第五章心搏骤停与心肺脑复苏-急救护理学

CPCRCandiopulmonaryCerebralResuscitation,心肺脑复苏,使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称为复苏或心肺脑复苏。,CPR102(Suppl)国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(18个):中国危重病急救医学2001年第3期至2002年第8期,中国心肺复苏指南,2002中华医学会急诊医学分会复苏组岭南急诊医学杂志2002年02期141-161页,生存链ChainofSurvival,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申，提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。,EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare,早进入急救程序及早CPR及早电除颤及早进一步,存活链核心思想:Timeislife,快!争分夺秒!时间就是生命!心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持,SafarCPCR三个阶段九步骤,复苏程序三阶段九步骤,Safar,1960年第一阶段:基本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)第二阶段:进一步心脏生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)第三阶段:后续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS),三阶段九步骤,基本生命支持(BLS)AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression心脏按压进一步心脏生命支持(ACLS)DDrugs心脏用药EECG心电图诊断FFibrillationTretment电除颤后续生命支持(PLS)GGauge病情估计HHumanMentation恢复神志为重点的脑复苏IIntensiveCareUnit，加强监测治疗,Dr.PeterSafarCPR之父,发现口对口人工通气归纳4大技术组合提出三阶段九步骤创建Safar研究中心提出CPCR概念ThenewCPCRsystem,assembledbySafararound1960SafarandBircher:CardiopulmonaryCerebralResuscitation.WorldFederationSocietyofAnaesthesiologists.SaundersPubl,19881sted.1968;2nded.1981,复苏程序2000指南,依然三阶段基本生命支持(BLS)进一步心脏生命支持(ACLS)后续生命支持(PLS)不拘泥于九步骤不全面，未能包括一些重要措施一些措施有重要修正如电除颤提前到BLS阶段进行,初期复苏(基础生命支持BLS),AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。,心跳呼吸停止的判断,迅速判断判断患者有无反应判断有无呼吸判断有无心跳院内急救略有区别应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等,判断患者有无反应,循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷故意识消失，当为首要表现判断方法:拍打或摇动大声呼唤,判断有无呼吸,方法:耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过5秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征,判断有无心跳,触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！,对检查颈动脉脉搏的质疑,一直被视为金标准，1992年以后有异议所需时间长仅15%的人可在规定的510秒中完成专业人员亦然，最长者达24秒敏感性低，仅90%特异性差，仅60%,敏感性(sensitivity),检查无脉搏/实际无脉搏敏感性90%意味着:只有90%无脉搏(心跳停止)能查出尚有10%被认为心跳没有停止即所谓假阴性(统计学上的类错误)后果:10%的心跳停止者未行CPR目击下心跳骤停室颤发生率为70%80%早期除颤存活率为50%70%故应有35%56%存活因10%假阴性，100例可能有46例失去存活机会,特异性(specifility),检查有脉搏/实际有脉搏特异性60%意味着:40%心跳未停止者被误诊所谓假阳性(统计学上的类错误)后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操作,2000国际CPR指南最新规定,非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压,BasicLifeSupportAirway,A保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件口腔内容物可用手挖出气道异物溺水者排水法(俯卧位法)一个基本原则只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始,头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法),昏迷后舌根后坠气道梗阻,仰头抬颏法,托下颌法,仰头抬颈,口腔内成形异物用手挖除,气道异物梗阻的处理,腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。,气道异物梗阻的处理,胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除异物。,Airway:溺水者排水法,无论是淡水或海水淹溺者大多肺内未吸入大量水份可咽进大量水至胃扩张迅速将淹溺者转为俯卧位救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。,BasicLifeSupportBreathing,B人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩呼吸球人工呼暂停心脏按压，15:2气道通畅，夹闭鼻孔呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg),Breathing,吹气时间宜短:持续2秒以上潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200ml频率:1416次/min(45秒/次)儿童18-20婴幼儿30-40。美国Aufderheide发现过度换气致不良转归，建议每分钟12次。开始通气次数:连续2或5次胸部抬起为有效标志,Breathing,一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌。呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。,Breathing面罩呼吸球人工通气,潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有O2供，7ml/kg(约400600ml)。,环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施,BasicLifeSupportCirculation,C人工循环胸外心脏按压胸前捶击(20J)一两次按压？挤压？按摩(cardiacmassage)？心跳骤停1min以内室速或室颤的早期完全性房室传导阻滞,握掌从20cm高处向胸骨中部快速一击,Circulation/CardiacCompression,人工循环胸外心脏按压机制:胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效,CardiacCompression,体位:硬板床或地面仰卧，头不高于心脏按压部位:胸骨下半部分(中下1/3)手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指),CardiacCompression,手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,3.815.08cm(1.52inch),CardiacCompression,按压幅度:45cm频率:100次/min原规定:80100次/min按压/放松时间:50%按压/呼吸比:15:2原规定:单人15:2，双人5:115次中间不换手,一人操作,Circulation,为何要保持100次/min？动物和人体研究均表明:按压频率80次/min以上时血流最理想。为何保持15:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高。为何连续15次不换手？每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平。,Circulation,冠状动脉灌注压(CPP)CPR时，CPP来源于按压的放松期(舒张期)CPP主动脉舒张压右心房舒张压动物获得临界心肌血流量，舒张压应高于40mmHg，CPP高于20-25mmHg人类相似。所有恢复自主循环者，CPP高于15mmHg,胸外心脏按压的不足,舒张压较低恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080mmHg但舒张压较低，MAP极少过40mmHg心输出量低仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50%血流分布异常主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔脏器少于5%并发症肋骨骨折、血气胸,Circulation其他人工循环技术,插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)高频CPR主动加压减压CPR(ACD-CPR)同步通气按压CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR)充气背心CPR(vestCPR)机械(活塞)CPR开胸CPR,插入式腹部加压CPR(IAC-CPR),两次心脏按压期间插入1次腹部按压腹部按压腹中线、剑突和脐中点对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力促使主动脉搏动，发挥“腹泵”机制院内复苏优于标准CPR安全性及有效性:尚无并发症,主动加压减压CPR(ACD-CPR),Ambu心脏泵操作:按压放松时主动提起(lift)胸壁，降低胸内压而增加静脉回流，为下次按压“预充泵”临床应用效果:改善动脉压和重要脏器灌注，长期预后优于标准CPR，存活率:7/37717/373(巴黎),相位性胸腹加压减压PR(RPTACD-CPR),插入式压腹CPR+主动加压减压CPR,充气背心CPR(vestCPR),通过周期性充气放气，增加胸内压，提高主动脉压和CPP峰值，改善心脑灌注临床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明显,开胸CPR,有创性CPR一度弃用，近年来又有提倡方法:开胸，用手直挤压心脏80次/分特点:心肌和脑血流量明显增高动物实验证明可提高存活率须在医院内进行,停跳25分以上也无效院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压时早开胸按压宜810min,最迟20min,单纯胸外按压CPR,问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?!您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR,单纯胸外按压CPR,可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PO2按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2000指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。,BasicLifeSupportDefibrillation,电击除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段2000指南要求:院内3分钟、院外5分钟内完成心跳骤停ECG分三类心室颤动ventricularfibrillation心室停顿ventricularstandstillasystolecardiacstandstill电-机械分离electro-mechanicaldissociation,EMD,心室颤动ventricularfibrillation,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿,ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,电-机械分离,electro-mechanicaldissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:心室发病率最高复苏成功率最高,早除颤,电除颤越早越好:室颤3min除颤，70%80%可恢复足够灌注心率心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),早除颤,2000指南提出公众除颤计划,PAD,pubilicaccessdifibrillation公众启动除颤AED,automatedexternaldifibrillation自动体外除颤AHA推荐放置AED场所:5年内发生过心跳骤停未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年当地EMSS不能在5分钟到达的地区AED=“灭火器”,AEDs:自动体外除颤仪,心律分析双重功能电极片语音和屏幕提示释放电流冲动2000年克林顿电视讲话，要求国会立法，普及推广AED，要求所有公共场所安放AED。,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦性节律,除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,除颤器类型,自动体表除颤器(AEDs,automatedexternalcardiacdefibrillator)普通非同步性体表直流电除颤器:院内常用单相电能除颤电能(成人，体表)首次200J，第二次200300J，第三次360J。儿童2J/kg。观察ECG，必要时35分内重复，或变换体位,Defibrillation,单相波与双相波除颤,AED包括二类除颤波形:单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤:首次电击能量200J，第二次200-300J，第三次360J。双相波电除颤:早期临床试验表明，使用150J可有效终止院前发生的室颤。,二期复苏(进一步生命支持ALS),AdvancedLifeSupportD.药物治疗(Drugs)E.心电监护(ECG)F.心脏除颤(Fibrillation)目的促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始。,AdvancedLifeSupport,ALS,继续基础生命支持；应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；建立静脉输液给药通路，肘前静脉插管是首选；药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；心电图监测，以发现心律失常并及时控制；电击除颤、复律或应用起搏器；对明显的原发伤、病进行治疗；,Drugs给药途径,给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)骨髓(小儿)内给药和动脉给药,Drugs,“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?!均无科学依据，百弊而无一利国外文献从无报道正规教科书已不载入坚决摈弃不用，至嘱!,Drugs肾上腺素,EEpinephrine肾上腺素等药的应用心脏复苏中最常用、最有效的药物兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量:0.51mg，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药近年来，建议0.1mg/kg(15mg)，总量0.2mg/kg？,肾上腺素剂量之争,70年代制定复苏指南时假定:静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当，是为“标准剂量”的由来。大剂量:每次0.10.2mg/kg(一般成人约714支/次)理由:静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤停时1受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收缩外周血管，标准剂量没有依据体重调整。大剂量(1992指南):重复剂量递增(1、2、5mg/次)每次5mg/次间断应用，根据体重(每次0.1mg/kg)。2000指南推荐剂量(成人标准):1.0mg静脉注射，每35分钟重复1次，每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环。,血管加压素(Vasopressin),加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。用肾上腺素以后无效者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。血管加压素能否取代肾上腺素，还需循证支持。,Drugs利多卡因,纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤提高室颤和电除颤阈值首次量:11.5mg/kg静注追加量:0.51.5mg/kg810min重复维持量:24mg/min总量3mg/kg,Drugs阿托品,效应(M受体阻滞剂):降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。用法:心跳停止:1mgIV，35min重复。心动过缓:0.5mgIV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。,Drugs碳酸氢钠,混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。,碳酸氢钠:优点?!害处?!,优点?!无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。害处?!动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。,碳酸氢钠,某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。不首先用:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、人工通气、及血管活性药应用用量计算:首剂1mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3mmol=停搏时间minkg0.1(实测BE-正常BE)体重kg0.3(mmol)给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内用药。动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多,Drugs钙剂,生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。回顾和前瞻性研究显示:用钙剂无效。故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。适应证:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。用法:10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙58ml。,AdvancedLifeSupport-Breathing,呼吸道的管理口咽或鼻咽导气管简易面罩通气气管内插管、气管造口、环甲膜穿刺机械人工通气:呼吸机,气管插管步骤,起搏器,复苏后期处理(持续生命支持PLS),复苏后处理post-resuscitatationtreatment(PRT)后续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)G.Gauging评估病情和救治H.Hypothermia脑复苏是重点和关键I.IntensiveCare防治多脏器功能障碍基本内容:全身支持、脑复苏,脑复苏脑代谢的特点,氧耗量大脑重量占体重2%、耗氧量占全身2025%血流量占全身15%正常脑血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min脑功能损害为神经功能临界值，停于8ml/min为脑衰竭临界值。对缺氧耐受性差60ml/min血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽45分，ATP耗竭极限?!全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间,PRTHypothermia,脑复苏是重点和关键CPCR成功标志低温是众多措施中有效、肯定方法之一降温:早(5000ml(24h)，尿低渗、血高渗:垂体后叶素5u,肝、胃肠功能监测,肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。监测胃液pH值，保持Ph4.5。如pH4.5，抗酸药、H2受体阻滞剂。应激性溃疡出血:冷盐水肾上腺素。必要时胃镜下激光止血。,血液系统监测，防治DIC,监测:酸碱、液体、电解质、营养代谢支持。凝血机制监测:血小板计数、3P试验、纤维蛋白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。防止DIC:抗凝治疗，凝血酶原时间小于对照值30%为宜。监测:出血症状、多发性血栓:如脑血栓致昏睡，未梢血栓致局部坏死。应纠正贫血、血小板减少，防止DIC。,复苏结局CPCRConclusion,CPCRConclusion,预后良好4minBLS8minACLS停搏15min昏迷48h现场抢救失败复苏不能产生和维持满意的人工循环除有明确的不可救治的致死原因，理应进行进一步复苏不要轻易放弃ALS,CPCRConclusion,早期判断CPCR预后重要性全力以赴救治一般性治疗停止抢救不仅是医学问题,更是社会问题判断预后时机复苏后4072h判断神经细胞损害,缺血后25d,脑功能恢复的顺序,心跳呼吸对光反射吞咽反射角膜反射咳嗽反射疼痛反应头转动四肢活动听觉反应