第二十三章-肺部疾病的外科治疗

第二十三章肺部疾病的外科治疗,外科学,杨青霖,艾伦卡尔（1934.3-2006.11）,凤飞飞(1953.8-2012.1),赵丽蓉(1928.3-2000.7),文兴宇(1941.8-2007.7),肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，故也称支气管肺癌发生率逐年上升，已居男性各种肿瘤首位男：女=38:1，女性明显增加40岁多见,一、概述,一、概述,2000年全球主要恶性肿瘤发病率/10万,一、概述,在我国，肺癌也是第一癌症！2000年VS2005年,长期吸烟长期接触致癌物质有关石棉、铬、镍、铜、放射性物质城市多于农村人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染,二、病因,烟草与肺癌,（1）吸烟量与发病率呈正相关（2）戒烟后发病的危险逐渐减少（3）间接吸烟者发病增多（4）开始吸烟的年龄越小发病率越高,烟草与肺癌,1996年，WHO年度报道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸烟引起；肺癌发病率：吸烟者是非吸烟者的10-20倍；中国是烟草大国，吸烟率男：66.9%女：4.2%;中学生：20-40%；吸烟率仍以每年2%上升；,起源于支气管粘膜上皮，局限于上皮内的称原位癌；起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌；特点：右肺多于左肺，上叶多于下叶,三、病理,1、鳞状细胞癌,最常见，占50%以上多为中心型与吸烟烟关系密切血行转移发生晚,三、病理组织学分类,2、腺癌,多为周围型多见女性与慢性炎症关系密切早期发生血行转移,三、病理组织学分类,3、小细胞癌,多为中心型多见于男性恶性程度高预后最差,三、病理组织学分类,4、大细胞癌,少见脑转移早预后很差,三、病理组织学分类,三、病理-转移途径,直接扩散肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管部分或完全性阻塞。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿中心部分坏死液化形成空洞。侵犯胸内其他器官。,三、病理-转移途径,淋巴转移-最常见癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管肺段或肺叶支气管周围的淋巴结肺门或器官淋巴结或纵膈、气管旁淋巴结锁骨上、颈部淋巴结侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移,三、病理-转移途径,血行转移-肝、脑、骨等是肺癌的晚期表现,肺癌分型的临床病理特点,鳞状细胞癌,小细胞癌,腺癌,大细胞癌,年龄,性别,部位,转移,恶性度,放化疗效,老年多见,男性多见,女性多见,男性多见,中心型,周围型,中心型,中心型,较晚，淋巴为主,较早，血行转移,较早，血行转移,早，血行转移,低,中等,高,高,敏感,敏感,不敏感,相对较小,年龄较轻,四、临床表现,早期：中心型刺激性咳嗽、咯痰带血周围型多无症状,晚期症状及体征：膈肌麻痹声嘶上腔静脉综合征持续剧烈胸痛血性胸腔积液吞咽困难Horners综合征锁骨上淋巴结转移等其它转移征象,四、临床表现,上腔静脉综合症,四、临床表现,柞状指,四、临床表现-肺外症状,异位激素分泌综合征,五、诊断,刺激性咳嗽，持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其它原因可解释者反复同一部位肺炎单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变血性胸水，增长迅速，无毒性症状原因不明的四肢关节疼痛、杵状指,40岁男性，吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：,1.影像学检查包括X线、胸片、CT、支气管造影等,五、诊断,中央型肺癌：位置靠近肺门，表现为肺门增大，鳞癌、小细胞癌居多。周围型肺癌：多在距肺门较远的部位，肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺，腺癌居多。,右肺中央型肺癌,五、诊断,右肺周围型肺癌,毛刺征,分叶状,五、诊断,2.痰细胞学检查3.支气管镜检查4.纵隔镜检查5.正电子发射断层扫描(PET),五、诊断,五、诊断,6.经皮肺穿刺活检7.转移病灶活检8.胸水检查9.剖胸检查,六、鉴别诊断,中心型肺癌肺门结核、支气管内膜结核肺炎纵隔淋巴肉瘤,周围型肺癌结核球、粟粒性肺结核肺脓肿肺部良性肿瘤,肺结核球周围型肺癌年龄青年中老年病程较长，发展较慢较短，发展较块部位尖、后段或背段前段线密度不均，透光区分叶或切迹，毛刺影和钙化点，卫星灶厚壁空洞,中年以上肺结核病人，在原有病灶附近或肺内出现密度较浓的块状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽，以及在药物治疗过程中,肺部病灶逐渐增大等情况时，都应引起对肺癌的高度怀疑！,六、鉴别诊断,七、治疗,根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。,小细胞肺癌的治疗,可行手术切除，但术后亦需行化疗，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发。一线方案：EP方案：依托泊甙联合顺铂。CAV方案：环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）,局限期平均生存率12-20个月，5年生存率10-20%广泛期平均生存率7-12个月，5年生存率小于2%,凡非小细胞肺癌，病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗！,非小细胞肺癌的治疗,手术治疗放疗化疗中医、免疫治疗,目的：尽可能彻底切除肺部原发肿瘤病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织常用术式：肺叶切除：标准术式全肺切除袖式肺叶切除扩大切除术：包括上腔V、部分心房、隆突、主动脉等局部切除：肺功能差者,1、手术治疗,七、治疗,肺叶切除术,适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变。,全肺切除术,袖式肺叶切除术,已侵及局部主支气管或中间支气管的肺癌，切除病变的肺叶及一段受累的支气管，保留正常的邻近肺叶，再吻合支气管上下切端,七、治疗,支气管肺癌不同年代外科手术疗效,早期肺癌：5年生存率可达70%以上肺癌手术的切除率为8597%，手术死亡率小于2%，术后约有70%的患者复发和转移；肺癌自然生存率平均10月肺癌总5年生存率15%；,七、治疗-手术治疗效果,胸外淋巴结转移远处转移广泛肺门纵隔淋巴结转移无法清除者严重侵犯周围器官及组织、估计切除困难者心肺肝肾等功能严重障碍,手术禁忌症,2、放射治疗术前、术后放疗姑息性放疗,3、化学治疗环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂、卡铂等,4、免疫治疗特异：自体瘤苗、LAK、白介素、肿瘤坏死因子非特异：卡介苗、高聚金葡素、干扰素等,七、辅助治疗,非小细胞肺癌的治疗,传统模式（先手术，后放化疗）术前新辅助化疗+手术+放化疗术前新辅助放化疗+手术+放化疗术前新辅助介入化疗+手术+放化疗不能手术肺癌的序贯疗法,非小细胞肺癌的治疗,85例非小细胞型肺癌,1.血管介入，注入化疗药物-表阿霉素、顺铂2.介入治疗后710天，给予氩氦刀冷冻治疗3.若气管或支气管阻塞，做光动力学治疗4.病人可以耐受，作光子刀治疗5.免疫治疗6.中医中药-健脾补气,有11例失去随访，因此仅有74例判断疗效,非小细胞肺癌的治疗,肺癌外科治疗进展,技术进展：1.靶向药物2.体外循环技术应用3.胸腔镜手术4.介入治疗,1.靶向药物,分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段，因其具有高度选择性地杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅极少损伤正常细胞的特点，安全性和耐受性较好、毒付作用相对较小，许多病人都视其为治疗肺癌的一线生机。,1.靶向药物,肺癌患者是否适合靶向治疗先测基因非小细胞肺癌，靶向治疗效果明显吸烟所致肺癌靶向治疗差,2.体外循环技术,利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。常用于晚期肺癌手术,2.体外循环技术,体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。避免常规手术容易导致的大出血，使常规方法不能手术切除的肺癌获得根治性手术！术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管和支气管重建术！,3.胸腔镜手术,优势：1、术后疼痛明显减轻：术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜手术更符合微创外科的要求；手术切口为2个约1.5cm切口，而传统开胸手术切口长在20-30cm。2、缩短胸管放置时间和住院时间；3、肺功能情况和活动能力的比较：胸腔镜手术很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者,存在问题：1.在胸腔镜肺癌手术的淋巴结清扫问题上存在较大的争议。2.较传统开胸手术，费用大约要高出1万元左右，而且这一部分多出来的器械的费用不在医保报销范围内,3.胸腔镜手术,4.介入治疗,肺癌的外科治疗已经走过60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技