重症医学资质培训-血液净化技术的方法

血液净化技术的方法和原理,2,目的要求,掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则掌握CRRT的抗凝了解CRRT主要适应症及剂量选择,3,概述,血液净化(BloodPurification)清除体内水分和溶质的技术的总称常用方法血液滤过血液透析免疫吸附内毒素吸附血液灌流血浆置换,4,目录,溶质清除机制血液净化模式处方的主要元素滤器置换液血管通路适应症,溶质清除机制,弥散机制对流机制吸附作用,6,弥散机制,半透膜动力：浓度差血液透析/血液透析滤过小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关,7,对流机制,半透膜动力：压力差血液滤过/血液透析滤过水和中、小分子溶质清除效率与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关,8,吸附机制,滤过膜的吸附作用电荷作用或范德华力中分子溶质清除吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关,9,血液净化模式,10,常用模式,11,血液透析（hemodialysis,HD）,溶质清除机制弥散极少吸附和对流,12,血液滤过（Hemofiltration,HF）,溶质清除机制对流吸附,13,血液滤过透析（HDF）,溶质清除机制弥散对流吸附,透析液,血液（动脉端）,血液（静脉端）,CAVHDF,置换液,透析液+超滤液,透析液,血液（静脉端）,血液（静脉端）,CVVHDF,置换液,血泵,透析液+超滤液,14,其他,高通量血液透析（high-fluxhemodialysis,HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力高容量血液滤过（highvolumehemofiltration,HVHF）指置换液速度大于45ml/kg/h的血液滤过,15,低效延时每日透析(SlowExtendedDailyDialysis，SLEDD)降低治疗时血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min)，持续8-24h适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡,16,血浆滤过吸附（PlasmaFiltrationAdsorption,PFA）将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆应用于SIRS或sepsis的治疗,17,滤器,18,滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；孔径均匀，有确切的截留分子量；通透性高理化性能稳定，要耐压目前常用滤膜材料纤维素合成材料聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,19,通量(flux)指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义Kuf=ml/h/mmHg高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg）通透性(permeability)指滤器对中分子量物质的清除能力高通透性滤器在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min,20,置换液,21,商品置换液上海长征制药厂配方(乳酸盐)Na+135mmol/LK+2.0mmol/LCl-108mmol/LCa+3.95mmol/LMg+115mmol/L乳酸盐33.75mmol/L葡萄糖115g/L,22,置换液选择,补充滤器持续丢失的HCO3-间接补充乳酸盐配方需肝脏代谢，高流量CRRT血乳酸影响乳酸监测的判别肝功受损者不宜枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者，经验不多直接补充碳酸氢盐配方,23,碱基选择首选碳酸氢盐配方置换液配制原则接近人体细胞外液电解质浓度应保持在生理水平渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方无菌，无致热原,24,常用置换液Kaplan配方（两组液体交替输入）第1组:0.9%氯化钠1L+10%葡萄糖酸钙第2组:0.45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml)Port配方第1组:0.9%氯化钠1L+氯化钙10ml第2组:0.9%氯化钠1L+50%硫酸镁1.6ml第3组:0.9%氯化钠1L第4组:5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml,必要时加10%氯化钾1015ml（Na+143mmol/L、CI-116mmol/L、HCO3-34.9mmol/L）,25,血管通路,26,主要原则,要保证有充分的血流量一般选择大静脉有一定的置管深度股静脉置管深度应达到20-24cm要降低导管相关性感染要考虑重症患者整体监测和治疗的需要,27,血管通路颈内静脉：活动不受限；CRBI高锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低股静脉：血肿发生率低于颈内静脉置管体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高重症患者首选股静脉,28,抗凝,29,抗凝的目的和策略,目的防止滤器和管路内血栓形成策略无出血风险者全身抗凝普通肝素APTT低分子肝素抗Xa活性（0.25-0.35IU/ml）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）高出血风险者局部抗凝无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）,30,具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（ongoingbleeding）;近48h曾发生大出血;手术后24h内;部分凝血活酶时间(APTT)大于60S或血小板计数小于60 x103/mm3),31,全身抗凝方法,普通肝素法优点起效快，价格低，效果易监测过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH=1mg：100IU）,32,首次负荷剂量2000-5000IU静注(或25-30IU/kg静注)维持剂量500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量一般将APTT维持在正常值的1-1.4倍部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血ACT180s拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼酸三钠溶液，以40-60mmolh滤器前输入在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L为适宜,34,无抗凝策略,尽可能选用生物相容性好的滤膜肝素生理盐水预冲管路生理盐水冲洗管路置换液前稀释减少血泵停止时间和次数高血流量（200-300ml/min）,35,适应症,急性肾性功能衰竭非肾性适应症,36,急性肾性功能衰竭,治疗目的肾替代治疗维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症去除原因清除炎症介质清除药物/毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/h,37,全身炎症反应综合征（SIRS）,治疗目的清除中分子物质:炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物液体平衡和体液分布的辅助治疗时机早期模式高治疗剂量HF或HDF更换滤器,38,液体过负荷,治疗目的清除水分抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统清除炎症介质模式持续治疗模式CVVHSLEDDSCUF,39,严重的电解质及酸碱紊乱,治疗目的纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L)纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1）慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快,40,重症急性胰腺炎,治疗目的清除炎症介质维持水、电解质和酸碱平衡调整体液分布早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）治疗模式CVVH或SVVH剂量不低于35ml/kg/h,41,挤压综合症和横纹肌溶解,治疗目的清除肌红蛋白-分子量为17.8kd清除炎症介质治疗时机和模式尽早治疗高流量HF或HDF高通透性滤器血浆吸附,42,其他,药物过量和中毒血液滤过、血液透析、血浆灌流等尽早治疗分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳肝功能不全人工肝非生物型生物型组合型替代解毒、合成及分泌等功能,43,病例分析,男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。术后一周病人突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞1.2106/L，HCT0.26，血小板108109/L；血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症,难以纠正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为A.CVVHB.CVVHDF,（B）,44,本节要点,血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别透析弥散清除小分子物质为主滤过对流+吸附清除中分子物质为主处方要素滤器选择生物相容性好和截留分子量是关键置换液配制首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平）血管通路首选股静脉抗凝无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局部抗凝条件时可采用无抗凝各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则急性肾功能衰竭非肾性适应症,THEEND,46,反映肾小球滤过率降低的敏感指标,肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过可用方法菊粉清除率99mTc-DTPA内生肌酐清除率半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CysC）测定血2微球蛋白(2-MG)下述指标不敏感血尿素氮-GFR降低到正常的13时