陕西中医学院-内科学-肺结核修改

陕西中医学院临床医学系内科学教研室,肺结核(pulmonarytuberculosis),结核的发现,在公元3世纪以前，我国古代医书对此病便有记载，记有“累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传旁人，乃至灭门”。,昏暗的灵堂展开白色死亡的阴影/无形的腐败埋伏在门口，静候着/跟踪他前往她阴暗居处的最后途程雪莱阿多尼,济慈,“白色瘟疫”肺结核,“白色瘟疫”肺结核,“结核病对人类的危害十分严重，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。”-罗伯特科赫,1882年3月24日科赫宣布发现结核杆菌,肺结核是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。,概述,定义,概述,传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土,流行病学(epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万AIDS/HIV流行,多耐药Tb菌增多WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”,流行病学(epidemiology),中国人群死亡地图黑色区域代表肺结核高发的监测点,流行病学(epidemiology),2001年全球肺结核分布情况示意图（颜色越深表示感染者越多）,流行病学(epidemiology),一、感染人数多。感染率44.5%二、患病人数多。三、新发患者多。四、死亡人数多。每年约13万人死于结核病五、农村患者多。（80%)六、耐药患者多。(1/4),我国结核病疫情特点,一、结核病的元凶-结核杆菌,涂片抗酸染色阳性,故称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落,结核杆菌的电镜扫描图片,一、病因-结核杆菌,结核杆菌分型人型（90）,鼠型,牛型,结核杆菌,非洲型,一、病因-结核杆菌,多形性；抗酸性；生长缓慢；抵抗力强；菌体结构复杂,生物学特性,一、病因-结核杆菌,耐寒冷、耐干热，耐酸、碱；不能耐受湿热、紫外线,抵抗力,一、病因-结核杆菌,烈日曝晒2h；70%酒精2min；紫外线30min；煮沸5min；512%来苏水24h；痰吐于纸上烧掉是最简便方法,灭菌方法,二、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力取决于机体免疫力和变态反应高低,二、结核病发生、发展,免疫和变态反应,免疫,非特异性（先天）,特异性,接种卡介苗,感染结核菌,免疫,二、结核病发生、发展,淋巴细胞致敏,细胞吞噬作用增强,细胞免疫,免疫和变态反应,特异免疫,结核病免疫,T细胞,结核杆菌,CD4+,Th1,巨噬细胞,杀灭结核杆菌,淋巴细胞聚集结核结节病变局限化,IL1IL6TNF,淋巴因子,细胞免疫,变态反应,型（迟发型）变态反应。结核菌再次侵入，可引起：强烈灶反应：渗出、干酪坏死全身反应：Tb中毒症状其他表现：多发关节炎、皮肤结节红斑等,免疫和变态反应,变态反应,Koch现象,Tb菌,初感染,鼠,1014D,局部红肿、溃烂,全身播散死亡（无免疫力）,Tb菌,再感染,鼠,23D,局部红肿、,浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力),二、结核病发生、发展,初次感染即发病，多为小孩变态反应轻；易沿淋巴、血行播散。,原发型肺结核,二、结核病发生、发展,曾经感染成年人,免疫力,病灶反应强烈,不沿淋巴、血行播散,变态反应,继发肺结核,干酪、坏死、空洞,局限,二、结核病发生、发展,病程演变,原发性结核,隐性菌血症,愈合,急性粟粒型肺结核,复发（内源）,外源,纤维硬结,亚急性血行播散,干酪样肺炎、空洞,慢纤空,干酪样肺炎,结核性胸膜炎,浸润型肺结核,三、病理改变,渗出,白细胞浸润、组织充血、水肿,三、病理改变,巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,增生,三、病理改变,菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,干酪坏死,四、临床表现,起病缓慢、病程长呼吸系统症状全身症状,症状,四、临床表现,呼吸系统症状,咳嗽咳痰咯血（1/31/2）胸痛呼吸困难,咯血与呕血,四、临床表现,毛细血管扩张；小血管损伤；空洞内血管病破裂；结核性支气管扩张,咯血原因,四、临床表现,午后低热、盗汗乏力、食欲减退、体重减轻女性：月经不调、不孕,全身症状,四、临床表现,好发:上叶尖后段、下叶背段病变范围小、深：无体征病变范围大,浸润性结核或干酪肺炎：实变征慢纤空：实变征+胸廓畸形+气管移位体征,体征,实验室检查,痰菌检查：诊断最可靠依据，反复3次。涂片抗酸染色5000-10000条/ml集菌10000条/ml培养生长慢，2-6周动物接种豚鼠PCR-Tb-DNA,实验室检查,OT（oldtuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000,结核菌素试验,结核菌素试验,判断标准：（横径+纵径/2）5mm（）59mm弱阳性（+）10-19mm阳性（+）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验阳性,成年人：曾经感染,不一定患病5IU阳性(我国成年人70+阳性)3岁儿童：有活动性结核1IU(+)：有活动结核5IU(),一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。,临床意义,强阳性阳性,结核菌素试验阴性,受结核菌感染小于四周重症结核病或严重营养不良使用免疫抑制剂免疫缺陷,临床意义,诊断方法,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）,实验室检查,五、诊断,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查（3）确定有无活动性结核（4）是否排菌：查痰,诊断程序,五、诊断,结核病分型：1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：浸润型肺结核4：慢性纤维空洞型肺结核5：结核性胸膜炎,临床分型及诊断要点,1.原发型肺结核,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。临床表现轻，恢复多良性。但也可进展甚至恶化。X线检查在原发综合征可见肺内有典型的哑铃状双极阴影。,（Primarytuberculosis）,原发综合征,肺门淋巴结肿大淋巴管炎,原发性肺结核,原发性肺结核,结节型肺门淋巴结结核胸片示右肺门几个相邻淋巴结肿大呈清晰的分叶状边缘，向肺野突出。,左胸内淋巴结结核,2.血行播散型肺结核,1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)2.亚急性和慢性血行播散型肺结核特点为呼吸道症状、肺部体征和X线检查的不一致性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，但X线检查变化明显。,急性粟粒型肺结核,三均一：大小均匀密度均匀分布均匀,急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核),肺X线片可见在浓密的网状阴影上密布均匀一致的粟粒结节。由于病灶周围反应显著和易于融合，点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状,亚急性和慢性血行播散型肺结核,双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影,亚急性粟粒型肺结核,3.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,浸润型肺结核,病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性肺炎和灶边反应开始。可以通过渗出物的消散、吸收，结核结节的纤维化、玻璃样变及干酪样变的纤维包围、钙化而趋于愈合，也可以发生干酪样坏死、液化、空洞形成和病灶的支气管播散而发展恶化。病灶往往有好转和不良发展同时存在，浸润性肺结核病灶具有临床重要意义的是干酪样结节和空洞性病灶。,干酪样肺炎,大叶性干酪性肺炎胸片示右上致密阴影内可见虫蚀样空洞。,干酪性肺炎,双肺浸润性结核,右上肺浸润型肺结核,右上肺结核球,胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，周围有卫星病灶。,结核球,4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）,结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。X线下可见患侧肺透明度稍减弱，横膈运动受限，肋膈角有少部分胸膜粘连。抽取渗液可呈血性。,结核性胸膜炎,5.肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）,肺外结核,肾结核,另：菌阴肺结核,1.典型结核症状x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（）、Tb抗体（）5.PCR和探针检测（）,诊断标准,菌阴肺结核,6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,诊断标准,五、诊断,痰菌结果：涂（+）（）；集（+）（）；培（+）（）；未查；无痰,肺结核诊断记录方法,五、诊断,化疗史初治：既往未用抗结核治疗，或用药时间1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例,肺结核诊断记录方法,五、诊断,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,诊断程序结核病分型病变范围及空洞部位痰结核菌检查结果活动及转规,五、诊断,记录举例：继发型肺结核双上涂（）复治上（0）中浸润型肺结核-涂（+）初治中,肺结核诊断记录方法,六、鉴别诊断,慢性支气管炎；支气管扩张肺炎；肺脓肿；肺癌；淋巴瘤；结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）,结核球与肺癌的鉴别,肺癌,结核球,结核球与肺癌的鉴别,结核球,肺癌,七、治疗,化学治疗对症治疗手术治疗,七、治疗,适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌,化疗治疗,七、治疗,首选INH、RFP、SM、EMB）、PAS、Tb1次选药PZA、KM、1314TH、1321TH、CPM、环丙、氧氟、司帕沙星,化疗药物,七、治疗,化疗药物,全杀菌剂,杀菌剂,半杀菌剂,INH,RFP,SM,PZA,抑菌剂,EMB,PSA,化疗药物,化疗药物,神经系统：消化道反应：肝脏损害：肾脏损害：,毒副作用,化疗药物,A群快速繁殖量多：INH、RFP、SM有效（INHSMRFPEMB）B群细胞内半静止：PZA易杀灭（PZARFPINH）C群半静止：RFP可杀灭（RFPINH）D群休眠菌，无致病力：药物无效,给药方法与疗效：顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服间歇给药化疗：结核菌与药物接触可延缓生长。化疗方法与方案：常规疗法（12-18月）短暂疗法（6-9月）两个阶段疗法（强化期2-3月，巩固期4-6月）,给药方法与疗效,每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶束），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。,化疗方法与方案,初治：选用一线药（INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）,化疗方法与方案,常规疗法（标准疗法）：每日用药，疗程812月。INH+SM+PAS（2月）INH+PAS（10月）2HSP/10HP,化疗方法与方案,联用二种或二种以上杀菌剂疗程69月2HSR/47HR；2HSRZ47HR2HRZ47HRE,短程疗法,化疗方法与方案,把疗程分成两个阶段，开始13月每日给药：强化阶段以后每周二次间歇给药：巩固阶段2HRZE7H2R2E2,两阶段疗法,化疗方法与方案,目前我国规划的全程督导化疗方案每日用药间歇用药初治涂（）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3初治涂（）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3复治涂（）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,化疗方法与方案,耐药肺结核化疗失败主要原因原始耐药（基因突变产生）继发耐药（不规则或不合理用药）耐多药肺结核（MiltipledrugResistantTuberculosis,MDRTb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。,对症治疗,激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症)抢救措施解除气道阻塞体位引流或抽吸、插管、气管切开,手术治疗,适应症：化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。,注意事项,HIV/AIDS化疗时间可适当延长。肝炎严密观测肝功能，糖尿病治疗时必须控制糖尿病尘肺易并发Tb，药物预防INH300mg/d6-12月。,八、防痨原则、方法：,主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓好化疗及卡介苗接种两项主要措施。预防性化疗适用于高危人群INH300mg/d6-8月，或INH+RFP3月。,预防,儿童时期接种卡介苗，是预防结核病的有