急诊抗感染问题及指南

急诊抗感染问题Whatsthemostimportant?有关指南建议,首都医科大学宣武医院急诊科,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,绝大多数死于感染,呼吸道感染是急诊科常见的感染类型,国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗1,薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页,(N=29637),急诊就诊患者数(人),一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,2003年,2005年,2004年,2006年,我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加2,感染-炎症-脓毒症比较普遍的定义,1991年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS和脓毒症等概念的定义如下:1、全身炎症反应综合征:符合以下2个或以上条件,体温38或90次/min),呼吸频率20次/min,或PaCO212109/L,或10%。2、脓毒症:感染所致的SIRS。3、严重脓毒症:脓毒症并伴有器官低灌注。4、感染性休克:严重脓毒症并伴有低血压(收缩压90mmHg)或比基础值降低40mmHg。,2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义,脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（SBP）90mmHg或平均动脉压（MAP）70mmHg或SBP下降40mmHg或比正常值下降2个标准差。脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。,早期目标治疗,一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：对低血压或血乳酸浓度4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后中心静脉压（CVP）8-12mmHg在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值-12-15mmHg平均动脉压65mmHg;尿量0.5ml/kgh;中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合静脉血氧饱和度0.65,早期目标治疗,若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2仍未达标：输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min)以达到上述复苏目标(2,C),早期目标治疗,EarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShock,随机化，非盲法临床对照试验；早期目标治疗（EGT）与传统治疗方法（traditional）对比；感染性休克，对液体治疗无反应（20mL/kgcrystalloids）或血乳酸4mmol/L,StandardCVP8-12mmHgVasopressorsforSBP90mmHgMaintainUOP0.5mL/kg/hrMAP65mmHgGoal-directedAbove,plusPatientsmonitoredwithCVPandSVO2IfSVO270%RBCsuntilHct30%IfSVO2still70%,adddobutaminetodoseof20g/kg/min,RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.,EGTPtsReceivedMoreFluids,RBCsandDobutamine,RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.,Pressors,FluidsinmL,First6hours,0,1000,6000,2000,3000,4000,5000,PatientsReceivingTreatment(%),EarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShock,EGT*inpatientswithseveresepsisproducedthefollowing:42%inrelativeriskofin-hospitaland28-daymortality(P=0.009,P=0.01)33%inrelativeriskofdeathat60days(P=0.03)NNTtoprevent1event(death)=6-8,*Aggressiveresuscitationbeguninemergencydepartment.RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.,Mortality(%),病源学诊断,在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C）获取两个或两个以上的血标本，一个或一个以上经皮穿刺的血标本，各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本临床提示的其他部位的标本保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）,病原学诊断检查方法的选择(CAP指南),门诊患者可以不进行病原学检查;住院患者根据临床特点可有选择的进行检查;项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;气管插管患者应行气管内抽吸物培养。,抗生素治疗,一旦确诊为严重脓毒症（1D）或脓毒症休克（1B），在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（1B）每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C）对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D）对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D）联合治疗不超过3-5天，根据敏感性再延长（2D）疗程一般为7-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（1D）如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D）,感染源的鉴定与控制,对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C）；并在发病6小时内完成（1D）正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C）在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（2B）采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（1D）移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C）,液体治疗,用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B）CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg）（1C）采用液体冲击疗法改善血流动力学（1D）开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致的组织低灌注，须给予更快更大剂量的液体治疗（1D）在只有心脏充盈压增加而血流动力学无改善时，应降低补液速度（1D）,升压药的应用,维持MAP65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C）肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（2B）不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D）,正性肌力药,心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C）不要将心指数提升至超高水平（1B）,糖皮质激素的应用,液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（2C）对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）氢化可的松优先于地塞米松（2B）如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）每日剂量300mg氢化可的松当量（1A）对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D）,血液制品的应用,血红蛋白7.0/dL（70/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（1B）不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（2D）不使用抗凝血酶治疗（1B）以下情况时考虑输注血小板血小板计数4mmol/L：达到中心静脉压(CVP)8mmHg达到中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%（或者混合静脉血氧饱和度(SvO2)达到65%.,脓毒症的集束化处理SepsisManagementBundle,对于感染性休克，使用低剂量肾上腺皮质激素控制血糖，使之达到或高于正常低限；但应150mg/dl(8.3mmol/L)机械通气患者，保持吸气平台压30cmH2O,PAC-GuidedTreatmentProtocol,感染性休克指南2012美国重症年会,1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO270%(或SvO265%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade2C）,感染性休克指南2012美国重症年会【液体治疗】,1.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2.建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）4.建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需更大更快输液（Grade1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）。,感染性休克指南2012美国重症年会【缩血管药物的应用】,建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,感染性休克指南2012美国重症年会【皮质醇激素】,建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade2C）.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade2B）。提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade1B）。,感染性休克指南2012美国重症年会【集束化治疗的更新】,原先的bundle，6小时复苏的Bundle(5条)，24小时复苏的Bundle(4条)。更新的SSCBundles，Sepsis初始复苏(InitialResuscitationbundle)：确认严重的sepsis和感染性休克即启动，3h内完成：测量血乳酸，应用抗生素前获得血培养标本，尽量提前广谱抗生素给药时间，在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体液。感染性休克（Septicshockbundle）:对感染休克在6h内启动和完成。即低血压对初始复苏无反应者，应用缩血管药物维持MAP65mmHg,在容量复苏后仍然持续动脉低血压（感染性休克），和/或初始血乳酸4mmol/L：达到CVP8mmHg,SCVO270%。,【Sepsisresucitationbundle3小时内完成】,1.测定血乳酸2.应用抗生素前获得培养标本3.1小时内广谱抗生素应用4.在低血压和/或乳酸4mmol/L时,1小时内启动液体复苏,补液量为30ml/kg晶体液。,【Septicshockbundle6小时内完成】,1.初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP65mmHg。2.仍持续动脉低血压者和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHgSCVO270%,降低脓毒症病死率的证据【2004】,激活的蛋白C31%vs25%(-6%)Bernardetal.NEJM2001;344:699-709早期目标治疗47%vs30%(-17%)Riveretal.NEJM2001;345:1368-73氢化可的松63%vs53%(-10%)Annaneetal.JAMA2002;288:862-871适当的抗生素治疗63%vs31%(-32%)VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624,CAP治疗地点的选择,主要根据CAP严重程度决定治疗地点急诊就诊的CAP多数较严重，尤其老年患者；有相当比例的CAP患者在入院2448h后需要转入ICU治疗,与直接进入ICU的患者相比,这部分患者的病死率更高；采用CAP预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院或ICU,如PSI评分或CURB-65分级。CURB-65评分01分者门诊治疗,2分者应住院治疗,35分者常需ICU治疗。PSI分级:级者门诊治疗,级可留观或短期住院,级者住院治疗;患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。,直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准,主要标准:脓毒性休克需使用血管加压药者、急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;次要标准:R30次/min、氧合指数250、多肺叶受累、昏迷、氮质血症(BNU20mmol/L)、白细胞减少(WBC4109/L)、血小板减少(PLT100109/L)、深部体温36、低血压需液体复苏。,急诊ICU老年患者的评分标准,全身炎症反应综合症(SIRS)的标准对于评估危重症、ICU感染患者等的预后是一个简单而有效的预测指标急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)对急诊ICU老年下呼吸道感染患者的预后评估有价值两组患者各项均值的比较(s),李俊芬等.中国急救医学.2007;27(7)599-600,Curb-65评分,标准CPIS评分,组织氧合指标,CAP初始治疗后评价,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价；有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善；白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟；凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗；症状显著改善后，可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂；,CAP初始治疗后评价,72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会,病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会,住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；,(1)年龄65岁,(2)基础疾病或相关因素：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病5）艾滋病(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近1年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。,(3)异常体征：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或胸腔积液。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会,重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会,CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会,某些特定状态下CAP患者易感染的病原体,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,几点说明和注意事项：,(1)对既往健康的轻症且胃肠功能正常者应尽量推荐用生物利用度良好的口服药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺链对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐药肺链肺炎仍可选青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注，1次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但对非典型致病原仍有良好疗效。,几点说明和注意事项：,(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类。,几点说明和注意事项：,(6)怀疑感染流感病毒者：一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，对有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)危及生命的重症肺炎：建议早期采用广谱