肿瘤外科学概论 2

肿瘤外科学概论,肿瘤科严宏2013.09.01,手术的作用及意义,手术是目前治疗实体肿瘤的重要手段。肿瘤外科除了对肿瘤进行治疗外，对肿瘤的预防、诊断、分期、重建与康复有重要的作用。,肿瘤外科治疗的原则,一，明确诊断肿瘤的诊断包括病理诊断和临床分期某些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取材做快速切片。分期前常用的是国际抗癌联盟制定的TNM国际分期法，治疗前的临床分期(TNM)为术前制订治疗方案主要依据之一，术后的临床病理分期（pTNM）则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。,肿瘤外科治疗的原则,二，制定合理的治疗方案一般的原则是：早期癌，争取手术根治；局部晚期癌肿，估计难以切除的局部病变先做术前化疗、放疗，待肿瘤缩小后再手术；术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，做术后辅助治疗。,肿瘤外科治疗的原则,三，选择合理的术式术式的选择必须遵守下列几项原则：1，术式的选择必须遵守下列几项原则必须依据各种肿瘤病理及生物学特性选择术式上皮癌常有淋巴道转移，应将其区淋巴结清除干净（原位癌和早期浸润癌可除外）；肉瘤易局部复发而很少发生淋巴转移，应做广泛切除而不做常规区域淋巴结清除；食管癌、胃癌、大肠癌等有多中心起源的特点，其切除的范围应尽量扩大；肌肉的肉瘤易沿肌间隙扩散，应将该肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除。,肿瘤外科治疗的原则,2，保证足够的切除范围，争取手术治愈。切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织。当两个最大限度有矛盾时应服从前者。,肿瘤外科治疗的原则,3，依据患者年龄、全身状况选择术式年龄虽然不是手术的条件，但老年人手术危险性较大总是绝对的。,肿瘤外科治疗的原则,四，避免医源性播散具体要求：1，要求有严格的无瘤观念。2，探查由远至近，动作轻柔。3，不接触的隔离技术4，尽量锐性分离组织，避免（或尽量少用）钝性分离5，缝扎阻断输出静脉，后结扎处理动脉6，先清扫远处淋巴结，后清扫临近的淋巴结7，严格遵循连续整块切除，禁忌将肿瘤分块切出，切出后，应更换手套、创面用大量无菌水（蒸馏水）冲洗，用抗癌药浸泡5分钟。,各种术式的临床应用,一，诊断性手术1，细针抽吸用于甲状腺及其他体表肿块的诊断。缺点是有一定假阳性或假阴性，偶见有针道转移的病例。2，穿刺活检常用特殊设计的针头，切取小块组织，准确性较高，术前应用外，在术中也用此方法以明确诊断（胰腺肿块），凡是考虑手术治疗的内脏肿块，做经皮肿块穿刺活检必须相当慎重、严格控制。3，切取活检较大的体表肿瘤、骨肿瘤常做切取活检：内脏肿瘤需做很复杂的手术或难于切除时为决定手术的术式或为其他治疗取得病理学证据4，切除活检最常用于较小的肿块临床怀疑黑色素瘤者应切除足够范围（禁做切取活检）对“乳头状瘤”和“息肉”的切除活检应切除足够的基底组织。另外，做切除活检的切口及进路必须在下一次手术能整块切除范围内,各种术式的临床应用,二，治愈性手术目的是彻底切除肿瘤以期治愈。治愈性手术的最低标准要求切缘在肉眼及病理上未见肿瘤治愈性手术对上皮癌来说为根治术，所谓根治术是指将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整块切除。治愈性手术对肉瘤来说指广泛切除术，所谓广泛切除应包括肿瘤所在组织的全部及其邻近深层软组织整块除。,各种术式的临床应用,三，姑息性手术包括姑息性肿瘤切除术和减状术。姑息性肿瘤切除术是指对原发灶或其转移灶切除不彻底(肉眼不干净或病理见有癌残留)而不能根治的手术。减状术则根本没有切除病灶而仅做解除肿瘤有关症状的手术。常用的姑息手术有：1，器官部分或全部切除：晚期胃癌出血梗阻行胃大部或全胃切除卵巢癌细胞减灭术软组织肉瘤的减积手术2，内吻合转流术：食管胃吻合，胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，空肠结肠吻合3，造瘘术：空肠、结肠、胆囊、膀胱、气管等造瘘术4，血管结扎术鼻咽癌、口腔癌并大出血结扎颈外动脉恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、宫体癌合并大出血行髂内动脉结扎。,各种术式的临床应用,四，远处转移癌切除术临床上常见的肝、脑、肺、骨转移灶切除术（一般限于原发灶与转移灶可以切除彻底，无其他转移灶，原发灶已控制，或脑转移严重威胁生命，骨转移出现脊髓压迫及骨相关事件）直结肠癌肝转移及肺转移乳腺癌孤立的脑转移（孤立脑转移积极手术）,各种术式的临床应用,五，激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除乳腺癌卵巢切除（肾上腺、脑垂体切除）前列腺癌睾丸切除男性乳腺癌的睾丸切除,各种术式的临床应用,六，重建与康复手术舌癌