心律失常治疗进展

1,心律失常治疗进展,广西医科大学第一附属医院广西心血管病研究所钟国强,2,糖尿病 （2002年31省市)发病率2.69% 3500万高血压 （2002年资料），发病率：18.8% 总数：1.6亿冠心病 (2003年资料)发病率4.6（千分之4.6) 600 万房颤 (2004年 调查)人群1% 600-800万心脏性猝死 (2004年 调查)0.042%, 54万心力衰竭(2002年 调查)发病率0.9% 600万,3,心律失常的重要性,心律失常的常见和危害发生率普遍性、常见性、多发性表现形式隐蔽性、混淆性、突发性危害长期性、致残性、致命性,4,心律失常的治疗进展,有严重症状有预后意义与原发病的关系药物起搏射频消融其他,治疗，否则不需治疗,治疗策略,技术的进步概念的进展指南带来的新启示,治疗手段,5,心律失常的药物治疗,AAD对房性心律失常疗效不满意70年代起经验性使用预防用药一种推论-减少室性早搏可预防SCD80年代后开始了临床试验对生存率(预防猝死)影响不肯定毒副作用,有效性-相对有限性-绝对,最早的愿望?,一、介入治疗的发展心律失常治疗的机遇,7,体外除颤器,Hard wiredpulse timer,Softwarepulse timer,脉冲刺激器,示波器,计算机,Preamplifiersat the table,记录器,放大器,快速型(VT/VF),缓慢型(SSS/AVB),植入性Device,8,SSS+AVB,心脏疾病,其他因素,退化,起搏器,9,猝死,心脏疾病,室性心律失常,心功能,ICD,10,房颤,心脏疾病,房早,心房增大,导管消融改善心律失常基质,11,单腔,双腔,起搏方式的发展历程,三腔,12,起搏器植入发展,13,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,14,ICD- 适应证(2008),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流动力学是否稳定 (B)冠心病, LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III冠心病, LVEF30%，心梗后40天,心功能I扩张性心肌病,心功能II-III, LVEF35%非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、 LVEF40%, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B),15,15,手术量 (以千为计),SVT,Aflutter,Afib,VT,29.3,34.6,40.1,46.8,54.9,65.0,17%,08-11 CAGR:SVT: 11%Aflutter: 23%AFIB: 34%VT: 26%,No. of RFCA and Type of Arrhythmia,16,Haissaguerre M. N Engl J Med. 1998Cox JL. Ann Thorac Surg. 1993Benussi S. Eur J Cardiothorac Surg. 2000Nademanee, J Am Coll Cardiol, 2004,导管消融房颤,疗法应用不足和未知问题,二、我们面临的挑战,18,问题？,是什么因素启动了心律失常心律失常如何得以维持什么因素决定心律失常的转归结构与功能是怎样的相互关系有那些共同通路，是干预的关键点,19,缺陷,基因,心脏疾病发生及发展的生物链,环境,生物,化学,加重,老化,二级预防,一级预防,20,触 发,维 持,重 构,重 构,心律失常发生及维持的生物链,21,触 发,终 止,逆重构,重 构,心律失常发生及终止的生物链,22,23,当前疗法,?,上游,研究方向-重构 神经体液心脏结构心电生理分子生物学,改进心律失常治疗,房颤猝死失同步化的心力衰竭,24,正 常 人 群,疾 病 人 群,高危人群,猝死,健康人,健康人,健康人,心脏骤停,25,SCD survival,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics. 2003 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2002:3.Buxton AE et al.N Engl J Med 1999;331:1882-90.,Only one out of twenty SCA could survive!,26,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 800家医院 2000医师 植入医院情况年植入超过1000台医院：1家年植入500台：6家年植入300台：20家年植入20台 350年植入10台 190,29,Top 5 large PM hospitals in 2010,31,ICD 应用发展,32,33,CRT 植入发展,34,Ablation Procedures in Fuwai Hospital,2644,2257,1684,1344,1097,880,790,35,2010年全国射频消融情况 据不完全统计,2010年射频消融总量超过60000例600家医院 1000医师 手术医院情况年手术超过2000例医院：1家年手术超过1000例：7家年手术超过500例：12家年植入20例 47家年植入10例 57家,36,Top 5 RFCA large hospitals in 2010,37,差距与美国比,起搏器 美国30万台 中国5000 中国2000,三、未来心律失常治疗进展,39,心律失常治疗进展-介入治疗的进展,心血管植入性电子设备的变革起搏导线电极的进步远程随访带来的随访模式的改变心脏性猝死的危险分层消融技术发展和适应证的拓展,40,CIEDs 概念Cardiovascular Implantable Electronic Devices 心血管植入性电子设备,起搏器ICD CRT植入性心电记录器植入性心脏监护器械,Wilkoff BL et al .Heart Rhythm 2008;5(6) :1-19.,41,生理性起搏的概念,房室顺序起搏双腔起搏器频率应答起搏起搏频率随活动改变频率适应性AV间期PR随活动改变窦房结优先房室结优先自动AV搜索、MVP生理性起搏部位最小化右心尖起搏,房室顺序,频率应答,保护同步性,鼓励自身心跳， 鼓励自身下传保护同步性,42,起搏器的现代功能,起搏模式转换自动时间间期调整优化输出能量自动感知调整频率骤降反应抗心动过速功能抗起搏器介导性心动过速功能,更完善 生理化 故障处理 拓展适应证,43,自动化-现代化-智能化,起搏器决定心跳方式和快慢,需求决定起搏器方式和快慢,44,起搏器发展为一个心律整合器,心率支持抗心动过速除颤多部位同步化,45,新型磁共振兼容起搏器,改变硬件设计明显减少起搏器受磁力的影响 改良线路设计, 最小化对起搏器输出的影响 MRI检查时启动特殊程序以消除对成像的影响、避免误触发 不透X射线的标识 2008年FDA已批准开展临床试验,46,新能源起搏器真正“永久”,可充电, 生物电能,47,起搏器工作参数可由程控仪软件写入创造出一个“新”起搏器 “功能无穷尽”,48,诊断功能从幕后走向前台,49,肺淤血，阻抗下降,淤血减退，阻抗上升,OptiVol 液体潴留监测系统全新洞察您的患者的临床状态,50,51,心脏多部位任意部位起搏,Over the wire 螺旋电极 定位器,、,52,通过电极记录心肌动作电位的变化,心肌缺血发作心脏排斥反应,?,53,起搏器导线同时又是药物输送系统,54,皮下电极除颤器,复杂的心脏及大血管结构保护血管入路降低静脉操作相关并发症避免导线感染、导线拔除并发症适用于需多位点起搏患者适用于因合并其他疾患（肾病、糖尿病）不愿接受经静脉ICD者不适用于规则的室速,55,门诊,随访中心,随访程控,家庭,数据分析中心,医生,专科医生,Follow-up传统模式在改变,CardioMessenger,Germany,Local,Internet,Patient,Home Monitoring,57,Internet-完成起搏器程控及对话,58,基础心脏疾病冠心病、心肌病、离子通道病.心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA.心功能下降LVEF降低、充血性心力衰竭部分完全无先兆.,59,60,AF,基因+疾病,61,基质结构,自主神经,电不稳定,基因+疾病,AF,62,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,63,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一级预防,64,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,ICD,CPRAED,65,AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,66,经导管射频消融,对非器质性心脏病室性心律失常特发性右室(流出道)室速特发性左室室速频发室性早搏RMVT单形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速器质性心脏病室性心律失常？,猝死的预防？,67,房颤消融新技术与新进展,Ablation Frontiers导管Medtronic公司美国Morady教授设计,多点标测和消