）骨髓中红细胞系50%，且有形态学异常。1.非红系原始粒细胞（或原始+幼稚单核）细胞30%。2.血片中原始细胞5%，骨髓中原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）20%。,7、急性巨核细胞白血病（M7）外周血中有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞30%；原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实。,二、白血病的免疫学及细胞遗传学分型,二、白血病的免疫学及细胞遗传学分型,三、白血病的分子生物学分型,病例分析,梁某，男，13岁，学生。患者于20天前发现颈部结节，1周后出现牙龈出血、下肢皮肤瘀点。面色苍白、乏力，无鼻衄，无咳嗽，无关节痛。近5天低热、盗汗伴头痛入院治疗。查体：面色苍白，腹部及下肢可见散在出血点，双侧颈部和腹股沟可触及多个肿大的淋巴结，约1cm1.2cm，质中，无压痛。巩膜无黄染，胸骨压痛，肝肋下2cm，质中等，脾肋下3cm。血常规RBC2.61012/L,Hb64g/L,WBC32109/L，原淋巴细胞19，幼淋巴细胞32，淋巴细胞30。PLT19109/L。尿、便常