胸痛的鉴别诊断课件

1,胸痛的鉴别诊断,湖北医药学院附属太和医院王玮2015.7,2,胸痛的定义,胸痛（chestpain)是指颈部与上腹之间的不适或疼痛胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起胸痛的程度与疾病轻重程度不完全一致与个体的痛阈有关,3,肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等,胸痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,4,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,5,胸痛的临床特点临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性,6,胸痛的分类按起源,胸痛的类型,其他,腹腔病变,7,胸痛疾病的分类（疼痛的起源）,胸壁病变1.皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝织炎；带状疱疹；胸骨前水肿等2.神经系统病变：肋间神经炎或肿瘤；神经根痛；胸段脊髓压迫症；多发性硬化3.肌肉病变外伤；肌炎或皮肌炎；流行性胸痛4.骨骼及关节病变内风湿性脊椎炎；结核性或增生性胸椎炎；化脓性骨髓炎；非化脓性肋软骨炎；骨肿瘤；多发性骨髓瘤；急性白血病；嗜酸性肉芽肿；外伤肋骨骨折,8,胸痛疾病的分类（疼痛的起源）,胸腔脏器病变1.心血管系统疾病：冠心病（心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤）心肌疾病（肥厚性心肌病）心瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣病变）急性心包炎先天性心血管病胸主动脉瘤（主动脉瘤、夹层主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤）肺梗塞、肺动脉高压、心神经官能症2.呼吸系统疾病：胸膜疾病（胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸）气管及支气管疾病（支气管炎、支气管癌-原发性肺癌）肺部疾病：肺炎、肺癌3.食管疾病食管炎、食管裂孔疝、食管癌4.胸腺疾病5.纵膈疾病：纵膈炎、纵隔脓肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿腹腔脏器病变膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞其他：痛风；过度换气综合症；肩关节及周围组织疾病,9,胸痛的常见病因,心血管源性1.心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征）二尖瓣或主动脉瓣病变心肌炎及心肌病（肥厚性心肌病）急性心包炎等；,10,胸痛的常见病因,2.血管疾病：主动脉夹层急性肺栓塞肺动脉高压,11,胸痛的常见病因非心血管源性,1.肺脏及纵隔疾病：胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤支气管炎，各种肺炎，肺癌纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等,12,胸痛的常见病因非心血管源性,2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝消化性溃疡，胃炎胰腺炎隔下脓肿，肝脓肿胆结石，胆囊炎脾梗死等,13,胸痛的常见病因,3.肌肉骨骼疾病肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,14,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.心理疾病焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,15,必须强调的是：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸,16,急性胸痛,急性胸痛是急诊科最常见的病人群以急性胸痛为主诉的病人占急诊科病人的520，在三级医院里更是占了2030。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。,17,急性胸痛,反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,18,在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到ACS但是实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,急性胸痛的误诊,20,急性胸痛，急病之所急！,2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中ACS患者占27.4%主动脉夹层占0.1%肺栓塞占0.2%非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛收住院比例12.3%未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡，再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。,21,在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题,发病年龄青壮年应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎心肌病、风湿性瓣膜病40岁，心绞痛、心肌梗塞；支气管肺癌,22,在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题,胸痛的部位和放射部位胸壁疾病疼痛局限，有压痛，炎症性疾病伴红、肿、热带状疱疹：成簇水疱，沿肋间神经分布，不超过正中线食管及纵隔病变多位于胸骨后，进食或吞咽时加重肋软骨炎引起的胸痛常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，有压痛但无红肿表现心绞痛、心肌梗塞多在胸骨后、心前区或剑突下，可放射至左肩左臂内侧、左颈或面颊部主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放射至腹、腰与腹股沟、下肢胸膜炎引起的疼痛多在胸侧壁肝胆疾病和膈下脓肿引起的疼痛多在右下胸,23,在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题,胸痛性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微或隐痛，性质可有多种多样带状疱疹呈刀割样痛或烧所灼痛，剧烈难忍肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛食管炎为烧灼痛心绞痛呈绞窄性、有重压窒息感心肌梗塞疼痛剧烈，有恐惧、濒死感干性（纤维素性）胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛主动脉夹层分离为突然发生胸背部难忍撕裂样痛气胸在发病初期有撕裂样疼痛肺梗塞突然剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀,24,在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题,疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄阵发性疼痛炎症、肿瘤、栓塞、梗塞持续性疼痛心绞痛发作时间短心肌梗塞发作时间长,25,在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题,疼痛影响因素：诱因、加重与缓解因素心绞痛：诱发、缓解因素心肌梗塞胸膜炎和心包炎深呼吸、咳嗽加重反流性食管炎饱餐、仰卧、俯卧加重；抗酸剂、促动力药减轻或消失食管疾病在吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病疼痛转身时加剧,26,在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题,疼痛伴随症状食管疾病伴吞咽困难或咽下痛肺炎、自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞、心包炎、心肌梗塞伴咳嗽、呼吸困难或和咯血心肌梗塞、主动脉夹层分离、主动脉窦瘤破裂、大面积肺栓塞伴苍白、大汗、血压下降、休克,27,既往病史既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等,28,胸痛的几种常见病的诊断,29,急性冠脉综合征（ACS）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征,30,ACS是粥样硬化斑块破裂、溃疡和局部血栓形成造成的心脏急性缺血事件。斑块稳定性是决定ACS发生与否的主要因素,31,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,AdaptedfromMichaelDavies,AdaptedfromMichaelDavies,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,32,急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome;ACS）,1997年EugeneBraunwald提出,33,心绞痛冠状动脉暂时减少血供就会引起心绞痛,痛部位阵发性胸骨后或心前区，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部等处放射性质压榨性压迫、憋闷、紧缩性疼痛，可有烧灼疼痛伴有冷汗或恐惧感持续时间一般为数十秒-10分钟，最多不超过30分钟诱发因素常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发缓解方式休息后或含服硝酸酯制剂就能缓解反复发作是重要的临床特征心电图缺血性改变冠状动脉造影有狭窄病变,34,放射：在左臂内侧、左手或后背，偶有放射到下颌、咽部、上腹部,冠状动脉疾病的症状,部位,36,Electrocardiography(ECG),心电图检查是发现心肌缺血诊断心绞痛最常用且必不可少的方法,37,发作间期：心电图正常。或有轻度改变发作期ST水平或低垂型下移0.1mv波低平、双相、倒置-心外膜下层缺血;或与主波方向一致的高大波-心内膜下心肌缺血,典型心绞痛心电图特点：,38,39,变异性心绞痛,发作间期：正常发作期抬高常伴有T波高耸对应导联的ST段下移,相当多的病例以后发生，梗塞部位与抬高的部位相符,40,41,心电图连续监测（Holters监测）,佩带慢速转动的记录装置，记录24小时的心电图,42,43,44,冠状动脉造影：有狭窄病变“金标准”,45,46,47,ACS,急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛，硝酸酯制剂无效可伴有发热、心律失常、休克、心力衰竭和胃肠征心电图呈特征性的动态改变血清心肌酶改变冠状动脉造影有狭窄或闭塞病变,48,心电图改变和缺血性胸痛病史是目前筛选心肌缺血和MI患者最有效的办法，12导联的心电图是诊断过程必不可少的环节,49,50,51,心肌梗死的动态演变图inprocessofmyocardialinfarction,52,常用的心肌损伤标志物检测,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌钙蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脱氢酶（LDH）,53,心肌损伤标志物检测,Ck6h/24/48-72；CKMB4h/16-24h/3-4d；LDH8-12h/2-3d/1-2w；HDLD2h/12/24-18；TnI3-4h/11-24/7-10d；,54,PCI术前,PCI术后,55,经皮冠脉介入治疗(PCI),PCI术前,PCI术后,56,ACS的治疗策略,目的缓解症状减轻心肌缺血,挽救濒死心肌防止或降低心脏不良事件的发生预防MI,早发现、早住院、早治疗,57,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪,ST抬高的ACS,ST不抬高的ACS,58,59,支架置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段，使支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀地扩张，血流畅通。以后支架逐渐被包埋在增厚的动脉内膜中。内膜在1-8周内被新生的内皮覆盖。支架壁下的中膜变薄和纤维化。,60,61,其他高危胸痛患者急性主动脉夹层撕裂样疼痛；可出现休克；不治疗者，早期死亡率每小时达1%。,62,定义,主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,63,分类,多以破口发生部位划分：1.距主动脉瓣数厘米内的升主动脉2.胸降主动脉，多在锁骨下动脉开口处的下方动脉导管索的部位DeBakey分类法I,II,III型,64,I型,夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉,65,II：,夹层起始并局限于升主动脉,66,III：,夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉,67,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,68,分类,Daily和Miller将主动脉夹层分为两型：A型:凡升主动脉受累者为A型（包括DeBakey型和型），B型:病变在左锁骨下动脉远端开口为B型（即DeBakey型），A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。,69,A型,A型:凡升主动脉受累者为A型（包括DeBakey型和型）,70,B型,B型:病变在左锁骨下动脉远端开口为B型（即DeBakey型）,71,常见病因,高血压动脉粥样硬化马凡氏综合症,72,临床表现,突发剧烈疼痛高血压伴休克症状夹层破裂或压迫症状,73,疼痛,疼痛是首发的最常见症状，起病急聚其特征性是突发性剧烈的刀割样、撕裂样疼痛，呈持续性、难以缓解，不受呼吸及体位变化的影响急性期90%的病人有胸痛当假腔由近端向远端发展时，可向颈项、肩胛间区、背、腰、腹部转移。这种特征性的转移性疼痛高度提示主动脉夹层,74,休克,急性期约有1/3的病人成休克状面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等表现但血压仅略有下降或正常甚至可升高，或一度下降，24或48小时又复上升，并且很高,75,夹层破裂或压迫症状,1/3病例主动脉瓣有舒张期杂音（夹层使瓣环扩大）可有第一心音减弱并发左心衰时可有心率快、呼吸困难、肺底湿罗音升主动脉破裂时可出现心包摩擦音或心包压塞（表现为心率快、心音弱、短绌脉、颈静脉怒张）胸腔积血（升主动脉夹层外破口破入心包腔或胸腔）影响到冠状动脉时可有急性心肌缺血或心肌梗塞的心电图和酶学改变急性者一般没有周围血管征。累及无名动脉、左锁骨下动脉时，可有四肢脉搏不对称，一侧桡动脉搏动减弱或消失。两臂血压明显差异夹层压迫脑、脊髓动脉昏迷、瘫痪,76,神经系统可有头晕、神智不清、定向力障碍、昏迷、恶心、呕吐、对侧偏瘫、同侧失明、眼底检查示视网膜苍白；截瘫、声音嘶哑等消化系统可有剧烈腹痛、恶心呕吐、吞咽困难、肝功损害、血便等泌尿系统可有腰痛、血尿、甚至肾功能衰竭、肾性高血压呼吸系统常见左胸积血，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等周围血管可有上肢无力、疼痛、苍白、发凉，下肢无力、疼痛、苍白、发凉、间歇性跛行等其它上腔静脉综合征、搏动的颈部肿块、反复发生的肺炎。低体温常见，偶有高热，皮肤常出现紫色斑块,77,主动脉夹层（动脉瘤）,诊断依据：1.中年以上，有高血压或动脉粥样硬化病史2.突然发生的心前区或胸骨后剧烈、不能耐受的烧灼痛或撕裂痛，可放射头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢3.病人成休克状，但血压仍较高，即使一度下降，24或48小时又复上升，并且很高4.一侧桡动脉搏动减弱或消失1/3病例主动脉瓣有舒张期杂音（夹层使瓣环扩大）心力衰竭；部分病例可出现心包摩擦音或心包压塞、胸腔积血（升主动脉夹层外破口破入心包腔或胸腔）；心肌梗塞；昏迷、瘫痪（夹层压迫脑脊髓动脉）X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊,78,X线检查主动脉增宽心脏血管彩超增强CT可确诊实验室检查：白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿心电图：可示左心室肥大非特异性ST-T改变病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变,其他检查,79,X线检查主动脉增宽,胸片：胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。如见主动脉内膜钙化影，可准确测量主动脉壁的厚度。正常在23mm，增到10mm时则提示夹层分离可能性，若超过10mm则可肯定为本病,其他检查,80,影像学检查可确诊,心脏血管超声：对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）在M型超声中可见：主动脉根部扩大，分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带在二维超声中可见：主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征多普勒超声检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣返流的定量分析食管超声心动图结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠。对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性,81,82,CT,CT可显示病变的主动脉扩张。发现主动脉内膜钙化优于X线平片如果钙化内膜向中央移位则提示主动脉夹层如向外围移位提示单纯主动脉瘤可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性CT对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有困难，且不能估测主动脉瓣关闭不全的存在,83,磁共振成像,磁共振成像（MRI）：能直接显示主动脉夹层的真假腔清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系但其不足是费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人,84,主动脉造影,主动脉造影可以显示裂口的部位，明确分支和主动脉瓣受累情况估测主动脉瓣关闭不全的严重程度缺点是它属于有创性检查，术中有一定危险性,85,数字减影血管造影（DSA）,无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确可发现夹层的位置及范围，有时还可见撕裂的内膜片DSA还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况易于发现血管造影不能检测到的钙化但对A型病变诊断价值较小,86,治疗,目的：防止动脉夹层的扩展因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身而是夹层扩展造成的结果,87,治疗措施,一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/min,88,紧急治疗,止痛：用吗啡与镇静剂补充血容量：有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血降压,89,巩固治疗,对近端主动脉夹层破裂或濒临破裂的主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗血管腔内支架治疗（阻止病情发展、预防瘤体破裂、改善脏器血供）,90,Pre-op.,Post-op.,1mon.,2yrs.,91,Pre-op.,Post-op.,1yr.,92,93,随诊,方案：术后1、3、6、12月及每年方法：X-ray，CTA，MRA内容：瘤体形态、移植物形态并发症、脏器供血状况等,94,PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞pulmonarythromboembolism,PTE,肺栓塞(PulmonaryembolismPE),95,96,急性肺栓塞,突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血休克以及胸骨后疼痛等症状胸痛呈刺痛、绞痛如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因,97,肺栓塞的症状：典型肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血（患者不足1/3）呼吸困难(90%)，尤以活动后明显胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作。常呈持续性胸痛，硝酸甘油无效咯血(30%)惊恐(55%)咳嗽(50%)晕厥(13%)大面积肺栓塞导致脑供血不足,98,急性肺栓塞的实验室检查,心电图D-Dimer大于500g/LX线楔状阴影多排强化CT可确诊动脉血气示低氧血症和低碳酸血症,99,心电图,EKG对肺栓塞的诊断具有重要价值几乎所有有症状急性PE患者，EKG都会有不同程度的改变最为常见的EKG表现为SI（加深），Q（出现)T（倒置)胸前导联V1-4T波倒置或RBBB、CRBBB、肺型P波由于PE心电图表现呈一过性，因此应动态观察心电图变化,100,101,EKG不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重,102,103,溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）,D-D是血浆中纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，可作为临床初步筛查试验，D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞。但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高ELISA法测定D-Dimer不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床治疗有效,104,3.心肌肌钙蛋白T（CTnT）,CTnT目前用于PE危险分层，CTnT是心肌损伤敏感而特异的标志物严重PE患者可发生心肌缺血，导致进行性右室功能障碍。确诊PE伴CTnT升高者，其院内死亡率，长时间低血压、心源性休克者、心肺复苏者较多CTnT阳性者需应用正性肌力药物及机械通气者也较多，因此认为其为30天病死率的独立预测因素,105,胸部X线平片,PE征象有Westmark征（大肺叶或段的PA被阻塞形成局部血管纹理减少），肺门动脉增大最常见为区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象合并肺栓塞，X线征象为肺实质、肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及Hampton峰,106,7螺旋CT诊断肺栓塞的征象,直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等螺旋CT正常不能除外亚段水平的梗塞,107,108,109,110,111,肺栓塞UCG主要征象右心室负荷过重,RV扩张RV/LV比例增加右心室局部性收缩功能异常（对于PE的诊断更具特异性，敏感性77%，特异性达90%）近端肺动脉扩张，三尖瓣返流，右室流出道湍流，下腔静脉增宽右心室射血方式严重紊乱，肺动脉压严重升高者。经食道超声（TEE）在近端肺动脉看见血栓,112,肺动脉造影,指征：需明确诊断，但无创性检查不能明确者，禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的相对禁忌症,113,肺动脉造影诊断依据,直接征象肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损间接征象局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子肺动脉造影诊断局限性对亚段水平血管栓塞尚难以显示,114,呼吸支持,4.取栓治疗,115,定义任何原因使胸膜破损气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸发生气胸后：胸膜腔内压力升高，甚至负压变正压使肺脏压缩静脉回心血流受阻产生不同的肺、心功能障碍,自发性气胸Pneumothorax,116,分类,根据起病原因分为：人工气胸外伤性气胸自发性气胸：继发性气胸特发性气胸,117,临床类型,闭合性单纯性气胸张力性高压性气胸交通性开放性气胸,118,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征,自发性气胸Pneumothorax,119,病人常有持重物、屏气、剧烈活动等诱因典型症状为：突发性胸痛，继而胸闷、气促，可有咳嗽，但痰少，严重时不能平卧大量气胸，尤其是张力性气胸时迅速出现呼吸、循环障碍，患者烦躁不安、发绀、胸闷、挣扎坐起、冷汗、脉速、心律失常、甚至意识不清、呼吸衰竭（胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位）慢阻肺病人并发气胸以及包裹性、局限性气胸：症状不典型体征,120,影像学检查,X线胸片（胸透）：可显示肺受压程度：肺组织压向肺门，压缩肺边缘可见发丝样气胸线；气胸部位透亮度增高，无肺纹可见大量气胸时肺呈球块状阴影有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位等。CT:胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有不同程度的压缩萎陷改变,121,122,123,诊断,突发一侧胸痛、伴有呼吸困难，并有气胸体征，即可作出初步判断X线是确诊证据紧急情况下不允许X线时，应在患侧胸腔积气最明显处试穿、抽气测压，若为正压且抽出气体，证明气胸存在,124,治疗,治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发保守治疗气胸量70mmHg应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物吸氧可加快胸腔内气体吸收胸腔减压（胸腔穿刺抽气与闭式引流）开胸手术胸腔镜手术原发病的治疗治疗方法的选择应根据：气胸的类型及病因、发作频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症,125,排气治疗：闭合性气胸气体量较多，肺压缩20%,呼吸困难较轻、心肺功能尚好者，可穿刺排气。注意排气量1000ml/次，抽气不要太积极张力性、交通性气胸，或心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气胸，无论肺压缩多少，均应尽早行胸腔闭式引流,126,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。,127,急性心包炎,突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂多位于心前区及剑突下体检可发现心包摩擦音,128,呼吸系统疾病：胸膜炎与胸膜痛,胸膜炎：呈刺痛或钝痛多位于胸廓下部腋中线附近随深呼吸加剧可有胸膜摩擦音和摩擦感随渗出液的增加胸痛逐渐减轻,129,肺炎,常波及胸膜，引起胸部刺疼疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳（铁锈色）痰等症状,130,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊,131,腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别,132,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑2.带状疱疹常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛,133,胸壁病变,3.肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,134,胸壁病变,5.肋软骨炎好发于第1-2肋软骨，局部增粗