西医内科学进展糖尿病3

,糖尿病DiabetesMellitus,D黄文教授,概述,糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，患者除有糖代谢紊乱外，还有脂肪、蛋白质以及水盐电解质代谢的紊乱糖尿病是进展性疾病，在糖尿病前期之前，患者即已出现胰岛素抵抗和胰岛细胞功能缺陷临床上表现为多尿、多饮、多食、消瘦等症状糖尿病是伴多系统并发症的疾病，其危害累及心、脑、肾、眼底、血管、神经等多种重要器官，病程中尚可发生急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等,糖尿病的流行情况,糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，简称IDF）2006年统计，全球有糖尿病患者2.46亿正以每年新发700万患者的速度猛涨当今全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重,糖尿病的流行情况,目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国，中国的糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍北京、上海、广州等大成市发病率：8%按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人且糖尿病患者的治疗仅有四分之一的HbA1c达标（65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病,老年糖尿病,老年糖尿病的特点：1、老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病2、老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现3、部分老年糖尿病以并发症为首发症状：如高渗综合征，心脑血管意外及视力改变等等4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退,老年糖尿病,老年糖尿病治疗的注意事项在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1、老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍2、有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物3、可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。4、避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖,老年糖尿病治疗的注意事项：5、因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人,老年糖尿病,糖尿病围手术期,糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，需要外科医生、糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，术后病死率增加高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟围手术期正确处理作,糖尿病与感染,糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和更为严重糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染感染可诱发糖尿病急性并发症感染也是糖尿病的重要死因之一,糖尿病与感染,1.糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退局部因素，如血管及周围神经病变其它因素有血糖大幅度波动等,糖尿病与感染,糖尿病患者常见的感染有：泌尿系感染肺炎肺结核胆道感染皮肤感染外耳炎口腔感染,糖皮质激素与糖尿病,1、糖皮质激素是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病这种作用通常是剂量依赖性的。停用后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态如果用药时间过长，则可能不能恢复正常2、非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测3、糖尿病患者需使用糖皮质激素降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选,低血糖,低血糖,糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/L就属低血糖范畴（对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L）低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者,低血糖,可引起低血糖的降糖药物有胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分与NPH（中效胰岛素）相比，甘精胰岛素（长效胰岛素类似物）发生低血糖较少见,低血糖,低血糖的以及临床表现临床表现与血糖水平血糖的下降速度有关：交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状,低血糖,须注意夜间低血糖常常难以发现和及时处理有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,低血压,临床研究显示严格的血糖控制会增加低血糖的风险因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标,低血糖,治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用糖尿病患者血糖低于3.9mmo（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物,低血糖的诊疗流程图,懷疑低血糖时立即测定血糖以明确诊断，无法测定血糖，占时按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给以50%葡萄糖20ml静推或胰高血糖素0,5-1mg肌注,每15分钟监测血糖一次,低血糖的诊疗流程图,每15分钟检测血糖一次,血糖3.9mmol/L再给予15g葡萄糖口服,血糖3.9mmol/L但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予淀粉或蛋白质食物,血糖3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复：了解发生低血糖的原因，调整用药，可使用动态血糖监测注意低血糖诱发心脑血管疾病，监测生命体征建议患者经常进行血糖监测，以免再发生低血糖对患者、家属实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡,血糖未恢复：静注5%或10%葡萄糖或用糖皮质激素注意长效胰岛素及黄脲类药物所致的低血糖不易纠正，可能需要长时间的葡萄糖注射意识恢复后至少监测血糖24-48小时,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA)糖尿病非酮症性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒是：在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征主要发生在1型糖尿病在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生,糖尿病酮症酸中毒,主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊呼吸深腹痛、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛,糖尿病酮症酸中毒,实验室检查血糖明显升高代谢性酸中毒尿糖及尿酮体阳性,糖尿病酮症酸中毒,积极救治原则：大量补液：先盐后糖，先快后慢用胰岛素控制血糖：小剂量：0.1u/kg/h纠正酸中毒：轻中度酸中毒不必纠酸纠正电解质紊乱对症处理以及处理诱发因素防治并发症,糖尿病非酮症性高渗综合征,糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。糖尿病非酮症性高渗综合征,糖尿病非酮症性高渗综合征,主要临床表现：严重脱水进行性意识障碍神经精神等症状实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症,糖尿病非酮症性高渗综合征,实验室检查严重高血糖血浆有效渗透压升高尿糖强阳性无明显酮症,糖尿病非酮症性高渗综合征,积极救治原则：大量补液：生理盐水为主，不宜过快同时胃肠补液用胰岛素控制高血糖：小剂量纠正电解质紊乱处理诱发因素。在老年糖尿病患者，尤其要预防非酮症性高渗综合征的发生,糖尿病乳酸性酸中毒,主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾功能不全或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者尤其见于服用苯乙双胍者,糖尿病乳酸性酸中毒,主要临床表现：疲乏无力恶心、厌食或呕吐呼吸深大嗜睡等大多数有服用双胍类药物史,糖尿病乳酸性酸中毒,实验室检查有：明显酸中毒但血、尿酮体不升高血乳酸水平升高,糖尿病乳酸性酸中毒,乳酸酸中毒的治疗包括补液扩容纠正脱水纠正休克补碱应尽早且充分必要时透析治疗去除诱发因素,糖尿病乳酸性酸中毒,预防措施：1、严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍2、双胍类降糖药下列情况忌用：伴有肝、肾功能不全慢性缺氧性心肺疾病食欲不佳，一般情况差,糖尿病乳酸性酸中毒,预防措施：需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症,视网膜病变和失明糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病大血管病变糖尿病高血压糖尿病血脂紊乱糖尿病与代谢综合征,糖尿病视网膜病变和失明,糖尿病视网膜病变是人群失明的主要原因之一糖尿病视网膜病变的主要危险因素：糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂紊乱其他妊娠糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变和失明,2型糖尿病患者是发生其他眼部疾病的高危人这些眼病包括：白内障青光眼视网膜血管阻塞缺血性视神经病变等,糖尿病视网膜病变和失明,早期非增殖型糖网病的眼底特征：微血管瘤出血硬性渗出棉絮斑视网膜内微血管异常静脉串珠样改变黄斑水肿（以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗出沉积为特点）,糖尿病视网膜病变和失明,晚期增增殖型糖网病的眼底特点是出现新生的异常血管玻璃体出血纤维状瘢痕,糖尿病肾病,糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一在亚太地区的患病率较高2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%,糖尿病肾病,糖尿病肾病的发生与发展：早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿）中期进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植随着肾功能的逐渐减退，发生心血管疾病的危险性也会明显增高在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,糖尿病肾病,治疗首选ACEI或ARB，即使血压正常，亦应该使用（在开始使用药的前1-2周内检测血清肌酐和血钾浓度）通常需要多种降压药联合应用积极治疗高血压目标值应维持在130/80mmHg以下大量蛋白尿者应控制在125/75mmHg以下积极控制血脂异常等血糖和其他心血管疾病的危险因素,糖尿病神经病变,神经功能检查发现60%-90%的病人有不同程的神经病变，其中30%-40%的患者无症状神经病变发生的相关因素：病程（糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病发生）吸烟年龄超过40岁血糖控制差,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变包括：局部神经病变弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的临床表现：具有特征性、最常见且最重要的是外周神经病变末梢感觉的慢慢丧失（常是无症状的，但增加足溃疡和截肢的危险）少部分外周神经病变病人足部会出现疼痛（呈烧灼感或针刺感，夜间加重）疼痛的治疗通常无法令人满意但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药“加巴喷丁”有较好疗效,糖尿病神经病变,病因治疗主要包括：纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗给予维生素B1、B12、甲基B12等神经营养素改善神经微循环止痛针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等所有有神经病变的患者均应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率,糖尿病足,糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡大约85%的截肢是由于足溃疡引发的预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率,糖尿病足,发病的基本因素是：神经病变血管病变感染这些因素共同作用，可导致组织的坏死、溃疡和坏疽,糖尿病足,糖尿病足的预防糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效预防糖尿病足的关键点在于：1）定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素2）教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护3）穿着合适的鞋袜4）去除和纠正容易引起溃疡的因素,糖尿病大血管病变,大血管并发症虽不是糖尿病的特异性并发，但使大血管病变更严重、更广泛、预后更差，发病年龄更早与空腹血糖相比餐后高血糖与心血管的危险关系更为密切2型糖尿病大血管并发症患病率为：高血压34.2%脑血管病12.6%心血管病17.1%（糖尿病是冠心病的等危症）下肢血管病5.2%,糖尿病大血管病,治疗控制高血压（参阅高血压章节）改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）阿司匹林治疗（参阅2型糖尿病抗血小板治疗章节）血管紧张素转换酶抑制剂（无论血压高低都应该）（HOPE研究的结果表明，雷米普利辅助其他治疗，可显著降低55岁以上、合并一个以上其他心血管疾病危险因素糖尿病患者的死亡率）,抗血小板治疗,2型糖尿病抗血小板治疗阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防和二级预防阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。,糖尿病脂代谢紊乱,2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高高密度脂蛋白胆固醇降低,糖尿病脂代谢紊乱,调脂治疗所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药目标：低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%40%。,糖尿病脂代谢紊乱,治疗对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸等）。,代谢综合征,代谢综合征直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生增加了发生2型糖尿病的风险目前研究结果显示，MS患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非MS者相比，其罹患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加,2型糖尿病的预防,2型糖尿病的预防,高危人群的危险因素主要包括：年龄老化易感人种肥胖（特别是腹部肥胖）静坐生活方式妊娠糖尿病病史明确的冠心病空腹胰岛素水平升高和IGT糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群,2型糖尿病的预防,一、糖尿病前期的筛查推荐用OGTT，重点对象：年龄45岁肥胖（45岁以下BMI28或45岁以上BMI24）2型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史有高血压（血压140/90mmHg）HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG250mg/dL（2.75mmol/L）,2型糖尿病的预防,二、强化生活方式干预预防许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG或IGT+IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%,2型糖尿病的预防,生活方式干预的具体目标是：1）使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%7%2）至少减少每日总热量400500cal3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下4）体力活动增加到250300分钟/周,2型糖尿病的预防,三、药物干预预防高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，可考虑药物干预以降低糖尿病前期人群2型糖尿病的发生危险性可用于干预的药物二甲双胍阿卡波糖罗格列酮减肥药奥利司他,糖尿病的三级预防,2型糖尿病的一级预防是预防2型糖尿病的发生包括：在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行预，以降低2型糖尿病的发病率,2型糖尿病的三级预防,2型糖尿病的二级预防，即对已诊断的2型糖尿病患者预防2型糖尿病并发症主要是慢性并发症关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素应对2型糖尿病患者定期进行2型糖尿病并发症以及相关疾病的筛查并加强相关的治疗措施，以求全面达到治疗目标,糖尿病的三级预防,2型糖尿病的三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重降低残废率和死亡率改善2型糖尿病患者的生活质量通过有效的治疗，早期慢性并发症有可能逆转,糖尿病的中医药治疗,中医病因病机,糖尿病的病因禀赋不足饮食失节情志失调劳欲过度,中医病因病机,中医认为消渴系热邪耗伤肺胃肾之阴，水谷精微输布失常而致，其病机演变特点为：阴性为本、燥热为标，积热伤阴，阴伤则燥热越炽气阴两虚、阴阳两虚久病入络兼瘀变生百病（燥热内结,蘊解成脓发为疖痈;；肺阴亏虚,日久发痨；肝肾阴虚,不能上承耳目眼障耳聋；阴虚燥热,炼液