急性ST段抬高性心梗内科学第八版

内科学,急性ST段抬高性心梗,鉴别诊断,1、心绞痛尤其是UA，二者疼痛性质相似，但心绞痛持续时间一般不超过15分钟，心电图有ST段暂时性改变或没有变化，缺乏心肌梗死特征性的动态演变，不伴心肌坏死标志物的升高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭等情况，含服硝酸甘油可缓解。2、急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛在呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。心电图除aVR外，其余均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。3、急腹症急性胰腺炎、消化型溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛。详细的病史询问、心电图检查、心肌坏死标志物测定和腹部超声等可协助鉴别诊断。,4、急性肺动脉栓塞胸痛、咯血、呼吸困难和休克；发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿（右心负荷急剧增加表现）。螺旋CT能对心脏大血管进行三维重建，对肺动脉较大分支栓塞的诊断价值大。肺动脉栓塞时D-二聚体明显增高，如指标正常，可排除肺动脉栓塞。5、主动脉夹层剧烈疼痛，常放射到背、肋、腰、腹和下肢。螺旋CT或MRI主动脉显像可探测到主动脉夹层内的液体，并可显示破口部位。,急性心梗与心绞痛的鉴别,治疗,强调早治疗、早住院、加强住院前的就地处理。,原则：1、尽快回复心肌的血流灌注，力争到达医院后30分钟内溶栓或90分钟介入治疗。,2、尽可能挽救濒死的心肌、防止梗死扩大，及时处理各种并发症。,一、一般治疗,1、休息：急性期卧床休息，保持环境安静。2、监测：在监护室进行心电图、血压、呼吸和血氧饱和度的监测，除颤仪应随时处于备用状态。3、吸氧：心梗患者在发病6小时内及血氧饱和度小于90%应给予吸氧以减少心肌损伤，对于伴充血性心衰、肺水肿以及并发症者，还需要进行辅助通气4、护理：第一周完全卧床休息不宜过饱保持大便通畅第二周可在床上活动，并逐渐起床活动。5、建立静脉通路,二、解除疼痛,吗啡2-4mgIV派替啶50-100mgIM硝酸甘油受体阻滞剂最有效的缓解疼痛方法是及时经行在关注治疗,吗啡或哌替啶,吗啡24mg静脉推注或哌替啶50100mg肌肉注射，必要时510分钟后可重复。特别适合与合并肺水肿时。当出现低血压及心率过慢时，推荐静脉使用0.51.5mg的阿托品。尽管呼吸抑制较少出现，但当发生时应静脉使用麻醉制剂结抗剂纳洛酮0.10.2mg，必要时15分钟后可重复使用。副作用：低血压、迷走反射和呼吸抑制。,硝酸甘油,该药同时扩张外周动脉、外周静脉、冠状动脉及其侧支循环，因而降低心脏的前负荷、后负荷并增加心肌的血液供应，从而减轻因冠状动脉内血栓形成导致的心肌梗死的范围和程度。持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔5分钟含一片，共三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。硝酸甘油不应当用于收缩压90mmHg或降低幅度基础血压的30%、严重心动过缓（50bpm）、心动过速（100bpm）或拟诊右心室心肌梗死的患者。,受体阻滞剂,在发病的早期，如无禁忌症，应尽早使用受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死，伴有交感神经功能亢进者。此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处，主张常规早期使用。禁忌症：心率60bpm；收缩压100mmHg；II-III度房室传导阻滞或PR间期0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。常规制剂：美托洛尔和比索洛尔等,三、抗血小板治疗,1.阿司匹林：最重要的抗血小板药物。对从未使用过该药的患者建议首剂嚼服。300mg嚼服，300mg/天维持3天后改为100mg/天，长期维持。对于有恶心呕吐和效果上消化道疾病的患者，该剂量为安全剂量，能常规使用。对于阿司匹林过敏者可用氯吡格雷代替。2.氯吡格雷：首次剂量300mg，随后75mg/天，长期维持。对于植入药物支架的患者，与阿司匹林合用，双抗治疗一年。3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（b，B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（a，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（b，B）,四、抗凝治疗,1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)静滴，监测aPTT目标值范围在50-75s。2.低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长7天。直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70100U/kg）静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（，A）。溶栓后PCI患者，可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量（，C）。发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（，B）。预防血栓栓塞,五、再灌注治疗,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI),溶栓治疗,1.适应证（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）；（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,2绝对禁忌证（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应。,3.相对禁忌证：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。,4.溶栓剂选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。,5剂量和用法阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。替奈普酶：3050mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg）。尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共35d。重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。,阿替普酶（爱通立）,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90min。,直接PCI（紧急PCI）指在发病数小时内进行紧急PTCA和支架植入术。在有条件进行PCI的医院，给予患者常规药物治疗，同时作术前准备，并使PCI在90分钟内进行。优先选择PCI的情况：1）具备外科支持的熟练的PCI技术和条件；2）高危的STEMI患者包括心源性休克和心功能Killip3级以上者；3）有溶栓禁忌证者，即有出血风险的患者；4）非早期发病（发病3小时以上者）；5）不能完全确定STEMI患者。注意：1）不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；2）要由有经验者施术，以避免延误时机；3）有心源性休克者宜先行IABP，待血压稳定后再施行手术；4）对于发病时间12小时者，行直接PCI效果欠佳。,补救性PCI溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影。易化PCI缩短开通血管时间、增加心肌灌注。主要适用于不能进行直接PCI的高危患者。溶栓后PCI,未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24h）病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（，B）。左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（a，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（a，C）。对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（b，C）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（，B）。,支架植入术,支架过病变处支架打开球囊撤出后，支架留在病变血管内,只加植入成功,紧急CABG：指争取在68小时内施行的CABG手术。,适应证：1）PCI失败后，持续胸痛或血流动力学不稳定，而冠脉解剖适宜进行外科手术者；2）难以控制的持续或反复心肌缺血表现，有大面积心肌梗死风险，不适宜进行PCI或溶栓治疗，且其冠脉解剖不适宜进行外科手术者；3）出现室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全，需进行外科修补的患者；4）存在严重的三支血管病变或左主干病变，出现威胁生命的室性心律失常患者。禁忌证：持续胸痛但血流动力学稳定、仅为发生小面积心肌梗死风险的患者。,ACE,血管紧张素原,肾素,AngI,AngII,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性PAI-1,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,BKB2受体,六、ACEI或ARB拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,七、调脂治疗,大量临床研究显示，他汀类药物不仅可调节血脂，还可稳定斑块，改善血管内皮功能，能明显改善患者的预后，减少心血管事件的发生。STEMI患者。LDL的目标水平是100mg/dl在没有禁忌症的情况下，所有患者都应早期使用。如没有出现严重并发症，所有患者都应长期使用。,八、消除心律失常,对某些新出现的心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。1.室性心律失常2.室上性心率失常3.缓慢性心律失常,室性心律失常,1）发生心室颤动或持续多形室速时，尽快采用直流电复律（前者为非同步，后者同步）。2）持续单形性室速引起心绞痛、低血压或肺水肿时，以起始100j能量同步电复律。而没有上述症状者，可静脉使用胺碘酮150mg，必要时10-15分钟后重复，然后以1mg/min静脉维持，6小时后改为0.5mg/min，24小时总量少于2.2克。3）对于单源或成对室性期前收缩、加速性室性自主节律和非持续性室速，不推荐常规预防性使用抗心律失常药物。除上述方法外，积极改善心肌缺血（包括及时进行心肌再灌注和IABP）、使用受体阻滞剂、维持正常的血钾和血镁浓度等方法都有助于减少室性心律失常的发生，对于心动过缓或QT期间延长者，应予以临时起搏，以减少室性心律失常的发生风险。另外需注意的是，对于溶栓患者，不主张常规给予抗心律失常药物。,室上性心率失常,1）对于伴进行性缺血但血流动力学稳定的房颤:1、首选受体阻滞剂；2、可静脉使用维拉帕米；3、同步直流电复律2）对于无缺血表现且血流动力学稳定的房颤和房扑患者建议控制心室率3）折反性阵发性室上性心动过速的心室率很快，需要积极处理4）对于伴有血流动力学紊乱和进行性缺血的房颤:1同步电复律，房扑和房颤起始能量分别为50J和200J2效果欠佳可用地高辛,缓慢性心律失常,1）对缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg静脉注射。2）短暂性二度或三度AVB，伴有血流动力学障碍者是植入临时心脏起搏器的指征。3）对于有症状的持续性二度或三度AVB或短时间内进展形成的伴室内束支阻滞的二度或三度AVB,建议植入永久心脏起搏器。,九、控制休克,根据休克纯属心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，而分别处理。1.补充血容量：血容量不足或中心静脉压和肺毛细血管楔压低者，用右旋糖酐40或5%10%葡萄糖液静脉滴注。当中心静脉压上升18cmH2O,肺小动脉楔压1518mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则不是补充血容量的禁忌。,2.应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺毛细血管楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺起始剂量35ug/（kgmin）静脉滴注，或去甲肾上腺素28ug/min,亦可选用多巴酚丁胺，起始剂量310ug/（kgmin）。3.应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩，以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15ug/min开始，每5分钟逐渐增量，至PCWP降压1518mmHg;或硝酸甘油1020ug/min开始，每5-10分钟增加5-10ug/min直至左室充盈压下降。4.治疗休克的其他措施：包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的死亡率，有条件的医院主张用IABP进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行。PCI或CABG，可挽救一些患者的生命。,十、治疗心力衰竭,以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴胺丁胺静脉滴注。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起反应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大。在梗死发生后24小时内宜尽量避免应用洋地黄制剂。有右心室心肌梗死的患者应慎用利尿剂。主要是治疗急性左心衰竭详见本篇第二章“心力衰竭”。,用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物,十一、其他治疗,有利于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围。但尚未成熟，慎用。1.极化液疗法:氯化钾1.5g、胰岛素10U加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注，1-2次/天，7-14天为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，利于心脏正常收缩、减少心律失常，并促进太高的ST段回到等电位点。2.抗凝疗法:适用于梗死范围较广、复发性梗死或有梗死先兆。有出血、出血倾向或出血既往史、严重肝肾功能不全、活动性消化性溃疡、血压过高、新近手术而创伤未愈者禁用。,十二、并发症处理,1、二尖瓣关闭不全：急性乳头肌断裂时，应考虑急诊心脏外科予以修补，同时行CABG术。术前应使用IABP、正性肌力药物及减轻后负荷来稳定病情