第18章-颅脑损伤

2020/5/31,外科学教研室,1,颅脑损伤,湖北职院医学院刘月明,2020/5/31,外科学教研室,2,本章重点,GCS昏迷分级颅底骨折的临床表现及处理原发性脑损伤的临床表现外伤性颅内血肿的类型、临床表现中间清醒期的临床意义,2020/5/31,外科学教研室,3,第一节概述,2020/5/31,外科学教研室,4,概述,颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起，在平时和战时都十分常见，发生率仅次于四肢居第二位由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高。据报道，轻、中、重型颅脑损伤患者的死亡率分别为0%、7%和58%，而致残率分别为10%、66%和100%。,2020/5/31,外科学教研室,5,一、病因,车祸是最常见的颅脑损伤原因，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍,2020/5/31,外科学教研室,6,二、分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。,2020/5/31,外科学教研室,7,分类,颅脑损伤headinjury,2020/5/31,外科学教研室,8,三、受伤机制,直接暴力加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力挥鞭样损伤颅颈连接处损伤(传递性)胸部挤压伤,2020/5/31,外科学教研室,9,加速性损伤,2020/5/31,外科学教研室,10,粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗,减速性损伤,2020/5/31,外科学教研室,11,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。,2020/5/31,外科学教研室,12,挥鞭性损伤,当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,2020/5/31,外科学教研室,13,胸内压增加所致的脑损伤,因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。,2020/5/31,外科学教研室,14,开放性脑损伤,分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类：1.切线伤2.盲管伤3.颅内反跳伤4.颅外反跳伤5.贯通伤,2020/5/31,外科学教研室,15,第二节头皮损伤(scalpinjury),血肿裂伤撕脱伤,2020/5/31,外科学教研室,16,头皮解剖示意图,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,2020/5/31,外科学教研室,17,一、头皮血肿(scalphematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的层次可分为:皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿,2020/5/31,外科学教研室,18,、类型及临床特点,皮下血肿：血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿：血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折,2020/5/31,外科学教研室,19,2020/5/31,外科学教研室,20,、头皮血肿的处理,小的血肿不需特殊处理较大的血肿早期可冷敷。后期(48h)可穿刺抽血，加压包扎儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，抗休克头皮血肿继发感染者，切开排脓,2020/5/31,外科学教研室,21,二、头皮裂伤(scalplaceration),头皮裂伤多由锐器伤所致，由于头皮血供丰富，出血较多，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤,2020/5/31,外科学教研室,22,头皮裂伤的处理,尽快止血，加压包扎伤口清创缝合术，可延24小时内，必要时可行减张缝合或转移皮瓣抗感染注射TAT,2020/5/31,外科学教研室,23,2020/5/31,外科学教研室,24,2020/5/31,外科学教研室,25,三、头皮撕脱伤（scalpavulsion),头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤,2020/5/31,外科学教研室,26,2020/5/31,外科学教研室,27,处理原则,尽快覆盖创面、抗休克、抗感染手术方法：头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮,2020/5/31,外科学教研室,28,第三节颅骨损伤(skullinjury),颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤,2020/5/31,外科学教研室,29,一、分类,颅骨骨折按部位分为颅盖骨折与颅底骨折按形态分线型骨折与凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分为开放性与闭合性骨折,2020/5/31,外科学教研室,30,二、颅盖凹陷性骨折的手术指征,合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。骨折深度超过1cm者(儿童0.5cm)因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者。位于大静脉窦处的骨折，手术应谨慎并作好大出血的准备。开放性骨折,2020/5/31,外科学教研室,31,2020/5/31,外科学教研室,32,三、线型骨折,颅盖线型骨折发生率较高，一般不需特殊处理。颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,2020/5/31,外科学教研室,33,、颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa),累及眶顶及筛骨局部软组织瘀血（“熊猫眼”征）脑脊夜鼻漏（颅底脑膜、骨膜均破裂-额窦或筛窦）颅神经损伤（嗅神经、视神经）,2020/5/31,外科学教研室,34,、颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa),若累及蝶骨，可有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）若累及颞骨岩部，脑脊液耳漏颅神经损伤（-）颈内动脉海绵窦漏,2020/5/31,外科学教研室,35,、颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa),颞骨岩部骨折，伤后23日出现乳突部皮下瘀斑(Battle征)枕骨大孔骨折可出现后组颅神经损伤,2020/5/31,外科学教研室,36,颅底骨折的诊断及定位,主要依靠上述临床表现来确诊X片及头颅CT可协助诊断颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤及脑脊液漏,2020/5/31,外科学教研室,37,脑脊液漏的处理,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤：使用T.A.T；使用抗菌素预防感染；不可堵塞、冲洗；不做腰穿、头部抬高30度、偏向患侧；避免咳嗽多数在1-2周内可自行愈合，少数超过1月者可行硬脑膜修补术,2020/5/31,外科学教研室,38,第四节脑损伤(braininjury),一、概述,2020/5/31,外科学教研室,39,、几个概念,原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤,2020/5/31,外科学教研室,40,、原发性脑损伤(primarybraininjury),原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的损伤，主要有：脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤,2020/5/31,外科学教研室,41,、继发性脑损伤(secondarybraininjury),继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有：脑水肿颅内血肿,2020/5/31,外科学教研室,42,、脑损伤的机制,接触损伤：多为冲击伤，损伤部位多为暴力着力点处。惯性力：对冲伤，脑损伤的部位多位于暴力着力点的对侧。,2020/5/31,外科学教研室,43,二、脑震荡(cerebralconcussion),伤后一过性脑功能障碍短暂意现障碍，不超过半小时可出现头痛、呕吐等症状逆行性遗忘神经系统检察无阳性体征脑脊液无红细胞CT检查无异常发现,2020/5/31,外科学教研室,44,三、脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration),主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，或多发，好发额颞部病理：肉眼下如点状出血或紫红色片，常伴有蛛网膜下腔出血或继发性血肿是外伤性颅内血肿（硬膜下血肿、脑内血肿）及脑水肿的主要原因继发性血肿及脑水肿更有意义,2020/5/31,外科学教研室,45,临床表现及诊断,脑挫裂伤的表现主要是颅内压增高症状、脑疝、意识改变、局灶症状与体征。CT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿情况,2020/5/31,外科学教研室,46,脑挫裂伤的后期并发症,外伤性癫痫外伤性脑积水外伤性脑软化灶、脑萎缩,2020/5/31,外科学教研室,47,四、弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury),由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪切力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。,2020/5/31,外科学教研室,48,临床表现,主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率,2020/5/31,外科学教研室,49,五、原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury),原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存主要表现伤后立即昏迷，程度深，时间长，瞳孔不等大，大小多变出现病理反射，肌张力增高，锥体束征及去大脑强直。原发性脑干损伤与弥散性脑损伤难区别,2020/5/31,外科学教研室,50,第六节颅内血肿(intracranialhematoma),2020/5/31,外科学教研室,51,一、概述,外伤性颅内血肿是一种严重的继发性损伤常与原发性脑损伤相伴发生,也可能没有明显的原发性损伤下发生严重的可引起脑疝，危及患者生命早期及时处理，可在很大程度上改善预后,2020/5/31,外科学教研室,52,二、分类,按血肿的来源及部位可分为：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿按时间可分为：急性型（72小时内）；亚急性型（3日-3周）；慢性型（3周以上）,2020/5/31,外科学教研室,53,硬脑膜,蛛网膜,软脑膜,2020/5/31,外科学教研室,54,三、急、慢性硬膜下血肿的临床特点,临床特点急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿血肿部位多在着力点同侧，冲击伤多在着力点对侧，对冲伤出血来源脑膜中动、静脉；脑挫裂伤病灶出血板障出血、静脉窦出血桥静脉撕断脑挫裂伤轻重颅骨骨折绝大多数少数意识改变较轻,多有中间清醒期重蛛网膜下较少，较轻范围较广腔出血头颅CT棱形高密度影新月形高密度影,2020/5/31,外科学教研室,55,2020/5/31,外科学教研室,56,中间清醒期,伤后昏迷-清醒或意识好转-再昏迷短：23小时，一般68小时反应原发性脑损伤的轻重和出血的速度,2020/5/31,外科学教研室,57,慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma),好发50岁以上老人仅有轻微外伤史或没有外伤史出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关病程进展缓慢，常误诊为其它脑血管疾病头颅CT是主要诊断方法及时作血肿引流，预后较好,2020/5/31,外科学教研室,58,四、颅脑损伤的处理,颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高，影响治疗效果及患者预后的主要因素有：损伤程度治疗方案是否及时,2020/5/31,外科学教研室,59,、脑损伤的分级,按伤情轻重分级：轻型（级）主要指单纯脑震荡中型（级）轻型脑挫裂伤，颅内小血肿重型（级）广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿,2020/5/31,外科学教研室,60,2、意识障碍分级,意识清楚：回答无误意识模糊(昏睡)：回答有误浅昏迷：对语言无反应，对疼痛刺激主动而有目的回避昏迷：被动而无目的回避深昏迷：,2020/5/31,外科学教研室,61,3、格拉斯哥昏迷分级(GCS计分),2020/5/31,外科学教研室,62,格拉斯哥昏迷分级,轻型：13-15分中型：8-12分重型：3-7分哪一种分级，均必须与脑挫伤的病理变化、临床观察及CT检查等相联系，以便动态观察,2020/5/31,外科学教研室,63,、颅脑损伤患者的现场急救,保持呼吸道通畅、防止窒息心肺复苏初步止血、包扎伤口是否合并伤通知急救中心,2020/5/31,外科学教研室,64,、急诊室处理,重点、简明询问病史重点体格检查和必要辅助检查，初步止血、尽快作出正确诊断对于昏迷、脑疝的危重患者快速作出下列处理：保持呼吸道通畅，必要气管插管；建立输液通道，快速输入脱水剂；护送患者作CT检查；通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备,2020/5/31,外科学教研室,65,、病情观察,动态的病情观察非常重要，及时发现病情变化，随时调整治疗方案是取得好的治疗效果的前提。重要的观察指标有：意识：意识清楚、意识模糊、昏迷（浅、中、重）瞳孔生命体征变化神经系统体征,2020/5/31,外科学教研室,66,、特殊监测,CT检查：复查CT的指征:病情进行性加重临床症状与CT表现不相符病情一度好转而再度恶化了解治疗效果（如血肿吸收情况）,2020/5/31,外科学教研室,67,、颅内压监测和控制,颅内压监测首先由guilaume和janny在1951年开始使用，1960年由lundberg系统地应用于颅脑损伤患者。从70年代，颅内压监测己经得到了明显重视，有关的监测技术得到极大的提高，目前在美国几乎全部重要的神经外科创伤中心对于严重颅脑损伤患者都采用了颅内压监测。在国内大医院也得到广泛的应用,2020/5/31,外科学教研室,68,颅内压监测方法,侧脑室:脑室引流管，内镜脑实质:纤维光镜，压力表硬膜下:蛛网膜下腔,2020/5/31,外科学教研室,69