急性脑出血的血压变异性和结局：INTERACT2随机对照试验的析因分析-20140609

,急性脑出血后血压变异性与结局：INTERACT2随机对照试验的析因分析,澳大利亚国家卫生和医学研究理事会（NHMRC）提供研究资金,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,2014年2月13日在线出版,柳叶刀神经病学杂志影响因子为23分,注册号：NCT00716079,研究背景1,在急性脑卒中中，高血压（BP）是已确认的预后决定因素急性脑出血的强化降压治疗研究（INTERACT2）提示早期降压达标（收缩压140mmHg）是安全有效的，能改善躯体功能的结局2血压变异性(BPV)可能预测卒中的结局，但是在脑出血(ICH)中以往的数据有限,1.ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.2.AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.,血压变异性与早期神经功能恶化密切相关，但预测结局的以往数据有限,早期神经功能恶化定义为距发病24小时内NHISS评分增加4分或死亡收缩压180-负荷定义为24小时内收缩压读数超过180mmHg的百分比,针对发病小于6小时的117例幕上性脑出血患者的观察性研究提示血压变异性与早期神经功能恶化密切相关,NA:无数据获得，*P0.05,该研究使用的静脉降压药为乌拉地尔和拉贝洛尔,Rodriguez-LunaD,etal.EuroJNeurol.2013;20:127783.,研究目的,高血压是急性脑卒中的一项预后因素，但是血压变异性可能也是卒中结局的独立预测因素。我们评估了开放标签、随机、对照的INTERACT2研究中受试者血压变异性的预测价值,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,INTERACT2方案概要,AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.,患者试验流程,我们研究了超急性期的2645（93.2%）例受试者和急性期的2347（82.7%）例受试者。,INTERACT2研究队列中2839例患者,45例没有主要终点数据,2794例有主要终点数据,149例被排除64例在第7天内死亡85例数据缺失,447例被排除177例在第7天内死亡270例数据缺失,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,超急性期定义为首个24h急性期定义为此后的2-7天,超急性期的2645例,急性期的2347例,收缩压的变异性评价和随访,第1天,时间点,小时,研究1:第1天的变异性,研究2:第2-7天的变异性,超急性期,急性期,第90天,2645位患者,2347位患者,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,收缩压的变异性评价和随访,第1天,时间点,小时,超急性期,急性期,第90天,2645位患者,2347位患者,关键血压变异性参数-收缩压的标准差（SD）,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,研究1:第1天的变异性,研究2:第2-7天的变异性,收缩压的变异性评价和随访,第1天,时间点,小时,随访,超急性期,急性期,第90天,随访,2645位患者,2347位患者,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,研究1:第1天的变异性,研究2:第2-7天的变异性,方法,终点90天时死亡或严重残疾（改良Rankin评分3分）统计Logistic回归模型在3个模式中调整混杂因子模式1-年龄、性别和随机化治疗模式2-上述+地区、高NIHSS评分和血肿体积模式3-上述+平均收缩压,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,*NIHSS评分范围从0（正常神经状态）到42（昏迷、四肢麻痹）GCS评分范围从15（意识清醒）到0（深度昏迷）,基线特征和降压治疗-两期患者的基线人口统计学和临床特征基本相似,Dataaremean（SD)ormedian(IQR)forcontinuousvariables,andn(%)forcategoricalvariables.NIHSS=NationalInstituteofHealthStrokeScale.GCS=GlasgowComaScale.SD=standarddeviation.*Scoresrangefrom0(normalneurologicalstatus)to42(comawithquadriplegia).Scoresrangefrom15(fullyconscious)to0(deepcoma).Deeplocationreferstolocationinthebasalgangliaorthalamus.,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,基线特征和降压治疗（续前表）,亚宁定（乌拉地尔）是使用最普遍的静脉降压药物，在强化组中高达32.5%,AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.,两组的收缩压及其SD从第1到7天均有下降，且在入组后首个第1小时内下降最剧烈,平均收缩压和收缩压标准差（SD）随时间的变化注意数轴有中断,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,超急性期和急性期的收缩压标准差分五组,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,表来源于Supplementarywebappendix-BPVandoutcomeofINTERACT2,%,（N=1399）,（N=1430）,比值比=0.87（95%可信区间：0.75-1.01）；P=0.06,主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6),AndersonCS,etal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-65.,超急性期和急性期的收缩压SD与主要终点（90天时的死亡或严重残疾）存在显著的线性相关性,比值比,比值比,收缩压SD的五分位,收缩压SD的五分位,收缩压SD的五分位,在两治疗组的联合受试者队列中，超急性期：最高五分位校正OR1.41,95%可信区间1.05-1.90；P趋势=0.0167急性期：最高五分位校正OR1.57,95%可信区间1.14-2.17；P趋势=0.0124,超急性期模式1P趋势00001,急性期模式1P趋势00001,超急性期模式2P趋势=00051,超急性期模式3P趋势=00167,急性期模式2P趋势=0.0014,急性期模式3P趋势=0.0124,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,关键次要临床终点-mRS评分（0-6）的序列回归分析偏移,比值比=0.87（95%可信区间：0.77-1.00）；P=0.04,脑出血后生存者可获益于强化降压治疗,在两治疗组的联合受试者队列中，超急性期：最高五分位数校正OR1.43,95%可信区间1.14-1.80；P趋势=0.0014急性期：最高五分位数校正OR1.46,95%可信区间1.13-1.88；P趋势=0.0044,超急性期和急性期的收缩压SD与次要临床终点也存在显著的线性相关性,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,大部分血压变异性参数均与结局有显著相关性,ManningL,etal.LancetNeurol.2014Apr;13(4):364-73.,模式1,模式2,模式3,*数据来源于在第1、6、12、18和24小时的5次血压测量；患者在首个24小时内死亡的数据被排除每一个SD减量数据来源于在第2到第7天的12次血压测量（每天早上和下午各一次）；患者在7天内死亡的数据被排除,根据不同血压变异性指数，最强的终点预测因素是超急性期的收缩压最大值和急性期的收缩压SD,rIDI-相对综合判别指数：当预测模式增加变量时，模式的平均敏感性和特异性改善的百分比（高分更好)AIC-Akaike信息量准则：较低的数值指示模式更接近真实的优势比。,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,血压变异性指数,结论,在脑出血的超急性期和急性期，个体内的收缩压变异性是结局的重要决定因素，而结局与平均收缩压无关收缩压变异性程度越大，与不良结局的相关性越强较高的超急性期和急性期的收缩压最大值是不良结局的强烈预测因素,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,临床启示,脑出血后的“一过性高血压”和“大的血压波动”增加了不良结局的风险脑出血后不但要早期快速降低已升高的血压，而且要确保随后几天平稳和持续控制血压血压监测的频度和强化需要调整到与收缩压的下降和稳定保持一致脑出血患者调整血压变异性的治疗作用值得进一步研究,ManningL,etal.LancetNeurol.2014;13(4):364-73.,重要信息,收缩压的变异性