血浆置换在重症患者中的应用周树生 1课件

安徽省立医院重症医学科周树生,重症病毒性肺炎，ECMO(VV)治疗，成功康复。,血液净化的医学历史与起源,KolffsRotatingDrumArtificialKidney,1943年荷兰医生科尔夫制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官,不同的透析器,1970sUserInterfacetechnology,Continuousveno-venoushemofiltration，CVVH,Continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD,Continuousveno-venousHemodiafiltration，CVVHDF,Hemoperfusion,Slowcontinuousultrafiltration，SCUF,Therapeuticplasmaexchange，TPE,血浆置换基本概念和理论血浆置换在重症患者临床中的应用,讲课内容目录,血浆置换基本概念和理论血浆置换在重症患者临床中的应用,单纯的血浆置换疗法(plasmaexchang,PE)，将所分离的患者血浆弃去并补人白蛋白或新鲜冷冻血浆;双重滤过血浆置换疗法(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)，是将分离出来的血浆再通过膜孔更小(130-300um)的血浆成分分离器将分子量大的蛋白剔除去，留下白蛋白等小分子蛋白，加上补充液输回人体的治疗方法;血浆吸附疗法(plasmaadsorption,PA或MARS)，将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸附物质)除去血浆中致病因子的方法。,血浆置换根据其方法学的不同，可分为3类:,血浆置换(PlasmaExchange，PE)将患者的血液引出体外，经过血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。,一、血浆置换的定义及特点,由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。,清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。对常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。需要大量血浆，以补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如白蛋白、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。,二、血浆置换-作用机制,二、血浆置换-作用机制,血浆置换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。,通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可以暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞亚群恢复正常比例。输入的免疫球蛋白分子的Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的Fc受体，减少单核细胞和巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。,二、血浆置换-作用机制,强调：TPE不属于病因治疗，故不影响疾病的基本病理过程，针对病因的处理不可忽视,体内血液循环vs体外血液循环,三、血浆置换-管路连接,三、血浆置换-管路连接,Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit导管外径是以Fr.为单位,11-12,Bloodflow主血管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,四、血浆置换-抗凝剂的应用,一、普通肝素全身肝素化法，为常规方法。治疗前5分钟，给肝素0.5-0.8mg/kg，静注治疗开始后每小时追加肝素10mg；治疗结束前1小时停用肝素。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。局部肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治疗结束后3小时静注鱼精蛋白3050mg，以防肝素反跳。二、低分子肝素一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30分钟静脉注射，无需追加剂量，同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果。,治疗过程需抗凝，抗凝方法则视患者有无出血倾向而定，可选用：,四、血浆置换-抗凝剂的应用,低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂,平均分子量1-12KD.与普通肝素相比,其特点在于:对Xa和凝血酶的抑制作用比对普通肝素的抑制作用强；低分子肝素产生的抗凝效应有良好的预测性；半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;普通肝素与抗凝血酶结合，无法进入血栓，无法接近凝血酶；普通肝素对血小板有抑制作用，并增加微血管的通透性。,普通肝素和低分子肝素的区别：,五、血浆置换-血浆分离的方法,PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法。,20世纪60年代，离心式血浆分离设备1978年，Millward等提出膜式血浆分离法,膜式血浆分离,离心式血浆分离,1.膜式血浆分离膜式血浆分离器一般采用高分子生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳定、生物相容性好和通透性高的特点。,五、血浆置换-血浆分离的方法,面积相对较小，为0.2-0.6，纤维较为粗短,直径为270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5um,对白蛋白(66kD)的筛选系数大于0.95,对IgG(150kD)的筛选系数大于0.9,对IgM(970kD)的筛选系数大于0.8。,五、血浆置换-血浆分离的方法,膜式血浆分离器的特点:,AnatomyofaPlasmafilter,血液出,血液入,废液出,横截面,中空纤维,血流通过中空纤维,血浆蛋白的血管内分布容积及半衰期,五、血浆置换-血浆分离的方法,物质分布容积越小，代谢半衰期越长，血浆置换越能有效清除,血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比受跨膜压(TMP)的影响：血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。,五、血浆置换-血浆分离的方法,TypicalPressuresDuringTreatment,离心式血浆分离根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。,五、血浆置换-血浆分离的方法,PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。常用的置换液有白蛋白和血浆。,置换液的配置：,人白蛋白溶液：常用的浓度为4%-5%。配置过程中必须注意保持电解质平衡。不含凝血因子、免疫球蛋白，可能导致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要时可在治疗的最后，补充总置换量20%的新鲜血浆。,新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其他血浆蛋白(如免疫球蛋白、补体)的患者，需要以新鲜血浆为置换液，其钾和钠等电解质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理需要的置换液。,六、血浆置换-配置与PE血浆的计量,PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。常用的置换液有白蛋白和血浆。,置换液的配置：,六、血浆置换-配置与PE血浆的计量,其他配方：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也用作置换液，以减少治疗的费用，但这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者,血浆容量的计算：根据患者的性别，血球压积和体重可用以下公式计算：血浆容量=（1-血细胞比容）b+(c体重)其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。,在血容量相同的情况下，血球压积较低者的血容量高于血细胞比容正常者。,以体重60kg、血细胞比容为0.42的成年男性为例，其血浆容量为2314ml。,六、血浆置换-配置与PE血浆的计量,置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血浆的比例下降，效率降低。故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。,六、血浆置换-配置与PE血浆的计量,七、血浆置换-血浆移除量,PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续5次为一疗程。对于半衰期较长的物质,可48小时置换一次；而半衰期短的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。,七、血浆置换-血浆移除量,建议：考虑到复流的问题，建议可先进行部分血浆分离，以白蛋白、胶体为置换液，最后再调整为血浆为置换液。,过敏和变态反应低血压感染、出血倾向枸橼酸抗凝相关的并发症,此外，血浆置换能非选择性清除血浆中的物质，包括各种药物，因此对于血浆蛋白结合率高的药物的血药浓度影响较大，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检测其血液浓度，及时调整剂量。,八、血浆置换的不良反应,Therapeuticplasmaexchange，TPE,讲课内容目录,血浆置换基本概念和理论血浆置换在重症患者临床中的应用,血浆置换基本概念和理论血浆置换在重症患者临床中的应用,Articialliversupportatpresentandinthefuture,In1958,Kileyetal.reportedtherstuseofhemodialysistotreatliverfailurecausedbylivercirrhosis.1958年，Kiley首先使用血液透析治疗肝硬化的肝功能衰竭。In1976,Opolonetal.reportedtheuseofpolyacrylonitrilemembrane(PAN)hemodialysistotreatacutefuluminanthepatitisinanuncontrolledclinicalstudy.1976年，Opolon采用聚丙烯腈（PAN）膜进行血液透析治疗急性乙型肝炎的肝衰竭。Therecoveryfromencephalopathywasstatisticallysignicant;however,thechangesinsurvivalratewerenot.但，这样治疗并没有改变患者的预后。,JArtifOrgans.2006;9(1):17-28,Flowdiagramandoperationalconditionsofslowplasmaexchange(PE)plushigh-owcontinuoushemodialtration(HFCHDF),TherApher.2002Jun;6(3):208-12,AIH,autoimmunehepatitis;ALF,acuteliverfailure;HBV,hepatitisBvirus;HELLP,hemolysiselevatedliverenzymes;MELD,modelforend-stageliverdisease;PT-INR,prothrombintimeinternationalnormalizedratios;SOFA,sequentialorganfailureassessment.,JGastroenterolHepatol.2014Apr;29(4):782-6.,EfficacyofcontinuousplasmadiafiltrationtherapyincriticalpatientswithALF,血浆置换在治疗肝衰竭方面，可以显著改善短期预后，但远期预后存在争议。,Transfusion.2003Jun;43(6):820-2,Therapeuticapheresis:asummaryofcurrentindicationcategoriesendorsedbytheAABBandtheAmericanSocietyforApheresis（美国血浆透析协会血浆置换适应症分类）,血浆置换在重症患者临床中的应用,第I类：PE是经典的治疗之一，得到对照性临床研究的证实。需行此方法治疗的常见疾病包括冷球蛋白血症、Goodpasture综合症、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、Guillain-Barre综合症、重症肌无力、多发性神经病、高粘血症、Refsum综合症。,美国血液分离学会（AmericanSocietyforAphesis）将血浆置换的疗效分为四类：,Landry,Strohl,Guillain,Barre,全球首例报道,IVIg（Intravenousimmunoglobulin）orPE（plasmaexchange）Glucocorticoid?,GuillainBarrSyndrome的免疫治疗,IVIg（Intravenousimmunoglobulin）orPE（plasmaexchange）Glucocorticoid?,PEinGBS:one-yearfollow-up.FrenchCooperativeGrouponPEinGBS,GBS,randomizedmulticenterclinicaltrialof220patientswithGBS,AnnNeurol.2002Jul;32(1):94-7.,神经突触结构示意图,InteractCardiovascThoracSurg.2008Dec;7(6):1007-10,Surgicaloutcomeinthymictumorswithmyastheniagravisafterplasmapheresis,groupA=hadnopreoperativeplasmapheresis；preoperativeplasmapheresiswasperformed=groupB,JpnJThoracCardiovascSurg.2005Jan;53(1):2-7,Beneficialeffectsofplasmapheresisbeforethymectomyontheoutcomeinmyastheniagravis,Myastheniagravis:anupdatefortheclinician,ClinExpImmunol.2014Mar;175(3):425-38,我们的经验：血浆置换可迅速改善症状，但对远期愈合无改善。,Weaimedtopresentourexperiencein163patientswithTTPtreatedwithTPEduringthepast5yearsfrom10centersofTurkey,TPEisaneffectivetreatmentforTTPandisassociatedwithhighCRrateinbothprimaryandsecondaryTTP血小板减少+微血管病性溶血性贫血=TPEshouldbeperformedimmediately.,同时具有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状的三联症和三联症同时伴有肾损伤和发热的五联症。,TherapeuticPEinpatientswithTTP:Aretrospectivemulticenterstudy,TransfusApherSci.2013Jun;48(3):353-8,第II类：PE有效但非首选，只是对其他更有效的治疗措施的补充。常见的疾病包括溶血尿毒综合症、多发性骨髓瘤和副蛋白血症、快速进展行肾小球肾炎（抗GBM除外）、系统性红斑狼疮、副蛋白相关的周围神经元病，家族性高脂血症、中毒等。,美国血液分离学会（AmericanSocietyforAphesis）将血浆置换的疗效分为四类：,血浆置换在重症患者临床中的应用,HUS:bilateralnecrosisoftherenalcortexinacuteacquiredhemolyticanemia,溶血性尿毒症综合征(HUS)最早由Gasser于1955年报道;临床特点为微血管性溶血性贫血、急性肾衰竭和血小板减少的三联综合征。,SchweizMedWochenschr.1955Sep20;85(38-39):905-9,KidneyInt.2014May;85(5):1151-60,Promptplasmaexchangesandimmunosuppressivetreatmentimprovestheoutcomesofanti-factorHautoantibody-associatedhemolyticuremicsyndromeinchildren,anti-factorH=补体H因子(CFH),Promptplasmaexchangesandimmunosuppressivetreatmentimprovestheoutcomesofanti-factorHautoantibody-associatedhemolyticuremicsyndromeinchildren,KidneyInt.2014May;85(5):1151-60,虚线=免疫治疗（血浆置换）；实线=一般治疗,JAMA.2003Sep10;290(10):1360-70,16个研究已经证实血浆输注或置换对大部分HUS患者有效,第类：仅个案报道PE有效，现有的研究结果尚不足以证实其有效。常见的疾病包括多发性硬化、进行性系统硬化、类风湿关节炎、Grave病，免疫性血小板减少症等。,美国血液分离学会（AmericanSocietyforAphesis）将血浆置换的疗效分为四类：,血浆置换在重症患者临床中的应用,AnnThoracSurg.2004May;77(5):1839-41,血浆置换有效治疗甲状腺风暴,第IV类：对照的临床研究证实PE无效。如肾移植排斥反应等。,美国血液分离学会（AmericanSocietyforAphesis）将血浆置换的疗效分为四类：,血浆置换在重症患者临床中的应用,目前的研究认为：PE能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等中大分子物质，改善生理参数，降低死亡率。,血浆置换在脓毒血症和多脏器功能障碍综合症的应用,Plasmaconcentrationsofendotoxinsignificantlydecreased(p.001).SerumconcentrationsofTNF-asignificantlydecreased(p.05).SerumconcentrationsofIL-6decreasedsignificantly(p.05).,CritCareMed.1998May;26(5):873-6,PE-sepsisandseptic:PE能有效清除炎症介质,BMCAnesthesiol.2014Apr7;14(1):24,去甲肾上腺素剂量before,duringandafterfirsttherapeuticTPEinnon-survivorsandsurvivors,Therapeuticplasmaexchangeasrescuetherapyinseveresepsisandsepticshock:retrospectiveobservationalsingle-centrestudyof23patients,TPEasrescuetherapyin23patientswithseveresepsisorsepticshockfrom2005to2012,BMCAnesthesiol.2014Apr7;14(1):24,Therapeuticplasmaexchangeasrescuetherapyinseveresepsisandsepticshock:retrospectiveobservationalsingle-centrestudyof23patients,TPEasrescuetherapyin23patientswithseveresepsisorsepticshockfrom2005to2012,NetfluidbalancesassurrogatemarkerofsepticvascularpermeabilityarepresentedrelatingtothetimeoffirstTPE,BMCAnesthesiol.2014Apr7;14(1):24,Therapeuticplasmaexchangeasrescuetherapyinseveresepsisandsepticshock:retrospectiveobservationalsingle-centrestudyof23patients,TPEasrescuetherapyin23patientswithseveresepsisorsepticshockfrom2005to2012,PEmaybeanimportantadjuvant（辅助）toconventionaltreatmenttoreducemortalityinpatientswithseveresepsisorsepticshock,IntensiveCareMed.2002Oct;28(10):1434-9,Plasmapheresisinseveresepsisandsepticshock:aprospective,randomised,controlledtrial,PE组,对照组,Plasmaexchangeasrescuetherapyinmultipleorganfailure,76patients(41maleand35female)withDICandMODS(includingARF)回顾性