急救护理学 2

2020/5/31,1,急救护理学,EmergencyNursing,刘凤丽,2020/5/31,2,第一章绪论,急诊医学：是研究和处理急性危重病症和急性创伤的基本原理、诊断和治疗技术及组织管理体系的一门科学。急救医学：是为抢救生命、改善病情和预防并发症所采取的紧急而有效的抢救措施；急救护理学：是针对各种急危重症的病人实施整体护理的一门学科。是急诊医学的重要组成部分。20世纪60年代，发展为一门独立的学科；我国从20世纪80年代开始逐步建立；,2020/5/31,3,11急救护理学的范畴,一、院外急救院外急救：指急危重症伤病员进入医院前的医疗救护；呼救-120现场救护：先“抢”后救先救后治争分夺秒就地取材；保留离断肢体途中监护记录运送,2020/5/31,4,二、急诊科救治三危重病救护ICU危重患者的监护治疗；ICU人员、设备的配备与管理；ICU的技术；四、急救医疗服务体系的完善；五、急救护理人才的培训和科研工作；,2020/5/31,5,12急诊医疗体系（EMSS）,一院外急救中心设置原则1.数量2.地点3.基本建筑设置4.基本设备二分中心(站)设置原则三区域人口与急救车辆比例四急救车随车医护人员、驾驶员配置原则五急救半径与反应时间要求,2020/5/31,6,三、建立健全急救组织，形成急救网城市医疗救护网：是在城市各级卫生行政部门和所在单位直接领导下、实施急救的专业组织。急救站（中心）急诊科（室）基层卫生组织；急救中心（站）的主要任务医院急诊科（室）的任务卫生院、红十字卫生站等组织的任务,2020/5/31,7,四、急诊医疗体系管理（自学）,急诊医疗的组织体系急诊医疗体系的主要参与人员最初目击者急救医护人员医院急诊科的医护人员；建立急诊医疗通迅网络；改善城市救护站的条件，改变救护车只作运送工具的状况；加强医院急诊科的建设，提高急诊科的应急能力；,2020/5/31,8,【学习目标】1掌握：（1）院前急救，急救半径，反应时间的基本概念；（2）现场救护的检伤与分类；（3）院前急救护理内容。2熟悉：院前急救的原则；3了解：院前急救的任务及我国院前急救的组织形式。【学习重点】1现场救护的检伤与分类；2院前急救护理内容。,2020/5/31,9,第三节急救护理学的教与学,一急救护理学科的特点1.随机性大、可控性小2.病种复杂、具有多学科性3.口头遗嘱多4.技能要求高5.严格无菌观念和隔离观念6.涉法及暴力事件多7.身心素质要求高,2020/5/31,10,学好急救护理学的要求,1、培养应急、急救意识2、熟练掌握急救护理技能3、具有内外妇儿等多学科知识与技能4、树立良好的职业道德5、具有一定的管理、协调能力6、掌握急救护理新信息7、实践中不断总结经验,2020/5/31,11,第二章院外急救,广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构在病人到达医院前实施的医疗活动区别：有否公众参与,概念,2020/5/31,12,21概述,一、院外急救的重要性从医疗角度：院外急救是整个EMSS的子系统，是急救过程中的重要一环；猝死病人抢救的最佳时间是4，严重创伤伤抢救的黄金时间是30。从社会救灾角度：是整个城市和地区应急防御功能的重要组成部分。,2020/5/31,13,三、院外急救的任务,平时对呼救者的院前急救危重（急救）患者：挽救生命或维持其生命体征；急症患者：稳定病情，减轻痛苦；避免并发症。灾害战争或事故时对遇难者的院前急特殊任务时的救护值班通迅网络中心的枢纽任务普及急救知识,2020/5/31,14,四、院外急救的特点,社会性强、随机性强时间紧急；流动性大；急救环境条件差；病种多样复杂；以对症治疗为主；体力强度大；,狮子样的体力；骆驼样的精神；猴子样的敏捷；黄牛样的工作；,2020/5/31,15,五、院外急救的原则,先复苏后固定；先止血后包扎；先重伤后轻伤；先救治后运送；急救与呼救并重；搬运与医护的一致性；急救者越早接近伤病员，急救时间越短，存活率越高最佳急救期：12h；较佳急救期：1224h；延期急救期：24h；,2020/5/31,16,急救指挥系统网络化管理,；我国城市院外急救模式广州模式：指挥中心区域医院专科；重庆模式：以一家综合性医院为主；上海模式：指挥中心（站）分站医院；北京模式：急救中心院外急救科急诊室ICU,2020/5/31,17,附图1：急救一体化流程,指挥系统急救中心专科病房急救ICU分站县、区医市级医院院急诊科急诊科专科现场康复回家病房,2020/5/31,18,五、院外急救伤员的分类,分类的意义提高效率，分类的要求：边抢救边分类；应由有经验、有组织能力的技术人员承担；按先危后重，再轻后小；快速、准确、无误；分类的判断根据伤情（12）判断呼吸看、听、感。判断脉搏触、看、摸、量。,2020/5/31,19,五、院外急救伤员的分类,现场伤员急救的标记第急救区红色（危重）；第急救区黄色（严重）：第急救区绿色（较轻）；第急救区黑色（死亡）现场急救区划分收容区；急救区；后送区太平区；,2020/5/31,20,七、急救技术的应用,通气开放气道：病人体位仰卧位抢救者位置开放气道方法：仰头抬颏法、托颌法；人工呼吸口对口人工呼吸,2020/5/31,21,止血出血性质的判断：毛细血管出血-渗出静脉出血-流出动脉出血-喷射院外止血法一般止血法：冲洗消毒包扎加压包扎止血法屈肢加垫止血法指压止血法绳索绞扎止血法,2020/5/31,22,包扎要求快、准、轻、牢；伤口的暴露3、包扎前的处理与注意事项初次处理：动作轻快保持清洁；迅速止血；注意事项：不能用污染物品直接包扎伤口禁用碘酊不用未消毒水冲如有较长钢筋、木棍刺入不可拔出,2020/5/31,23,包扎特殊伤包扎法：开放性气胸：呼气末封闭伤口；内脏脱出：不可还纳；脑膨出：切勿压迫脑组织；异物刺入伤：先固定，再包扎，勿拔出；开放性骨折的骨断外露：盖住骨端、固定、包扎；勿还纳（复位）,2020/5/31,24,固定：目的原则：先救命后固定；先止血包扎后固定；疑有骨折均应固定；就地抢救；勿盲目复位；松紧适宜，肢端外露；骨隆起部位加垫；夹板长度和宽度适当；材料和方法(略),2020/5/31,25,搬运要求：搬运前须全面检查，急救处理选用恰当的搬运方法；动作准确，做到轻、稳、快；严密观察病情变化；方法(略),2020/5/31,26,八、急救用品的配备（自学）,急救包常用急救包外科急救包产科急救包急救盒急救箱救护车的装备,2020/5/31,27,22院外急救护理,主要护理工作：护理体检、急救护理措施实施、转运和进行途中监护一、护理体检视、触、叩、听体检顺序：生命体征一般状况头颈、脊柱、胸腹、四肢生命体征瞳孔血压脉搏呼吸体温,2020/5/31,28,一、护理体检视、触、叩、听,头部体征：眼、鼻、口、耳、面部、头颅。病人神志不清者应放侧卧位；颈部体征脊柱：注意保护脊髓；胸部：腹部骨盆四肢：上肢、下肢；,2020/5/31,29,二、救护要点,常规急救护理：体位、建立静脉通路、观察生命体征，专科护理准备体位：平卧头偏向一侧或屈曲侧卧位；建立静脉通路：松解或去除病人衣服的护理技巧：脱上衣法：脱长裤法：脱鞋袜法脱除头盔法,2020/5/31,30,三、不同转运工具转送特点与途中护理,担架(木板)转运伤员途中的护理特点：优点：舒适平稳，对伤员影响小缺点：速度慢，占用人力多，体力消耗大，受气候环境影响大。体位：一般平卧位，呕吐侧卧；昏迷头偏向一侧；胸肺损伤半卧位。姿势：头部在后，下肢在前；,2020/5/31,31,担架(木板)转运伤员途中的护理,止血带：12h放松23观察病情：瞳孔、光反射、头痛，生命体征上；安全：协助一致，捆2条保险带每隔34h应翻身或调整体位一次必须保持各管道通畅；注意防雨、防暑、防寒；,2020/5/31,32,汽车转运伤员途中护理,特点：优点：快速、机动、受气候影响小。缺点：颠簸，途中不便抢救，晕车。护理要求：合理安排车辆；生命体征不稳定者暂缓长途转运；体位：平仰卧位；胸部伤半卧位颅脑损伤和呕吐头偏向一侧严密观察伤情,2020/5/31,33,列车转送途中的护理（自学）,对特殊或重伤员作出明显标志；勤查体、勤询问、勤处理、勤巡回：全面观察、重点监护：一看、二摸、三听；各种导管的护理：妥善固定，保持通畅，注意清洁；保持合理体位：做好危重伤员的生活护理,2020/5/31,34,飞机转运伤员的护理（自学）,特点：优点：速度快，效率高、平稳舒适，不受道路和地形影响。缺点：高空缺氧，升降气压变化；晕机护理要点：伤员的位置：横放二排。气管插管者应配雾化器或加湿器；脑脊液漏者用多层无菌纱布保护；头面部伤波及中耳及鼻旁窦时滴入缩血管药保护各种导管；机舱内检疫消毒；,2020/5/31,35,练习题,院外急救不包括：A呼救B现场救护C运送D急救室救护医疗急救网的组成不包括：A急救站(中心)B医院ICUC医院急诊科(室)D街道卫生院,2020/5/31,36,院外急救的概念有广义一狭义之分，其主要区别在于前者：A是指在发病或受伤现场进行的急救B以抢救生命和减轻痛苦为目的C包括目击者或公众参与的抢救行为D包括途中监护和运送猝死病人抢救的最佳时间是4分钟，严重创伤抢救的黄金时间是：A5分钟B10分钟C30分钟D60分钟,2020/5/31,37,5受伤后急救时间越短，存活率越高。最佳急救期为伤后：A8小时B12小时C24小时D48小时6关于院外急救的原则不正确的是：A先复苏后固定B先止血后包扎C先轻伤后重伤D先救治后运送,2020/5/31,38,7现场伤员急救的标志，黄色表示：A伤病危重，危及生命者B伤病严重，但无危及生命者C受伤较轻，可行走者D死亡伤病员8现场急救时可划分为四个区，其中急救区主要是：A接受所有伤病员B接受红、黄色标志的伤病员C接受绿色标志伤员D接受黑色标志者,2020/5/31,39,9受伤后出血时血液缓慢流出，色暗红，可能是：A静脉出血B动脉出血C毛细血管出血D组织坏死出血10现场急救时关于伤口初次处理正确的是：A不能用污染物品直接接触伤口B伤口表面可用碘酊涂擦消毒C用大量清水冲洗伤口D伤口内有较长木棍等异物刺入时应尽量拔出,2020/5/31,40,11院外急救的主要护理工作是：A护理体检B实施急救护理措施C转运和途中监护D以上都是12常规急救护理措施不包括：A给病人舒适的体位B建立静脉通路C留置尿管和胃管D观察和维护生命体征,2020/5/31,41,第三章急诊科的设置与管理,31急诊科的任务与设置一、急诊科的任务急诊急救培训科研二、急诊科的设置预检分诊处急诊诊断室急诊抢救室急诊监护室观察室综合检查室三、急诊科的组织结构：科主任，护士长,2020/5/31,42,32急诊科管理,一、急诊科工作质量要求医护服务态度；时间要求；抢救成功率；急救药品与器械各种记录完整、及时、真实；建立各种抢救预案；抢救工作组织严密、有序；防止各种医护差错事故发生。二、急诊科人员编制与管理：,2020/5/31,43,三、急诊科的主要制度,急诊范围：P47预检分诊制度：必须由熟悉业务、责任心强的护士担任必须坚守工作岗位；热情接待，了解病情，合理分诊；优先安排危重者诊治；危重者边紧急处理边通知医护人员；成批伤员时及时通知科主任及上级；掌握急诊就诊范围，做好解释。,2020/5/31,44,急诊室工件制度,应有高度责任感，认真严肃、迅速准确一切用品实行“四固定”：定数量、定位置、定人管理、定期检查消毒和维修。坚守岗位；护士治疗时应严格查对；做好各项统计工作。首诊负责制首诊科室和首诊医师,2020/5/31,45,急诊抢救室制度,设备齐全，制度严格，做到能随时投入抢救工作；各类仪器性能良好，随时备用；严肃认真，动作迅速而准确；遇有诊断、治疗、技术操作等困难时及时请上级医师；医护密切配合，共同完成所担负的任务各种急救药物集中存放；抢救后按病情留观察或送有关科室；,2020/5/31,46,急诊留观察制度,留观察对象由接诊医生通知观察室护士和医生；留观察者须建立病历；护士按医嘱进行诊疗护理并记录；留观察时间：24h，最多7天；医生应及时向病人家属交代病情；下班前应巡视病人，做到床边交班，并写好交班记录；可以出院病人应及时动员出院。并开好证明、处方。,2020/5/31,47,急诊监护室工作制度,出诊抢救制度救护车使用制度涉及法律问题的伤病员处理办法涉及法律问题的伤病员，医护人员应积极救治，同时增强法制观念，提高警惕预检护士应立即通知上级并报治安部门病历书写全面真实，准确，并注意保管开具诊断证明实事求是；服（中）毒者要留标本送毒鉴定留观察期间要有家属或公安人员陪守。,2020/5/31,48,第三节急诊护理工作,2020/5/31,49,急诊科护理工作程序,接诊分诊处理,2020/5/31,50,急诊接诊对到达医院急诊科的急诊病人，应热情接待,快速接诊到位。一般急诊病人可坐着候诊，危重病人根据病情合理安置就诊。,急诊护理工作流程,2020/5/31,51,急诊护理工作流程,分诊：又称预诊，根据病人的主诉和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及所属专科进行初步诊断，安排救治程序和分配专科技术。通过询问病人，简单体查让病人分科就诊，负责这项工作的护士，应具有丰富的临床经验，有较强的判断能力，才能使病人得到尽快的诊治处理，使危重病人及时被发现，及时抢救。,2020/5/31,52,分诊的目的,根据病情的轻重缓急安排病人的就诊次序，优先处理危急病人。有效控制急诊室的人数，维护急诊室内秩序，并安排适当的就诊地点。尽快提供初步的急救程序及适当的护理措施。与病人建立可信关系，及时沟通。安抚及稳定病人的紧张情绪，并提供适当的健康指导。运用分诊技术，给病人进行病情分级。,2020/5/31,53,53,（一）望闻问切法,1.问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历史和现状。2.看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。3.听：听说话声音、呼吸、咳嗽等,2020/5/31,54,54,4.闻：特殊气味。5.触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位6.查：体温、血压、瞳孔等。,2020/5/31,55,55,（二）分诊技巧,2020/5/31,56,56,SOAP公式,Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。,2020/5/31,57,57,病例分析1,病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。,2020/5/31,58,58,S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。O（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。（1级）,2020/5/31,59,59,病例分析2,患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。,2020/5/31,60,60,S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大。P（计划）：内科诊室，优先就诊。（2级）,2020/5/31,61,61,PQRST公式描述疼痛病人主诉,Provokes（诱因）：疼痛的诱因是什么？怎样可以缓解？怎样加重？Quality（性质）：疼痛的性质？Radiates（放射）：疼痛的位置？有无放射？Severity（程度）：相当于110哪个数字？Time（时间）：疼痛开始时间？持续时间？,2020/5/31,62,62,病例分析,患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字110表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。,2020/5/31,63,63,P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重。Q（性质）：疼痛似刀绞一样R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。T（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。A（估计）：可能是急性胆囊炎。P（计划）：外科诊室，优先就诊。,2020/5/31,64,64,多个病人同时来诊,病人1：男性，60岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来。病人2：16岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿。,2020/5/31,65,65,病人3：男性，27岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。,2020/5/31,66,66,A（估计）、P（计划）,病人3：呼吸骤停。立即送抢救室。病人4：休克的可能。立即送抢救室。病人1：腰扭伤可能性最大。外科诊室，优先就诊。病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊骨科候诊。,2020/5/31,67,67,作业题,一冠心病病人，平日有心绞痛发作病史，近3天胸痛频繁发作，来急诊就诊。病人自述最近由于工作繁忙故经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向肩背部放射，如果用110数字来比喻疼痛，病人说自己的疼痛“大约相当于7”。请说明如何用PQRST公式描述。,2020/5/31,68,68,答案,P（诱因）：病人可能由于经常加班，非常劳累导致。Q（性质）：疼痛似刀绞一样R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。S（程度）：“大约相当于7”。T（时间）：胸痛持续3天，不能自行缓解，且服药后疼痛也不能缓解。,2020/5/31,69,急诊分诊,（3）CRAMS评分：CRAMS评分是主要采用循环、呼吸、运动、语言4项生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。为便于记忆，以CRAMS代表，每项正常记2分，轻度异常记1分，严重异常为0分，总分8为重伤，CRAMS计分是总分越小，伤情越重。C（circulation，循环）：毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg为2分，毛细血管充盈延迟和收缩压8599mmHg为1分，毛细血管充盈消失和收缩压85mmHg为0分；R（respiration，呼吸）：正常为2分，急促、浅或呼吸频率35次/分为1分，无自主呼吸为分；,2020/5/31,70,急诊分诊,A（abdomen，腹胸部）：无压痛为2分，有压痛为1分，肌紧张、连枷胸或有穿通伤为0分；M（motor，运动）：运动自如为2分，对疼痛有反应为1分，无反应或不能动为0分；S（speech，语言）：正常为2分，谵妄为1分，讲不清完整的词语为0分。,2020/5/31,71,71,病情分级,一级：（急危症）1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室。3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。,2020/5/31,72,72,二级：（急重症）1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.各诊室优先就诊。3.目标反应时间：15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95的病人。,2020/5/31,73,73,三级：（急症）1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。2.决定：各诊室候诊。3.目标反应时间：30分钟。能在目标反应时间内处理90病人。,2020/5/31,74,74,四级：（非急诊）1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。3.目标反应时间：180分钟。能在目标反应时间内处理90病人。,2020/5/31,75,2020/5/31,76,1.一般病人处理视病情将病人住入专科病房、急诊观察室或带药离院。2.急危重病人处理病情危急的病人立即进入抢救室立即抢救，或进急诊手术室实行急诊手术，之后进急诊重症监护病室（EICU）进行加强监护。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取抢救时机。3.传染病病人处理疑患传染病病人应将其进行隔离，确诊后及时转入相应病区或转传染病院。4.成批伤病员处理除积极参与抢救外，还应做好协调工作。,2020/5/31,77,5.特殊病人处理因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；无主的病人应先处理，同时设法找到其亲属。6.病人转运处理转运途中均须由医护人员配送监护，并做好交接工作。7.清洁、消毒处理按规定做好用物、场地、空间消毒以及排泄物的处理。8.各项处理记录在急诊病人的处理中应及时做好各项记录，执行口头医嘱时，应复述一次，经2人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应及时补上。,2020/5/31,78,恐惧感优先感陌生感无助感厌倦感,急诊病人及家属的心理特点,2020/5/31,79,急诊病人及家属的心理护理1.进行快速、准确分诊、使患者尽快就诊。2.富有同情心和爱心，消除患者陌生感与恐惧感。3.换位思考，赢得患者及家属信任。4.安排检查、治疗和护理集中进行，稳定病人心理。5.尊重知情权，保护隐私。6.提供心理安慰，消除孤独感与无助感。7.对死亡病人,做好善后护理及家属的心理疏导。,2020/5/31,80,1关于急诊科的布局，下列哪项不正确A尽量远离住院部B有专门的出入口通道C分诊室设立在入口明显位置D清创室与抢救室、外科诊室相邻E抢救室靠近急诊科的进口处,课后检测,2020/5/31,81,2下列不属于急救物品的是A除颤器B心电图机C纤维胃镜D电动洗胃机E简易呼吸器,2020/5/31,82,3以下哪项不属于分诊护士的职责范围A分清病人的轻重缓急B对所有急诊病人进行登记C维持就诊环境D护送病人入病房E参与急救,2020/5/31,83,4不属于观察室收治范围的是A病情危重病人B诊断不清病人C候床入院病人D小手术后病人E输液观察病人,2020/5/31,84,5下列那项不是急诊病人心理特点A优先感B陌生感C焦虑感D无助感E沉默感,2020/5/31,85,6一急诊外伤病人正确分诊技巧是ASOAP分诊公式BPQRST分诊公式CCRAMS评分法DQRS分诊公式E.RSTRS评分法,2020/5/31,86,思考题1、简述急诊护理工作的特点及工作程序。2、常用的分诊技巧及其应用。3、急诊病人的心理特点及护理措施。4、某患者，男，13岁，入院急诊科挂号，院前体温39.5，诉腹痛2小时。问：如何对患者进行分诊？,2020/5/31,87,第四章重症监护,31ICU的设置与管理ICU：是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,2020/5/31,88,一、ICU设置,ICU模式：专科ICU：CCU、RCU部分综合ICU综合ICUICU规模床位：总床位的12%，温度2426湿度5060%监护站：病床的中央人员编制：医生：1.52人/1床护士：34人/1ICU装备：监测设备，治疗设备；床旁监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气分析仪,2020/5/31,89,2020/5/31,90,2020/5/31,91,收治对象,心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象,急性肾功能不全大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他,危重病人：指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死的危险的患者。,2020/5/31,92,不宜收治的对象,无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者,2020/5/31,93,二、人员要求,ICU其他人员：麻醉师、物理治疗师、化验员及仪器维护人员ICU对护士的要求1、基本素质：爱岗敬业；基础病理生理学知识；护理知识或实践经验；逻辑思维；工作能力（观察、急救、基护、沟通）；仪器应用2、心理素质：清晰敏捷的思维；积极稳定的情绪；精诚合作的团队精神；顽强坚韧的意志品格3、身体素质,2020/5/31,94,2020/5/31,95,我们的工作范围,1、基础护理：床单位、口护、会阴冲洗、擦浴、皮肤等2、病情观察：COPD、CO2、瞳孔、脑出血、敷料等3、沟通：护患、医护、护士与家属,2020/5/31,96,三、ICU管理,一规章制度二ICU的护理质量管理1患者的安全管理2护理质量管理3ICU特护记录的书写4感染管理制度5设备管理,2020/5/31,97,四ICU的监护内容,一、一般监护1密切观察患者的心理反应2密切观察患者病情变化3引流管的护理4基础护理5仪器故障维护6观察静脉通路情况二加强监护三监护指标四ICU分级监测,2020/5/31,98,重症监测技术-体温监测,正常体温：口温36.337.2，腋温3637，肛温3637.5测温部位：直肠温度；食管温度：鼻咽温度耳膜温度口腔和腋下温度皮肤与中心温度差,2020/5/31,99,体温的意义,体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限体温的“金标准”不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血压平稳者：腋温,2020/5/31,100,体温监测,临床意义：正常情况下温差应小于2。连续监测是了解外周循环灌注的指标。温差增大病情恶化。发热程度分类（口温）低热：37.438，中等发热3839高热3940（41）超高热40（41）,2020/5/31,101,一、血流动力学监测有创和无创心率（HR）正常值：60100次/min临床意义：判断心输出量（CO）=SVHR休克指数=HR/SBP(正常0.5）等于1时失血2030%大于1时失血3050%估计心耗氧：；,2020/5/31,102,心电图监测,应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变；各类心律失常和传导障碍；各类休克和大手术时的监测。,2020/5/31,103,临床意义：,及时发现和识别心律失常；心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变；观察起搏器械功能,2020/5/31,104,心电图监测的方法,心电图监测的方法心电监护系统：显示、打印和记录自动报警图象冻结24h显示记录分析识别动态心电图监测（Holter心电监测仪）遥控心电图监测仪,2020/5/31,105,心电导联连接及其选择：,综合导联综合导联标准肢体导联（CM）,2020/5/31,106,漂浮导管应用监测PAWP,基本原理：LVEDP=PADP=PAWP监测PAWP可间接反映左心功能。适应症：危重病人：MODS，ARDS，休克，各类大手术和高危患者；循环功能不稳定者急性心梗区分心源性和非心源性肺水肿,2020/5/31,107,漂浮导管应用监测PAWP,监测方式：器材和监护仪：Swan-Ganz漂浮导管插管的方法：注意事项：导管顶端位置：肺动脉第一节分支漂浮导管前端最佳嵌入部位应在较大分支，充气时显示PAWP，放气时显示PA和PASP、PADP、PAP。应在呼气终末测；,2020/5/31,108,监测方式：并发症防治：心律失常气囊破裂血栓形成和栓塞：定期用肝素盐水冲洗。肺栓塞导管扭曲，打结，损伤心内结构肺出血和肺动脉破裂感染,2020/5/31,109,临床意义估价左右心室功能；区别心源性和非源性肺水肿指导治疗选择最佳的PEEP通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置。,2020/5/31,110,中心静脉压（CVP）,概念：是指胸腔内上、下腔静脉的压力主要反映：右心室前负荷和血容量。正常值及临床意义：正常值：512cmH2O(0.491.0kPa)意义：反映右心功能和循环血容量的间接指标。适应症：各类大中手术，休克，心衰，大量输液者。,2020/5/31,111,中心静脉压（CVP）,注意事项：导管插入准确无误；零点置于第4肋间右房水平；确保导管通畅，无凝血、空气，扭曲加强管理，导管专用，严格无菌；,2020/5/31,112,影响CVP的因素：病理因素神经因素药物因素其它因素麻醉插管和机械通气并发症：感染；出血和血肿；其它（插管损伤性）,2020/5/31,113,动脉血压（Bp）,影响血压的因素：心排血量、循环血容量，周围血管阻力，血管壁弹性，血液粘滞度。反映：心室后负荷、心肌耗氧及周围血管阻力。,2020/5/31,114,动脉血压（Bp）,测量方法：无创性血压监测（间接测压法）：优点：无创伤，重复性好；操作简便；适应证广；可按需定时测压；测平均动脉压尤为准确缺点：不能连续监测；不能反映每一心动周期的血压，不能显示波形,2020/5/31,115,动脉血压（Bp）,动脉穿刺插管直接测压法：优点：可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压；可经导管取标本；可描记动脉波形，了解心脏情况体外循环时仍能连续监测动脉压缺点：有创伤性；有并发症；,2020/5/31,116,动脉血压（Bp）,血压监测的意义：收缩压（SBp）：克服各脏器的临界关闭压；舒张压（DBp）：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：是心动周期的平均血压与心排量和体循环血管阻力有关；MAP=DBp+1/3脉压=（2DBp+SBp）1/3,2020/5/31,117,心排血量测定（CO）,临床意义：是反映心泵功能的重要指标判断心脏功能，诊断心衰和低排综合征测定方法：无创方法和有创方法；注意事项：一般情况，生理盐水温度与肺动脉血温相差10计算CO时，有些参数需要输入电脑。如体表面积（BSA）。,2020/5/31,118,三、呼吸监测,呼吸运动的观察呼吸频率：成人1018/分，小儿25次/分，新生儿：40次/分。增快或减慢可能有呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸叹息式呼吸蝉鸣性呼吸鼾音呼吸点头式呼吸潮式呼吸,2020/5/31,119,呼吸功能测定,肺容量的监测潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：3070ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。肺通气量和功能残气量,2020/5/31,120,呼吸功能测定,肺通气功能测定肺通气量每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。VE=VTR男6.6L/min，女4.2L/min每分肺泡通气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量；70ml/SVA=(VTVD)R最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,2020/5/31,121,脉搏氧饱和度（SpO2）,原理及正常值是利用脉搏氧饱和度仪测得病人的血氧饱和程度，间接判断氧供情况。被称为第五生命体征监测SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)100%正常值：96100%,2020/5/31,122,脉搏氧饱和度（SpO2）,临床意义：间接了解病人PaO2高低，以了解组织的氧供情况。SpO2与PaO2的对应关系曲线（氧离曲线）呈“S”形，在一定范围内呈线性相关当PaO2100mmHg时SpO2不再升高；PaO290mmHg时，SpO2较敏感，PaO2特别60mmHg时SpO2下降更为迅速。,2020/5/31,123,影响S曲线因素,受温度、血pH、PCO2及影响：温度pH、PCO2均可使S曲线右移；受RBC内2，3-DPG影响，可使S曲线右移；COHb与指甲油：可出现错误地高读数受温度与血压的影响：肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比均可影响；其它因素：病人躁动、传感器松动等,2020/5/31,124,呼吸末二氧化碳监测（PETCO2）,临床应用：估计PaCO2高低,调节肺泡通气量；结合PCO2分析和处理异常情况；影响因素：VD/VT比值增大，呼吸频率增快均可使PETCO2PaCO2引起PETCO2异常增高的原因：CO2产生增加，排出障碍等。导致PETCO2异常降低的原因：低心排,2020/5/31,125,脑功能监测,颅内压监测：是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。测压方法：脑室内测压硬膜外测压腰部蛛网膜下腔测压纤维光导颅内压监测正常成人颅内压：1015mmHg（1.332kPa）,2020/5/31,126,适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用PEEP的病人3、影响颅内压因素PaCO2：PaCO2pH脑血流，颅内压但若过低则可引起脑缺氧PaO2：PaO2脑血流和颅内压PaO250mmHg脑血流颅内压其它因素：气管插管咳嗽颅内压体温颅内压；BP颅内压,2020/5/31,127,脑电图监测,通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态；脑血流图监测其它：脑诱发电位及CT、MRI,2020/5/31,128,肾功能监测,尿量：反映肾功能最直接的指标；尿量30ml/h肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足；尿量400ml/24h少尿肾功能损害尿量100ml/24h尿闭肾衰；,2020/5/31,129,肾浓缩-稀释功能,反映肾小管重吸收功能的指标。正常值：昼尿量/夜尿量=34/1，夜间12h尿量750ml，最高比重应1.020临床意义：夜尿750ml常为肾功能不全的早期表现最高比重1.018肾浓缩功能不全。,2020/5/31,130,血尿素氮（BUN）,反映肾小球滤过功能；正常值：2.96.4mmol/L临床意义：高于正常见于：肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值；肾前后或肾后因素引起尿量体内蛋白质过度分解疾病；,2020/5/31,131,血肌酐（Cr）正常值：83177mol/L(12mg/d)临床意义：反映肾小球滤过功能尿/血渗透压比值正常值：2.500.8意义：反映肾小管浓缩功能的指标；,2020/5/31,132,内生肌酐清除率（Ccr）计算方法：24小时法4小时法；正常：100148L/24h，80100ml/min意义：判断肾小球滤过功能Ccr：5170ml/min轻度肾损3150ml/min中度肾损30ml/min重度肾损,2020/5/31,133,酚红排泄率（PSP）正常值：1525%，2h55%意义：反映肾脏排泄功能的指标；,2020/5/31,134,动脉血气分析和酸碱监测,血气分析参数pH：血液的酸碱度；正常值：7.357.45意义：pH7.35酸中毒pH7.45碱中毒,2020/5/31,135,血气分析参数,PaCO2：正常值：3545mmHg(4.76.0kP)意义：判断肺泡通气量判断呼吸性及复合性酸碱失衡诊断型呼衰必备条件；其他：估计脑血流量；,2020/5/31,136,PaO2：正常值：90100mmHg(1213.3kPa)意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度：9060mmHg轻度缺氧6040mmHg中