如何避免人因失误PPT课件

.,1,如何避免人因失误,.,2,目录,防止人因问题的意义,人为什么会失误,有哪些常见失误,怎么防止人因失误,.,3,1,防止人因问题的意义,人因问题的代价,U.S.Statistics,1990-1999,每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的80的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中75都是人因失误造成,.,5,WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析,统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！,.,6,几起重大人因事故,世界核电行业及航空航天领域,人因失误,原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系,.,7,核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。IAEA在安全文化,研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于事件发生前防止人因失误的发生,诱发人因失误的因素,可预见可管理可预防,.,8,2,人为什么会失误,.,9,精力有限,走捷径,一心不能二用,人的状态波动,重复行为的不一致性,人能连续工作的时间有限,人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错,人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作,人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险,人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关,人的固有局限性,.,10,当局者迷,想当然,一心不能二用,只关注自己想关注的,仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定,直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误,凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样,人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉,故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见,思维的倾向性,片面看问题,人的固有局限性,.,11,三个人因失误事件模型,人与物双系列系统模型,物,管理缺欠,不安全状态,不安全动作,起因物,事故,施害物,行为人,人,.,12,JamesReason事件模型,三个人因失误事件模型,.,13,管理失效,组织和制度失效,个人失效,设备失效,大多数症状,大多数根本原因,85%,100%,PII金字塔模型,三个人因失误事件模型,.,14,人总是会犯错的,Why?,?,导致人犯错的两个因素,熟悉度知之、会之、记之关注度注意力、冷静、精神状态,但是,任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能永远保持警醒状态。,.,15,3,有哪些常见失误,.,16,人因失误陷阱,人因失误类型,3种,10大,.,17,3种人因失误类型,.,18,无意识的行为疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误,Skill-BasedError,日常环境中的日常工作,技能型失误,.,19,当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果,Rule-BasedError,规则型失误,当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误,规则型失误的三大类有：,不恰当的程序（“程序”本身的问题）程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）不遵守程序（“遵守”问题）,.,20,有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解,我们无知于自己的无知,不确定或不安全时,Knowledge-BasedError,知识型失误,我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）,停,.,21,（2006年至2009年1季度，共121起）,DNMC人因事件类型分布,.,22,人非圣贤孰能无过,请思考我们自己的失误,下面一起来认识“十大陷阱”,.,23,.,24,失误诱因,表现,时间过紧缺乏耐心似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境,焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误,例如：匆忙出门忘带钥匙,【陷阱一】时间压力,.,25,避开风险(担心失效),考虑不充分没有充分咨询,信息不完整,可能性欠考虑,受制于时间压力而做出错误决策的原因,例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件,.,26,失误诱因,表现,持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈,理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中,案例：漏关RCV082VP事件(见下页),【陷阱二】环境干扰,.,27,因干扰产生失误的人口比例,.,28,失误诱因,表现,持续的高强度工作漠视他人任务分配不均工作编排缺乏可行性,挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化,侧重于生理方面,【陷阱三】任务繁重,.,29,任务繁重带来的影响,.,30,失误诱因,表现,时间压力干扰过多任务繁重监督不力聘期不确定,漠然情绪化长期旷工经常抱怨,侧重于生理方面,【陷阱四】工作压力过重,工作之后精疲力竭经常犯病忘记细枝末节失去动力,.,31,工作压力过重带来的影响,.,32,失误诱因,表现,新工作距此前已有6个月以上未有工作人员的经验与从未合作过的人共事,不熟悉细节不了解时下的“规章”不知道从何处获取信息没有认识到问题,LPO经验反馈，此项被列作第一陷阱！,【陷阱五】面临新情况,.,33,（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）,.,34,失误诱因,表现,不吻合个人工作节奏周末长假,忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降,案例：LOER-2-20010002：LCA开关误动引起紧急停堆,【陷阱六】休假后第一个工作日&换岗,.,35,(4天休息/4天工作计划表),.,36,失误诱因,表现,醒来、餐后半小时节食睡眠,忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降,案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供电电源隔离错误）”凌晨四、五点钟”,【陷阱七】醒来、餐后半小时&凌晨3点左右,.,37,6a.m.,Noon,6p.m.,12p.m.,12p.m.,50%,100%,150%,200%,250%,HumanErrorRate(normalizedtodailyaverage),第一次生理周期,第二次生理周期,白班,(数据采自1994年，体现了三个电站的失误发生率与一天内各时间段的关系),.,38,失误诱因,表现,不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件,与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致,案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理结束标准界定不清,【陷阱八】指令含糊或有误,案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理试验期间自动停堆,.,39,需要解释,缺少关键信息,清晰、准确,维修活动,500次活动中的失误次数,误导信息,40,30,20,10,.,40,指令不准确的例子,如果遇到任何问题，请与相关人士联系按照标准操作过程（运用标准方法）小心插入垫片以防出现问题沿此路前进几公里需要些集成块,应当如何阐明,？,那么,.,41,失误诱因,表现,目光短浅带偏见的决定自满（大脑状态）面临新情况二手经验短期行为时间压力,想当然不花时间验证不按规矩办事好出风头自作聪明,我们有过于自信导致失误的时候吗？,【陷阱九】过于自信,.,42,自满不必要的冒险目光短浅,我们一直都做得很好了！这事好办，我闭着眼都能做！我们是专家，他们可不懂！,过于自信通常会导致,过于自信的典型特征有,这就跟以前的一样！几秒钟就可以搞定！,.,43,FirstTimeEvolution面临新情况InferredExperience二手经验ShortDurationTask短期行为TimePressure时间压力,FIST的含义,.,44,失误诱因,表现,环境差（噪音/干扰）不澄清接收的信息信息渠道选择错误口头、书面沟通能力欠缺,因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息,【陷阱十】沟通不准确,现操问:1DEG101GF冷却水阀105VN应否关闭?主控答:551VN应开启!,现操想:105VN应开启。但看到205VN开启，莫非应启动201GF？于是误启动201GF！,.,45,澄清问题的次数,经常问一两个问题澄清疑点,可以使我们的误判断减少2.5倍！,.,46,沟通不准确的例子,其他电站的实例Goto51？Go251“Didwesaygo?”(NO!)使用新的JCAHOH.R.4889标准将电源从2LCA001RD切至LCA002RD,应当如何澄清,？,那么,.,47,3大人因失误类型与10种人因失误陷阱的关系,.,48,人非圣贤孰能无过,.,49,4,怎么防止人因失误,.,50,0,事件,减少失误个人工具,管理屏障领导工具,.,51,组织屏障,制度屏障,诱因,事件（带后果）,个人失效:技能不足经验不足关注不足,管理屏障,个人屏障,组织层面的失效:程序问题工作过程问题管理问题,(工作环境),(工作过程),领导工具：管理屏障,.,52,组织屏障,制度屏障,管理屏障,个人屏障,*,良好地训练身体素质好使用专用工具良好的配合善于总结个人失误吸取他人经验教训,程序规则核对清单手册和参考资料着装管理,现场监督到位工作班团结相互关心好计划和工作空间改进和丰富知识注意吸取有益影响安全防护装置设施,高的预期目标好的战略规划新管理理念技术建立企业文化发展企业文化高度责任心,领导工具：管理屏障,.,53,屏障缺陷越少，事件发生越少！多一些屏障，少一些失误！,纵深防御,领导工具：管理屏障,.,54,个人工具1：明星自检,Stop开始执行任务之前停顿一下，集中注意力,Think执行任务之前进行充分的思考,Act按照规程的要求执行操作,Review确认实际的响应/结果与预期是否相符,.,55,没有停止急于操作一心二用精力分散没有逐字核对设备没有预想操作要领没有预想应急预案转移视线操作设备操作完成不再检查,明星自检常见失效症,.,56,个人工具2：监护,在执行具体行动之前和期间，由两个人（操作执行人和操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认,操作人在操作或采取行动前向监护人进行解释说明并请求进行监护,操作人找到设备、口头向监护者报告设备编号，在用手指向设备或触摸设备的同时向监护人说明,操作人参照手中的规程并口头报告将要把设备至于何种状态,监护人口头确认设备是否正确、将要采取的行动是否正确、系统和人员是否已经就位,1,2,4,3,.,57,该监护的操作没有监护人监护者不清楚监护的要点操作者没有指向对应设备监护者未发现或制止偏差监护者未核对指向的设备未经过监护者核对就操作,监护常见失效症,.,58,个人工具3：独立验证,将工作人员分为执行组和验证组两个小组，验证组和执行组先后派出，执行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认,.,59,个人工具4：三向交流,通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的一套特定口头交流原则,信息发送者：说出要发送的信息,信息接收者：接听信息，最好将听到的信息记录在纸上，向发送者复述听到的信息,信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出肯定答复或重新发送信息,常用的有效沟通工具,.,60,下达设备操作指令执行唱票监护操作通报系统设备参数接受电网调度指令火险急救电话报警,至少下列情况必须使用三向沟通,一次会话可多次使用三段式沟通,.,61,个人工具5：使用/遵守程序,准备程序：确保要执行的程序与任务相符,理解程序：完整、准确理解程序要求与内容,反馈结果：及时反馈程序执行结果及异常,执行程序：严格按照程序要求与内容执行,.,62,不使用程序进行工作临时修改不经过审核忽视警示与注释信息不按照要求逐项打勾不按照要求现场记录出现异常不立即停止重新执行不检查条件不报告或不记录异常,使用/遵守程序常见失效症,.,63,个人工具6：工会前,在执行一项任务/工作前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理解任务目标、范围、风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，保证有效完成任务/工作,工前会结束要以明确的结束语结束,第一步审视人员知识和经验第二步介绍并讨论关键步骤第三步识别可能出错的情形第四步预想最坏情景和后果第五步评估预防措施和预案,会议内容要求：每次工前会都必须要求做到“SAFER”,Summary综述Anticipate预测Foresee预计Evaluate评估Review审查,.,64,作业相关人员没有到齐会前未完成必要的准备会议环境容易让人分心缺少提问、讨论和互动不讨论安全风险和措施不讨论人因陷阱和措施讨论内容笼统而不具体工前会后更换作业成员,工前会常见失效症状,.,65,个人工具7：工会后,在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会以清楚地总结出工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项,在开工后会之前，项目相关人员都应通过自问类似如下的问题来评估自己的绩效并确认有缺陷的屏障、错误征兆和待解决的薄弱环节，通过自我评估，结合互动开放的讨论，形成总结报告。,工作任务完成后的简单的总结,正式的讨论会形式的工后会,对于确认的良好实践，未遂事件以及找出的问题如：程序、计划或设备方面的问题，需认真作记录，填写工后总结报告，形成状态报告以及纠正行动等跟踪，直至问题解决。,.,66,个人工具8：质疑的态度,任何行动前必须执行前两步,信息不一致、高风险、非预期变更，必须继续第三步,.,67,从不同角度挑战前提和假设采取行动前考虑可