重症患者的感染与抗菌药物课件

重症患者感染与抗生素重症医学科，第一节呼吸机相关性肺炎(VAP)，内容概述，概念危险因素的诊断、治疗和预防，概念：肺炎发生于机械通气48小时内或人工气管拔管48小时内，主要为细菌性肺炎。发病率是普通患者的6-21倍，发病率为9-24%。插管后每天发生的概率增加1 3%。死亡率比普通病人高2-10倍。青年PJ等。麻醉1999，5433601183-97，VAP对预后的影响，第一，危险因素，第一，宿主因素：老年人，严重基础疾病，免疫抑制和营养不良。2、曾使用过抗生素、酸性药物、激素、昏迷。3.吸入和回流因素：气管插管、留置胃管和仰卧位。4、延长机械通气时间，增加接触被污染的呼吸治疗设备或携带细菌的医务人员的手的机会。5.呼吸系统的正常防御和清除功能受损：气管插管、手术、疼痛会损害咳嗽反应并限制患者的活动。(2)发病机制、伴有呼吸道和全身防御障碍的口咽部定植菌的吸入(最重要的感染途径)胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入到带细菌的气溶胶细菌生物膜中、医务人员的手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰阴性杆菌。诊断、临床诊断前提和基本病因诊断确定肺炎为传染性，选择抗感染方案和决定治疗成败的关键组织学诊断金标准，1。临床诊断标准：发热、咳痰、白细胞增多和x线胸片上新的浸润阴影。机械通气前应注意鉴别肺炎，简化临床肺部感染评分。注：总分10分，CPIS5分表示VAP(机械通气下)。LUNAC，et al . Critcaremed，2003，313360766-82 .2.组织学诊断：炎性细胞浸润纤维素渗出物和细胞碎片中性粒细胞具有吞噬性细菌肺组织坏死。开胸肺活检和组织学诊断开胸肺活检标本是诊断肺炎最准确的方法。通过组织标本培养获得致病证据，同时进行组织学检查以排除其他病理变化。目前，由于BAL、PSB和其他技术在诊断HAP方面的可靠性提高，肺活检在临床上很少使用，其仅限于疾病状况持续恶化、无法通过各种测试证明感染或需要尽快做出特定诊断(例如肺纤维增生性病变)的情况。肺炎的组织学诊断标准是：肺泡和远端细支气管中的嗜中性粒细胞浸润、革兰氏染色可见的纤维素渗出物和细胞碎片、嗜中性粒细胞对细菌的吞噬作用或由于蛋白水解酶产生过多而导致的肺组织坏死。标本可以通过经支气管肺活检(TBLB)、经皮肺活检、开胸肺活检和尸检收集。然而，这一“金标准”仍存在三个主要问题：获取肺组织标本困难，重复采集更困难。(2)即使通过尸检和肺活检获得肺标本，也很难在肺炎发作的同时获得，不能确定肺的病理变化是否代表临床发作。经验性抗生素和糖皮质激素治疗往往使培养结果和组织学表现不可靠。病因诊断：保护性刷状吸痰(PSB) : 103 cfu/ml支气管肺泡灌洗(BAL): 104 cfu/ml气管导管抽吸分泌物(eta) : 106 cfu/ml痰涂片革兰氏染色(每个低功率视野中的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不超过10个)微生物培养和药物敏感性(cfu/ml指每毫升食物中微生物群落的总数)注意区分定植菌和感染定植菌。 它们是长时间生长在人体某个部位的细菌，如乳酸菌和大肠杆菌。 在一定程度上，它是无害的细菌。如果菌群失衡，或者部分转移，症状就会出现。(1)医院感染细菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药性变化，(2)抗生素治疗：阶段1:针对不明致病菌的经验性药物选择阶段2:清除致病菌后的靶向药物选择阶段1:经验性治疗：选择正确的抗生素以使用最佳的抗生素剂量给药途径并在必要时组合药物。抗生素治疗的原则主要包括三个方面：第一个原则是考虑患者在目前的抗生素治疗前使用什么抗生素；第二个原则是采用适当的剂量；第三个原则是：快速使用抗生素。初步经验性抗生素治疗应包括革兰阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，治疗48-72小时后应根据培养结果缩小抗生素的范围。临床检测细菌的药物敏感性和耐药性时，会出现超广谱-内酰胺酶阳性或阴性。超广谱-内酰胺酶阳性细菌是产生超广谱-内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素具有耐药性。此时，抗生素通常与烃类月桂烯-内酰胺酶抑制剂联合使用。1.什么是ESBLs？超广谱-内酰胺酶在英语中是超广谱-内酰胺酶的缩写，在汉语中是超广谱-内酰胺酶的意思。超广谱-内酰胺酶是质粒介导的，是抗生素耐药的新趋势之一。2.产超广谱-内酰胺酶菌株的耐药性特征？如果临床上出现产超广谱-内酰胺酶的菌株，它们对第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等)具有耐药性。)，以及单环酰胺类抗生素(氨曲南)。超广谱-内酰胺酶在实验室有一种特殊的测试方法。如果患者的药物敏感性报告被标记为产超广谱-内酰胺酶菌株，则表明其已被实验室确认。如果患者的药物敏感性报告未显示产超广谱-内酰胺酶的菌株，且第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种的最低抑菌浓度2ug/ml，或符合CAZ22mm、大气压27mm、CTX27mm、CRO25mm中的一种，则建议该菌株可产生广谱-内酰胺酶。在这种情况下，即使实验室报告它是敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，也不建议临床使用。哪些细菌容易产生超广谱-内酰胺酶？目前，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是最常见的超广谱-内酰胺酶菌株，其次是阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗氏柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌。4.为什么细菌会产生-内酰胺酶？该菌株产生-内酰胺酶水解青霉素G和氨苄青霉素。细菌产生的重要抗生素灭活酶主要包括-内酰胺酶和氨基糖类抗生素灭活酶。-内酰胺酶能裂解-内酰胺环，-内酰胺环是青霉素类和头孢菌素类抗生素的基本结构，因而失去其抗菌活性。大多数金黄色葡萄球菌、部分流感嗜血杆菌、淋球菌、革兰氏阴性厌氧菌和少数肺炎链球菌能产生-内酰胺酶，从而对青霉素G和氨苄青霉素产生耐药性。5.促进超广谱-内酰胺酶产生和传播的因素及临床预防？第三代头孢菌素疗法的应用是导致产超广谱-内酰胺酶菌株出现和传播的主要因素，此外还有其他因素。如果产超广谱-内酰胺酶的菌株在临床上出现，它们将在患者和医院之间以及不同菌株之间传播，导致高临床死亡率和高持续定植率，对此应给予充分重视。6.产超广谱-内酰胺酶的菌株如何选择抗生素进行治疗？一旦确定产超广谱-内酰胺酶的菌株，第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等。)和单环酰胺类抗生素(氨曲南)应立即停止治疗。对产超广谱-内酰胺酶菌株最有效的抗生素是碳青霉烯类(泰诺)，其次是头孢西丁、含酶抑制剂的复合物、氨基糖等。2.靶向治疗将靶向治疗应用于多药耐药病原体的药敏结果和患者的生理状态。抗生素治疗的过程通常是细菌感染。疗程优选为约7-10天。对于特殊病原体或特殊部位的感染，应适当延长抗生素治疗的疗程。4.VAP疗法失败了。病因诊断是错误的。抗生素选择不当。由于药物剂量不足，在抗生素耐药治疗过程中出现双重感染的抗生素毒性反应。不采用综合处理。全面检查分析，再次诊断。抗生素调整。肺部及肺外继发感染等。第1天取微生物标本，开始经验性应用抗菌药物(涵盖所有可能的病原体)，第13天临床评价(简化CPIS)临床症状改善，第3天微生物检查结果，阴性微生物培养简化cpis 5停止抗生素，阳性微生物培养(非MDR)降压治疗广谱-窄谱联合-单疗程治疗78天。如需调整耐多药结核病的抗菌药物，应尽可能缩短疗程，并注意隔离10-15天。VAP的抗菌药物治疗计划。JAMA 2003，29033602588-98，Kollefetal。胸部2005，128:2706，5。预防VAP。1.感染的综合控制。减少细菌在口咽、气管和胃中的定植。减少口咽、气管和胃中细菌定植的吸入。呼吸治疗仪的严格消毒。增强宿主的清除功能，减少对宿主防御的入侵。第二节血管内导管相关感染、深静脉穿刺包、深静脉穿刺部位、深静脉穿刺部位、深静脉穿刺部位、深静脉穿刺步骤1、深静脉穿刺步骤2。深静脉穿刺步骤3、深静脉穿刺步骤4、深静脉穿刺步骤5、深静脉穿刺步骤6、深静脉穿刺步骤7、深静脉穿刺步骤8、深静脉穿刺步骤9、深静脉穿刺步骤10、深静脉穿刺步骤11、深静脉穿刺步骤12、深静脉穿刺步骤13、深静脉穿刺步骤14、深静脉穿刺步骤15、深静脉穿刺步骤16、深静脉穿刺步骤17、1。相关概念，(1)导管导管定植：导管头、皮下部分或导管接头的定量或半定量培养，以确认微生物生长(15个菌落形成单位(CFU)。(2)导管相关感染1。出口部位感染：指出口部位2厘米范围内的红斑、硬结和/或压痛；或者导管出口处的渗出物培养微生物，这可能伴随有感染的其他迹象和症状，有或没有血源性感染。2.隧道感染：导管出口处导管隧道周围大于2厘米的压痛、红斑和/或硬结，伴有或不伴有血液感染。(3)皮下囊袋感染：指完全植入血管内装置的皮下囊内的感染性积液；表面皮肤组织通常是柔软的、红斑和/或硬结。自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。感染可能伴随也可能不伴随血液。4.导管相关性血源性感染(导管相关性血源性感染):是指使用留置血管内装置的患者的菌血症。从外周静脉采血并培养至少一次，结果阳性，伴有感染的临床表现，除导管外，没有其他明确的血源性感染源。注意：在确定血管内CRBSI(导管相关性血源性感染)时，应注意区分感染是由导管直接引起还是由其他感染部位引起的血源性感染，因为一些菌血症诱导的BSI(导管相关性感染)是继发于手术切口感染、腹膜内感染、医院获得性肺炎、尿路感染等。因此，导管相关性血源性感染仅限于导管感染引起的血源性感染，可以消除其他部位的感染，导管尖端培养和血液培养是同一种病原菌。然而，在临床实践中很难区分两者。(2)流行病学。血源性导管感染发生率：2.9 11.3/1000导管日。最重要的病原体：革兰阳性菌广泛应用于广谱抗生素，真菌在医院血源性感染中的比例正在增加。白色念珠菌是一种常见的病原体。病原菌的种类与死亡率有一定的相关性(1)在穿刺过程中或穿刺后，皮肤表面上的细菌将细菌从导管的皮内部分定植到导管的尖端，然后引起局部或全身感染；(2)来自另一个感染部位的微生物通过血液扩散到导管，并粘附和定居在导管上，导致CRBSI；(3)微生物污染导管连接器和管腔，导致管腔内细菌繁殖并导致感染。其中，前两条属于腔外途径，第三条属于腔内途径。对于短时间(少于1周)留置的导管，如外周静脉导管、动脉导管和无护套非隧道导管，最常见的是腔外感染。腔内定植是长期留置(超过1周)导管的主要机制，如带袖带的隧道中心静脉导管、皮下输注端口和外周中心静脉导管。(1)临床表现包括发热、寒战或导管部位红肿、硬结或脓渗出、医院获得性心内膜炎、骨髓炎和其他迁移性感染症状。应注意实验室测试的结合。诊断标准有一个半定量导管培养阳性(15 CFU/导管段)或定量导管培养阳性(1000 CFU/导管段)，而外周静脉血也为阳性，且与导管段微生物相同。同时从导管和外周静脉采血进行定量血培养，两者的菌落计数比(导管血外周血)51；同时从中心静脉导管和外周静脉采血进行定性血培养。中心静脉导管血培养的阳性时间至少比外周血培养早2小时。外周血和导管出口脓液均为阳性，为同一微生物。通过以上任何一项，可以确认导管是感染源。临床诊断有严重感染的临床表现，导管头或导管段定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除导管外，未发现其他感染源，拔管后48小时内未使用新抗生素，症状有所改善。(2)菌血症或分枝杆菌血症患者有发热、寒战和/或低血压等临床表现，且至少有两种血培养阳性(其中一种来自外周血)。结果是相同的皮肤共生细菌菌株，但是导管段培养是阴性的，并且没有其他来源可以引起血液传播感染。具有上述任何一项表明导管最有可能是感染源。拟诊断有严重的导管相关感染症状，经导管拔除和适当抗生素治疗后症状消退。(2)菌血症或分枝杆菌血症患者有发热、寒战和/或低血压等临床表现，且至少有一种血培养阳性(可使用导管血或外周血)。结果是皮肤共生细菌，但导管段培养是阴性的，没有其他来源可以导致血液感染。除了导管是感染源之外，有上述任何一种情况。4.预防。医务人员的教育和培训条件允许。血管内导管应尽快取出。洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等。应尽可能选择导管连接器和腔最小的中心静脉导管。应尽可能选择一次性封闭压力传感系统，压力监测系统应与液体输注路径分开。(1)必须对导管本身进行检查和测试，以治疗导管相关感染。只有发热，如血流动力学稳定、无持续血液感染迹象、局部导管移除或感染病灶迁移，才可在不进行常规导管移除的情况下进行。培养导管中的血液和周围的血液。发热伴有严重病情和穿刺部位脓肿。中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染；G-杆菌和念珠菌引起相关菌血症；伴有严重感染、血液动力学异常和持续菌血症；除了简单的静脉炎外，一旦怀疑导管相关感染，应采集血样并立即用抗菌药物治疗。，2。目标抗生素的应用及抗生素的疗程对抗生素治疗反应良好2周内联合用药：感染性心