骨筋膜室综合征.ppt

室综合征及减压筋膜切开术osteofascialcomcompatmentsynromeandfasiotomy，I，概念：四肢的肌肉被周围的肌肉间隙、骨膜和骨骼包裹和分离，形成封闭的筋膜室。压力增加会影响血液循环和组织功能，最终导致肌肉坏死、神经麻痹、严重的人肾衰竭，甚至死亡。第二，原因：(a)血管内因素：1，主要干动脉损伤或血栓、上臂髁上骨折导致上臂动脉损伤、远端股骨或胫骨近端骨折导致的腘动脉损伤等筋膜血流阻断部分，导致前臂或小腿筋膜室综合征。2、主要静脉损伤或结扎后，大面积凝血，远端静脉压可能急剧增加，大量血浆和液体渗入远端毛细血管，筋膜室内肌肉严重水肿；很少见。3、干线运动、断肢再植等静脉同时受损，会导致四肢缺血很长时间。(b)血管外部因素：由于身体部位局部压缩和损伤，最常见的临床原因包括：1、筋膜内体积锐减：1)四肢裹得太紧，或用石膏、夹板、绷带固定时，由于绷带，筋膜体积压得小，室内压力可能会提高。(2)肢体局部受压，各种重物压在四肢上，陷入昏迷，或喝醉后睡觉，压迫四肢。2，筋膜室内内容物急剧增加最常见的：1)直接损伤：由于严重的推挤或扭转，肌肉和软组织严重水肿，体积急剧增加。(2)缺血反应：缺血损伤毛细血管内膜，通透性增加，严重水肿，体积急剧增加。(。(3)自发性筋膜综合征，剧烈运动或长时间步行后发生，亚急性或慢性过程，停止活动后自我缓解。4)医源性因素：报告为胫骨内注射引起。第三，解剖学(a)大腿和上臂的筋膜很薄、很灵活、很松，所以压缩后的筋膜综合症不容易发生。小腿和前臂具有筋膜厚度、韧性、弹性不足、双骨和骨间膜，很容易发生。(b)肌肉的血液供应方式不同，导致肌肉对缺血的耐受性和坏死范围的差异。其中，由主干动脉供给的肌肉容易受损。例如，颈前肌血管分布来自颈前动脉，脚趾和长伸肌引起的血管分布来自颈前动脉和颈后动脉，因此，颈前长度和脚趾长度、拇指伸肌更容易发生缺血性疾病。(c)筋膜间隙区域解剖学：1，小腿有4个筋膜间隙区域：1)前地块：位于小腿前外侧，胫骨腓骨之间。腓肠肌、趾伸肌、拇指伸肌、胫骨前部、静脉及深腓骨神经在室内。2)外侧线：位于腓骨外侧，腓骨长，肌肉短。后侧浅房：小腿后侧浅，有腓肠肌和比目鱼肌肉。(4)深房：小腿后深、后经肌、脚趾屈肌、拇指屈肌、胫骨后运动、静脉、神经和腓骨、静脉。2、前臂筋膜间距分为手掌和背部。分别接受手和手腕的屈折和伸肌。两个浅深的房间，分别容纳前院的根和手指弯曲的浅深的根。4.缺血状态下神经、肌肉的病理变化：肌肉组织通常在20 缺血10小时，会发生不可逆功能丧失，最终导致肌肉萎缩。肌缺血4小时后产生肌红蛋白尿，会损害肾脏功能。不完全缺血24小时后血液供应恢复，退行性肌肉再生，部分功能恢复。动脉损伤导致迟发性缺血。肌肉细胞缺氧，导致其变性。一旦血管修复，血液运输重建，变性的肌肉就会引起水肿。缺血时间越长，变性越严重，水肿越严重。因此，利基压力上升是不可避免的。静脉阻塞时，血液回流受阻，组织缺氧，小静脉和毛细血管的压力增加，渗出增加，细胞间隙出现高水肿，筋膜间隙压力增加。筋膜间隙内的小血管损伤，出血会导致血肿或局部肌肉组织挤压，挫伤引起一系列炎症反应渗出和细胞水肿，这三种情况导致的筋膜间隙压力增加达到一定水平时，最终会导致肌细胞坏死，液化，甚至整个肢体缺血坏死。值得注意的是，筋膜间隔压力升高，肌肉缺血进行。但早期皮肤颜色正常，可以接触到肢体动脉搏动。这是皮肤的血液循环在筋膜外，一般在初期不受影响，动脉主压力高，初期没有完全阻断，但压力高，脉搏消失，皮肤缺血，坏死，接着会发生肢体坏死。因为如果发展成败血症或肾功能衰竭，会危及生命。6.筋膜室综合征是对分口站内组织压力应提高到什么程度的研究。一般认为，如果组织内压力和动脉松弛压力相同，组织内血流就会中断。观察表明，组织压比动脉松弛压低10-30毫米汞柱(1.3-4.0KPa)，达到了小动脉的临界封闭压力。小动脉内血液的流动中断，组织造成缺血。如果患者血压低，组织压力不升高，就会影响组织血液灌注。舒张压力正常时，如果是80毫米Hg，那么30毫米Hg的组织压力对血液供应没有影响。血流停止30秒后，持续12-24小时的缺血等神经功能出现异常，功能就会完全丧失。第五，组织压力升高可能导致组织血液灌注不足：(a)实验研究和临床观察表明，间隙压力升高可能导致动脉痉挛。(b)波顿(1951年)提出的血管临界封闭压力。李某指出，小动脉直径小，但管壁张力大，血管壁内外压力差(小动脉压力减去组织压力)要大，才能保持开放。组织内压力增加或小动脉压力下降到一定程度，上述临界压力差不再存在时，小动脉关闭。(3)静脉壁软组织内的压力超过静脉压力时，为了使静脉崩溃，但毛细血管中的血液仍然存在，静脉压高于周围组织的压力，静脉壁就会逐渐上升，直到再次恢复血流。现在静脉压高于正常，移动或静脉压减少，对组织血流不好。这项研究发现，有骨筋膜室综合征的时候，上述三种情况可能同时存在。6.筋膜室综合征是对分口站内组织压力应提高到什么程度的研究。一般认为，如果组织内压力和动脉松弛压力相同，组织内血流就会中断。观察表明，组织压比动脉松弛压低10-30毫米汞柱(1.3-4.0KPa)，达到了小动脉的临界封闭压力。小动脉内血液的流动中断，组织造成缺血。如果患者血压低，组织压力不升高，就会影响组织血液灌注。舒张压力正常时，如果是80毫米Hg，那么30毫米Hg的组织压力对血液供应没有影响。相反，如果患者低血压，血液就会停止，组织会缺血。患有高血压的人在不经历缺血坏死的情况下，可以承受更高的组织压力。血压和血管张力均正常的情况下，中断组织内血液循环的组织将在前臂按55毫米汞合金(7.26KPa)，小腿按65 65毫米Hg(8.6KPa)，正常筋膜间隙室内组织压力，前臂按9 321hg (1.2 kpa)。小腿是15公斤(8.6 kpa)。血压正常的人认为，当组织压力上升到40-60毫米时，会出现减缓或完全停止组织微循环的症状。7、临床症状和诊断：(a)全身状态：一般表现为脂肪症，严重时体温上升，脉搏增加，血压下降，白细胞增加，肌红蛋白尿，肾功能衰竭等。(b)局部征象：1，疼痛：神经对缺血最敏感，因此首先出现的症状是麻木、异常、疼痛。深度，广度，激烈，进行性燃烧疼痛的本质。进行性缺血严重，可能会完全丧失神经功能，感觉没有疼痛，疼痛通常是最早的唯一地址。2、肿胀：初期不太明显。表面上皮肤有点红，温度有点高，可以看到张力上起了水泡。3、局部压痛显著：张力增加，硬质，弹性不足。4、感觉异常：侵犯神经支配区域感觉过敏或麻木，两点分辨消失。5、侵犯的肌肉的肌肉力量减弱，逐渐消失，手动牵引会引起剧烈疼痛。为了帮助记忆，Pain(疼痛)、Pallor(苍白或大理石纹的变化)、Paresthesia(异常感觉)、Paralysis(麻痹)和Pulselessness(无静脉)等5 。一旦出现5 p 症状，肌肉大部分坏死，切开减压也会发生肢体功能障碍。(c)组织压力测定：如果诊断不确定，可以测定环部的组织压力，以确定是否做减压性筋膜切开术。方法：将针连接到塑料管，另一端连接20毫升注射器，通过三向连接器连接水银血压计。在注射器一侧的塑料管里装满盐水的一部分，将注射器针螺栓输氧到15毫升，将针插入想测量组织压力的肌肉，向下推三向连接器，使三向连接器开放，当压力比组织压力稍大的时候，盐水被注入肌肉，念珠就能看到运动，此时的压力从血压机上读取。正常组织压力：前臂为9-321Hg，小腿为15 132 Hg，目前前臂为20 321 Hg以上，小腿为30 321 Hg以上，组织压力与胃和舒张压力之间的差异，只有10-20 321Hg的情况下，需要紧急切开心肌膜减压术注意：1，压缩不能太快。否则，很难读取正确的数字。误差为3 321Hg；2、严格皮肤消毒，局部麻醉；3、针要准确地穿透深筋膜，不要进入室内；4、每次压力测量2-3数据，为了准确性；5、对同一房间其他部分进行再测试；6、肌肉收缩影响结果。8，减压筋膜切开术的治疗原则，手术时机和方法：(1)原则：筋膜室综合征是由于间隔内压力上升引起的，因此合理的治疗当然是早期彻底切开筋膜减压，降低间隔内组织压力，回流静脉血，增加动静脉压差，有利于动脉血运。如果组织压力下降(小动脉内外的压力差变小)，可以重新打开动脉，组织可以重新接受血液供应，消除缺血状态。如果组织压力下降，反射性血管痉挛也将解除，制造退行性坏死组织的有毒物质、血清钾会很好地排出。早期完全切开筋膜是防止肌肉和神经坏死，防止永久性肢体功能损伤的唯一有效方法。过去筋膜室综合征的治疗，主张四肢上升，认为可能有助于静脉回流，实际上是错误的方法，也可能恶化现有的病变。因为如果抬高四肢，四肢内动脉的血压会降低，组织压力升高，动脉压力会降低，动脉会关闭，组织缺血加重。即使组织压高于静脉压，提高动脉也不能起到促进静脉回流的作用。也有人认为，切口和减压是开放的伤口大，容易感染。实际上，切口减压减少或防止组织坏死，减少失去活力的组织，不容易发生感染。也有人解释说，组织缺血时越短，恢复血液后组织肿胀的情况越多，困难间隔区域越多，缺血持续时间越长，肌肉缺血后分解的肌红蛋白越多，就越容易产生肌红蛋白尿和随之而来的肾功能衰竭，因此需要早期完全切开减压。(b)手术时间可以通过与临床情况一起测量环部组织压力来确认。(3)手术方法：要达到完全减压间隙的目的，必须彻底切除复盖间隙的筋膜。(。因为组织和液体不同，只切开小口，达不到减压目的。，1，小腿筋膜室综合征手术：1)外侧切口：从腓骨小头到外侧踝端5等分，切开其2，4段，切开皮肤和皮下组织，然后在皮下组织和筋膜之间锁定1，3，5段，分别纵向切开胫骨前间隙和外侧间隙。处理上筋膜时，不要损伤一般腓骨神经。2)内侧切口：从胫骨内髁后端到内踝后缘，将直线分成5等分，2，4段切开，同时采用外侧切口和手术方法，注意避免切口前的大腹静脉。切开浅后间隙后，外推小腿三头肌，暴露和分离深后间隙后筋膜，切细，不损伤胫骨、静脉和神经。手术切口尽量避免骨折伤，防止骨折部位开放，术后切口不缝合，用凡士林纱布固定，伤口延迟缝合或延迟玻璃皮肤移植。3)腓骨切除，筋膜切开术：从腓骨小头到外踝，切开4指切口、皮肤、皮下组织，继续切开外侧肝筋膜，向前拉腓骨长、短肌肉，注意保护鼻囊交叉通过的腓骨神经，向后切开浅后鼻骨，暴露腓骨后骨膜瘤外踝8-10厘米，在非巷中分别用线锯切断，去除腓骨干。骨膜深壁为深后间隙，前壁为胫骨前间隙。垂直切开两面墙后，深后间隙和胫骨间隙开放，伤口的处理是相同的转移。这种手术可以更顺畅地减压4个间隙，但患者往往不愿接受。2，前臂筋膜室综合征手术：1)前臂中手室：上臂和上臂的上外侧，越过手肘，前臂外侧倾斜，前花园肌，左肌肌腹和内侧转动，到达前臂下半连接处的正中线，向下直线，中手肌内侧到侧腕横门，切深筋膜，打开腕部，不切皮下浅静脉。正中神经支配部位有感觉障碍，手的内部肌肉部分瘫痪的情况下，手的扩张明显，大小也有鱼肝肌力高，手掌可以做两个切口，大小各切开鱼肝筋膜。2)前臂背侧线：从肱骨外科学侧2厘米的切口开始，直向腕中央线延伸7-10cm，手背水肿严重的等深筋膜切开，将背侧切口分别延伸到虎丘和第四掌骨脊柱侧，并切开深筋膜，在皮肤不缝合的情况下包扎绷带，缝合期伤口。筋膜切开减压术的手术效果取决于损伤类型和严重程度、室内压力升高程度和缺血时间长度以及切口是否铁。治疗的核心是早期诊断，及时彻底切开减压。9、全身治疗：可能的全身并发症为肌红蛋白肾功能衰竭。马上发生肉坏死，肌红蛋白可以进入血液循环，肌红蛋白排出的肾脏瓣膜比血红蛋白大。因此血液循环中的肌红蛋白从肾脏快速排出，沉积在远端新弯管上，尤其是尿液浓缩成酸性的时候，更容易形成。肾小管堵塞会导致急性肾功能衰竭。缺血到4小时会引起明显的肌红蛋白