事故案例剖析.ppt

事故案例分析：白朴矿务局安全监督管理部顾问：宋老虎刘培荣主持：薛伟编辑：王永生张编辑：张吴编辑：魏栓刘畅杏莉薛灵晶编辑：宋银红。前言2005年，白朴矿务局安全监督管理部组织编写了事故案例剖析一书，对吸取事故教训，实现安全生产起到了重要作用。为适应安全生产形势发展的需要，落实集团公司对安全文化建设的新要求，不断推进安全文化建设，白朴矿务局安全监督管理部对近年来的事故案例进行了修订、编辑和修订，从新的角度和深度分析了事故的原因和机理，对事故的根源进行了评述，并编制了事故案例剖析。这本书容易理解，贴近现实。它为我们接受事故教训，搞好安全生产提供了新的教材。本书包含19起事故案例，包括采矿、采掘、机械、运输等五大学科，其中11起为顶板事故，占57.89%。通过对事故原因的仔细分析，指出了事故的内在机理，反映了事故的内因和外因，从而引起我们在安全生产过程中的警惕。事故回顾尖锐地指出，事故不是偶然的，是安全生产管理中的一个漏洞，个人管理者的责任没有落实，存在重生产轻安全的思想，“三违”行为发展的必然结果没有得到遏制，矿山没有安宁。通过对事故案例的分析，我们各级管理干部要明确认识到安全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理等方面的重要性，这是安全生产管理整体水平的体现。这也使我们的员工认识到和认识到“三违”的危害性和落实“员工十项权利”的重要性。同时，本书也为我们提高现场管理的管理能力，研究“三违”人员的思想行为，掌握“三违”人员的思想规律，加强对“三违”行为的预见性和控制提供了素材。为了提高员工按章办事的意识，培养员工的十大常规行为，远离“三违”，杜绝“三违”，这敲响了思想警钟。安全生产是煤矿永恒的主题，关系到矿工生命安全和国家财产安全。全面贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，就是落实科学发展观，使我们的事业能够发展壮大。我们一定要牢记这一血的教训，落实各项管理制度，强化安全责任，搞好自律和他律。只有这样，我们才能共同为博白矿务局创造美好的未来。让我们携起手来，为建设本质安全型矿区而不断努力！2007年5月10日4时，顶板事故分析5时，南桥煤矿发生“3.22”顶板事故，1998年3月22日12时48分，南桥煤矿掘进队3号在距18509工程巷29米处18509回风巷发生顶板事故，造成1人死亡。一、事故经过：1998年3月22日8点钟左右，第三掘进队队长贾某正在开班前会，第零班队长王某在7点左右打来电话汇报“工作面及巷道压力大，出现片帮断棚现象”。贾某安排早班班长李某组织本班人员。对于压力较大的地方，工棚应从外向内进行维修。棚子必须被拉紧并刹车。指定班长李某观察屋顶，充分协调指挥，增加帐篷时注意安全，修复后恢复生产。李某带领杜某、白某、范某、任某四名工人到工棚进行维修，另外八名工人从外到内搬运物料。当主2.重要原因：(6)、(1)生产管理和现场管理不到位，导致部分巷道支护工程质量差、冒顶和后支护差。受相邻矿井开采压力的影响，严重的片帮会导致支架失稳。(2)对于压力异常升高的潜在事故，针对性措施无效。3.间接原因：(1)员工安全意识薄弱，缺乏安全知识，识别和防范风险能力差。(2)业务安全责任落实不够扎实，区队干部安排不具体，重大隐患处理不到位，队干部没有现场值班指挥。第三，事故回顾：事故发生在新掘巷道加棚维护期间。可以解释为该巷道初期支护强度设计存在不足，地质变化和围岩压力预测预报不到位，导致施工单位采取紧急增棚维护措施。同时，在巷道支护严重损坏的情况下，施工队在进行棚内维护时没有制定有效的针对性措施。班组管理人员对维护工作重视不够，没有及时向生产技术部门和其他相关部门汇报，也没有听从现场指导和指挥。他们只是凭着以前的经验冲进现场，导致施工人员在施工过程中没有严格遵守道路维护原则。在外段支护加固不彻底、回撤不畅的情况下，盲目进行内段施工。最后，外段支架断裂，李某在外出途中摔倒，被抓住。此外，这也是一个典型的由工程质量差造成的事故。在巷道施工初期，由于生产管理、现场管理和区队质量验收不严，造成工程质量差，部分支架和闸顶背面不实，导致邻近矿区受开采影响，出现片帮、围岩、支架损坏等隐患。这提醒我们，在安全生产管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须加强班组管理和现场施工人员的责任落实，及时消除各种隐患，防止事故发生。7、南桥煤矿 3.22 顶板事故现场示意图，8、南桥煤矿 5.4 顶板事故，1998年5月4日早班，采煤队2号在14510工作面迎头施工缺口，冒顶事故埋下两人，一人脱离危险，一人死亡。一、事故经过：1998年5月4日，王某带领二矿队早班队长李某、冼某施工了14510工作面迎头缺口。他们三人进入工作面的顶隙进行准备，排孔完成。这时，工作面的其他工人已经完成了工作，并把井举了起来。根据作业规程，他们应该在拍摄时维护屋顶。然而，他们没有按照条例的要求这样做。取而代之的是，他们一次卸下安装好的枪，并在一大片空屋顶下非法铲煤。由于长时间空顶，一块长2米、宽1米、厚50-300毫米的岩石突然从屋顶上掉下来，掩埋并挤压了正在现场铲煤的李某某和冼某某。在救出冼某后，李某死亡。事故原因分析：1。直接原因：空顶作业导致冒顶事故。2.重要原因：(1)大面积(4.72米)空顶，班长王某违章指挥，工人李某、冼某违章作业。(2)现场安全监督员南某擅离职守，责任心不强，致使现场失去监督管理。3.间接原因：(1)作业规程和安全技术措施落实不到位，安全教育不够，员工“安全第一”的观念没有牢固树立。(2)现场管理不严，管理人员责任心不强。第三，事故审查：事故发生在第一时间，没有严格按照操作程序的要求。作为第一责任人然而，李和冼对自己的权利并不清楚，在接到非法命令时也没有有效地行使自己的权利。这说明该矿员工日常安全教育存在严重漏洞，员工安全教育培训不够严格、细致、全面。事故发生在其他人员完成工作并上井后，即在换班的特殊时期，操作人员心理慌乱、注意力不集中、不耐烦，容易发生误操作和违章。这就要求我们加强换班等特殊时期的安全管理，制定并严格执行换班安全管理制度。盯着工作面的安全监督人员组织不到位，素质差，现场安全监督检查不到位。当有人员在观察范围内工作时，安全监督必须在现场。他有责任督促整改和落实任何隐患，并有权制止和处罚任何“三违”。但是，面对面的安全监督员提前离职，没有及时有效地包含隐患和“三违”，导致事故发生。10、南桥煤矿“5.4”顶板事故现场示意图，11、马村煤矿“5.22”顶板事故，1999年5月22日23: 00，第四采煤队在113507高档普采工作面发生一起顶板事故，造成1人伤亡。第一，1999年5月22日事故发生后，第四采煤队的四点班在113507高等级一般采煤工作面的中巷朝机头方向回采。23时左右，在距中巷22.9米的巷道中，当班班长曹某发现5米范围内没有卡柱，支护力量不够。他立即安排工作人员来弥补粘着的柱子。在支护过程中，煤壁区域的顶板突然坍塌，导致该处(长5米，宽3米，高1.0-1.5米)塌陷。在撤退到机器尾部的过程中，任何在这里检查巷道的检查员都没有及时跑出冒顶范围，而是被落下的煤矸石掩埋了。事故发生后，班长曹谋谋带领全班工人进行抢救。他于23日零时20分救出了任某。他因严重受伤于23日凌晨1点35分去世。二、事故原因分析1、直接原因：顶煤从层上冒落，埋压死亡任何一人。2.重要原因：(1)工作面地质构造相对复杂，裂隙相对发育。割煤后，临时支柱未及时支护，形成局部空顶，造成顶煤与岩层分离，导致顶板突然垮落。(2)现场管理不严，班长、质检员、安全员未能发挥应有的作用，未能及时督促整改重大隐患，如支柱无法面对山体、初期支护力度低、支柱无岗、支护质量差等。12、(3)操作人员安全意识薄弱，违章指挥，违章操作。3.间接原因：特殊地段开采没有针对性的安全技术措施。事故点评：事故可以从以下几个方面进行分析：1 .冒顶发生的区域正好在工作面中部的地质变化带内，没有侧支护区域。距中间巷22.9米，矿压较高。因此，必须制定相应的安全技术措施，加强支持。然而，在值班生产过程中，在该处5米范围内没有进行侧支，导致部分长时间空顶。只有当屋顶被移走时，隐患才被发现。这表明现场人员的防范意识和责任心不强，对空顶作业可能造成的有害后果认识不足。班组长和值班检查员在工程质量、现场安全管理和隐患排查方面不够严格和细致。支持人员的安全意识、自我保护意识和相互保险意识较差。2.中巷穿越期间工作面发生地质变化。没有有针对性的安全技术措施，也没有区队干部。这表明地区团队和管理部门确实做到了13、马村煤矿“5.22”顶板事故现场示意图，朱家河煤矿“11.6”顶板事故，1999年11月6日凌晨2时21分，11501采煤工作面尾部发生顶板事故，造成1人伤亡。一、事故发生后的11月6日零班，副队长的一队喽啰安排张等三人在机尾进行留茬作业，当机组在机尾割煤时，张等三人移大梁，贴帮煤柱，移溜煤壁时一边有浮煤，张则进煤壁一边清理浮煤。凌晨2点21分，顶板突然受到压力，压下支架，顶煤(长7.0米，宽2.5米，厚1.5米)随之下落。张被埋在压力之下，经过全力抢救后死亡。二是事故原因分析1、直接原因：顶板来压垮支架，放顶煤将张压死埋。2.主要原因：(1)工作面煤层结构复杂，节理发育，顶板松软破碎，支护困难，1995年底形成11501露天开采，已开采4年。此外，已经发生了几个崩落的地方。虽然屋顶已经处理过了，但是屋顶的完整性已经被破坏了。技术措施针对性不强。(2)工人“违章作业”，操作不规范。(3)隐患处理不及时，支护质量差，现场管理不到位。间接原因：(1)员工安全教育不够，“安全第一，预防为主”的方针没有牢固确立，“自我保护，相互保险”的意识差。(2)没有严格执行企业安全制度，(3)新工人多，技术素质差，施工组织不细致。事故点评：事故发生在朱家河煤矿试生产的第六天。在这次事故中，如果我们能做到以下几点，我们就能避免事故。初采前进行严格验收，及时了解巷道围岩、支护等情况，发现不安全情况，根据现场实际情况及时制定有效的安全技术措施，并认真实施。2、加强对新工人的教育和培训，增强工人的独立安全意识，规范工人在现场的实际操作程序，并能随时观察周围顶板、支架、煤壁等情况，发现顶板来压能及时撤退。3、提高现场管理人员的整体水平和安全意识，注意随时观察工作场所的周围环境，发现顶板来压、煤帮能及时撤出工人。朱家河煤矿“11.6”顶板事故现场示意图，16白水煤矿“1.16”顶板事故，2002年1月16日4时00分，一队17502综采工作面发生尾部冒落事故，一人伤亡。一、事故过程：17502综采工作面后部，煤层走向倾角较大，已实施反采。由于地质构造复杂，煤层松软，煤矸石在采煤过程中落下，加工时顶部不坚实，开采高度较大。1月16日零时，第一队将按照正常生产程序安排生产。4点钟，机组割完煤，发现这部分炉渣在换梁时掉了下来，显示支撑状态很弱。班长立即组织人员进行紧急抢修。如果紧急修理无效，人员立即撤离。然而，老空方的王某反应迟缓，未能撤出。顶部的煤掉落并推下支架，被掩埋窒息而死。事故原因分析：1、直接原因：顶煤垮落支架，王某被埋身亡。2.重要原因：(1)顶煤、矸石漏空，后顶不实，为安全生产埋下隐患。(2)发现该段支护薄弱，加固措施无效。没有遵循从外向内的程序。(3)王某在作业上很累。一天，他在零点钟起床后，去县城给儿子寄钱和买东西。他不够精力充沛，对危险情况反应迟钝，无法回避。间接原因：(1)现场管理不到位，班组长和安全员监督经验不足，责任心不强，第三，事故审查导致“1.16”顶板事故的主要原因有两个：一是回采过程中工作面出现顶板漏失，当采高过高时顶板未能回撤，导致支架处于不稳定状态(老空、假)；二是生产过程中对原支架调整时采取的预防措施效果不佳，没有采取先加固、后支撑、再调整原支架的方法，导致顶煤从底板上掉下来，支架倾倒，造成事故。仔细分析事故，从区队到队，首先，管理层没有足够的重视，强调生产超过安全。当发现严重的安全隐患，没有及时采取有效措施进行调整时，仍然是一打开天窗就打开天窗的做法。这种行为直接导致假顶支架的进一步不稳定，并导致顶与地板分离。18、白水煤矿“1.16”顶板事故现场示意图。在这种情况下，隐患已经形成。如果班组足够重视，制定强有力的安全技术措施，采用安全合理的支护方案，安排有经验、有技能的老工人操作和处理事故，