急诊医学12-意识障碍或昏迷的鉴别诊断

意识障碍或昏迷的鉴别诊断,复旦大学附属华山医院杨涵铭,1.觉醒(arousal,wakefulnes)解剖支持由：上升性网状激活系统（ascendingreticularactivatingaystem,ARAS）和间脑（diencephalon）2.知觉、智能(awareness)解剖支持由：大脑两半球皮质（cerebralcortexofbothhemispheres）觉醒不好，知觉亦无法测定意识清晰与胆碱能和系统有关（Gamma-amniobutyricacid）,一.意识清晰(alertedconsciouness,clear),意识清晰具体内容,觉醒，注意力，感觉认知，思维，记忆力，定向力，行为活动，心理和精神活动正常。智力健全，自主力和意识控制正常。有目的性。具有准确、连续和主动行为。,二、意识障碍,脑局灶性损害：造成失语，失读，记忆失却和偏瘫。间脑功能障碍觉醒改变。双侧弥漫性大脑半球功能障碍知觉发生改变。,1.嗜睡（somnolence）呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又入睡。注意力，记忆力下降。因入睡被干扰可能反应失当和烦躁。一般可进食和自理大小便，但常需旁人协助,2.昏睡（stupor）深度入睡，强刺激和大声呼唤，或强光照射后有短暂的语言反应，疼痛刺激有回避动作，两便失禁。,意识丧失，无语言反应。（）浅昏迷（semicoma）：强刺激，大声唤醒，出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作，不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，生命体征稳定。,.昏迷（coma）,（）深昏迷（deepcoma）：刺激无反应，无自主活动，两便失禁，生命体征不稳定。其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。,三、意识内容变化的意识障碍,.模糊意识（confusion）癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成的情绪反应，错觉和幻觉较轻。在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱，一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。,2.谵妄状态（deliriumstate）严重意识模糊，有严重的错觉和幻觉，有时形象生动，非常恐惧，产生冲动、恐惧、自伤或伤人，定向力和自主力丧失，与外界无法交流，常见于高热、中毒和急性精神疾病等。慢性精神患者神志清醒，知觉良好，只有急性和器质性精神疾病才有意识改变。,四、特殊的意识障碍,1.植物状态（vegetativestate）呼吸、循环、消化等自主神经功能存在；运动、感觉和智能活动丧失；不能主动摄食（需经胃或肠灌注）；双眼对光刺激和简单命令可跟踪，但无认知能力；与外界无交流；无发声；两便失禁；无自主肢体活动；有睡眠觉醒周期；有脑电活动（异常）持续一月、数月，或永久，称持续性植物状态，包括失外套、无动缄默。,2.失外套综合征（apallicsyndrome,apallicstate）大脑半球外套即皮质灰质和白质的广泛损害，又名去皮质综合征（decorticated），首先为植物人状态，上肢屈曲，下肢直伸（去皮质，或去大脑强直），病理征阳性,3.无动性缄默症（akineticmutism）植物状态，不典型的去脑强直，即四肢直伸性强直时有体温高，心跳和呼吸节律不规则，多汗，皮脂腺分泌亢进这类症状常呈发作性,4.闭锁综合征（locked-insyndrome）脑干双侧皮质脑桥束和皮质脊髓束受损，病灶区常位于脑干的桥和延脑腹侧。后组脑神经（、）麻痹和四肢瘫。中脑及功能存在。患者可听懂语言，以眼球上下、左右活动，闭或张眼来答应，并仅以此与外界联系,五、脑死亡（braindeath）,为全脑（大脑，间脑，脑干）和颈脊髓的不可逆的功能丧失，主要诊断标准：.脑器质性损害，自主呼吸消失（必须经无呼吸试验）。.脑损害病因肯定，已无法医治，有经批准的最高水准医院判断。3.脑死亡诊断除外情况：h儿童；低体温；中毒和代谢、内分泌等昏迷。,.脑死亡诊断标准和手续分深昏迷。无自主呼吸（经无呼吸试验）。瞳孔固定，大多散大固定。脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡后2周内可能出现脊髓固有反射.脑电图平波。,手续：全部检查间隔h重复，每次检查需全部标准合格，有2名主治医师负责，其中1名为神经科，移植大夫回避，最后经有资质的医院行政批准。,意识障碍的鉴别诊断,.创伤所致意识障碍颅脑损伤后即昏迷脑震荡（昏迷h）脑实质伤，颅内血肿。颅脑损伤后有中间清醒期急性硬膜外血肿。伤后数周再昏迷慢性硬膜下血肿。创伤后休克创伤性、出血性。,.头痛伴意识障碍脑膜刺激征片刻或持久昏迷患者蛛网膜下隙出血。脑局灶性损害常有血压增高，病变急骤者多四肢瘫，针刺样瞳孔，呼吸困难脑干出血偏瘫（中枢性面瘫）双眼同向偏斜（注视健侧）基底节出血注视内下方丘脑出血。发热加脑膜刺激征脑膜炎抽搐精神症状脑炎。,.四肢瘫，眼球固定脑干损害（无动性缄默症）。.偏瘫（老年缓慢进展）大片脑梗塞（意识障碍）房颤脑梗塞（一般神志清）。.抽搐，无脑局灶性症状，不发热，无脑膜刺激征癫癎，糖尿病昏迷（高血糖，尿糖和酮体）低血糖（低血糖，出冷汗）肝昏迷（扑翼振颤，黄疸）尿毒症。,.高PaCo2+低PaO2肺脑综合征。.呼吸抑制，瞳