通气参数的精细设置

通气参数的精细设置,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根,其他通气参数,吸气触发（trigger）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）压力上升时间（risetime/slope）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼气切换（cycle）PEEP,参数设置和调节的主要原则,维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等提高人机协调性,吸气触发的设置,压力触发0.53cmH2O流量触发0.55L/min,吸气触发过程,流量触发机制,基础气流（baseflow）,10L/min,流量触发灵敏度2L/min,8L/min,2L/min,PT：压力触发FT：流量触发,AmJRespirCritCareMed,1998,157:135143,触发延迟时间,触发功,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,流量触发与压力触发的比较,流量触发改善吸气触发灵敏度降低吸气触发功耗,压力和流量触发的共同缺点,均不能克服内源性PEEP对触发的影响,肺泡内压力,触发阈值,神经电活动触发（neuraltrigger）,克服内源性PEEP对触发的影响见于NAVA模式改善人机协调设置参数：膈肌电位：0.51.5uv,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti0.81.2秒I：E1：31：1.5呼吸机无法完全控制患者的呼气时间,例：在A/C模式下,设置RR20次/分，I:E=1：1Ti=1.5秒现患者呼吸频率增加至30次/分此时呼吸机送气时间是？1.5秒此时实际吸呼比是？3:1,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）,主要作用延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭,吸气时间长短的评估,短,正常,长,吸气时间长短的评估,吸气时间过长,pressurespike,PCV模式,压力上升时间（risetime）,只见于压力目标型通气模式是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,risetime,PEEP,A,B,C,D,压力上升时间的设置,压力上升时间长短的比较,短,中,长,压力上升时间的作用,调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性满足患者吸气初期流速需求改善吸气做功增加压力上升时间ChiumelloD,etal.CritCareMed,2003,31:2604-2610,压力上升时间对呼吸功的影响,压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响,峰流速,呼吸功,到达压力的时间,不同压力上升时间对患者呼吸困难程度的影响,Borg评分,压力上升时间的设置,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,risetime合适,risetime过短,risetime过长,overshoot,吸气峰流速的设置,只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT=flowTi主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40100L/min,峰流速,峰流速,吸气流速设置过低,scooped-out,呼吸用力程度渐增强,流速波形的设置,只见于容量型通气模式流速波形种类：,方波,递增波,递减波,正弦波,EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatients,YangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104,（方波）,（正弦波）,（递减波）,（峰压）,（死腔通气）,EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonWOB,RespiratoryMetabolism,andSymptomScoreinCOPDPatients,YangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104,（方波）,（正弦波）,（递减波）,（呼吸功）,（症状评分）,递减波的优势,气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功耗促进气体分布、减少死腔延长吸气时间,呼气切换（cycle）,时间切换压力切换容量切换流量切换,1,3,4,20,TSec,Paw,（cmH2O）,PEEP,流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）,见于压力支持通气（PSV）主要用于触发呼吸机呼气单位：百分比（%）,ETS的设置,一般设置于25%ETS越大潮气量和吸气时间越小ETS越小潮气量和吸气时间越大,25%,ETS在COPD患者中的设置,TassauxD,etal.AmJRespirCritCareMed,2005,172:12831289.,ETS对呼吸形式和人机协调性的影响,无效触发次数,吸气延迟时间,内源性PEEP,ETS设置对吸气功的影响,触发做功,膈肌做功,跨膈压,ETS在COPD患者中的设置,适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发功耗,ETS在ALI/ARDS中的设置,AnesthAnalg,2001,92:161165,ETS设置对呼吸形式的影响,潮气量,吸气时间,呼吸频率,ETS设置对呼吸功的影响,ETS在ALI/ARDS患者中的设置,适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功耗,ETS的设置从曲线分析,ETS设置过大,TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161165.,ETS的设置,ETS30%,ETS5%,ETS的设置从曲线分析,ETS设置过小,ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546552.,呼气末正压（PEEP）,PEEP的生理学意义增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤,PEEP的个体化选择：跨肺压,跨肺压，即应力（stress）即肺泡内压与胸腔内压的差值Ptp=PalvPpl,胸腔内压的监测食道压,食道与胸膜腔的位置关系,健康患者,ALI/ARDS,ChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:346-355,平台压不能反映跨肺压（stress）的大小,潮气量亦不能准确反映跨肺压大小,ChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:346-355,食道压指导组（30例）调节PEEP：呼气末跨肺压010cmH20调节VT：6ml/kg；吸气末跨肺压25cmH20对照组（31例）ARDSnet通气调节方案,PaO2/FiO2,呼吸系统顺应性,PEEP,VD/VT,跨肺压,平台压,临床转归,男，38岁，重症肺炎，ARDS，II型呼吸衰竭,T37.2，P90，R20，BP168/94BMI：56.4kg/m2pH7.395，PaCO252，PaO268.9FiO20.6，PEEP18，PS15外院心脏彩超：肺动脉