酸碱平衡和酸碱平衡紊乱(2011).ppt

酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡,体内酸碱物质的来源,酸碱平衡的调节,酸碱自稳态：,酸碱平衡常用指标的意义及其相互关系,体内酸、碱物质的来源,酸？碱？,HCl=H+Cl-H2CO3H+HCO3-,HCO3-+H+H2CO3Pr-+H+HPr,体内酸碱物质的来源,酸（性物质）,酸,挥发酸,固定酸,代谢,食物/药物,CO2+H2OH2CO3H+HCO3-,H2SO4，H3PO4丙酮酸，乳酸三羧酸,-羟基丁酸,CA,呼吸性调节,肾性调节,体内酸碱物质的来源,碱（性物质）,碱,有机酸盐,氨,食物,代谢,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用细胞的调节肺的调节肾的调节骨骼的缓冲,1.血液的缓冲作用,HCO3-/H2CO3,细胞的调节作用,2.细胞的调节作用细胞内外离子交换H+-K+,Cl-HCO3-细胞内液的缓冲系统Hb-/HHb；HbO2-/HHbO2,3.肺的调节：化学性调节,（1）近曲小管Na+-H+和NaHCO3重吸收,（2）远曲小管和集合管主动泌H+和NaHCO3重吸收,（3）近曲小管排NH4+，远曲小管和集合管泌NH3,4.肾的调节：排酸（H+、NH3）保碱（HCO3-）,（4）远曲小管K+-Na+与H+-Na+交换,近曲小管Na+-H+和NaHCO3重吸收,Na+-H+交换,HCO3-Na+同向转运,HCO3-以CO2形式被重吸收,管腔,血液,远曲小管和集合管主动泌H+和NaHCO3重吸收,管腔,血液,主动泌H+,远端尿液酸化,近曲小管排NH4+，远曲小管和集合管泌NH3,管腔,血液,血液,（1）近曲小管对HCO3-重吸收,（2）远曲小管和集合管的主动泌H+,（3）近曲小管排NH4+和远曲小管、集合管泌NH3,4.肾的调节：排酸（H+、NH3）保碱（HCO3-）,（4）远曲小管K+-Na+与H+-Na+交换,骨骼的缓冲作用,Ca3(PO4)2,4H+,3Ca2+,2H2PO4-,+,+,骨骼脱钙骨质软化（非生理性酸碱调节）,四种代偿机制的比较,pH,=,pKa,+,lg,HCO3-,H2CO3,=,6.1,+,lg,HCO3-,PaCO2,=,6.1,+,lg,24,0.0340,=,7.4(7.357.45),P49汉-哈方程式：,酸碱平衡常用指标,pH和H+浓度,呕吐腹泻,正常值：6.87.35-7.457.8,但无法分析是代谢性或呼吸性,需结合其他指标,酸中毒,碱中毒,pH=,1,lg,H+,酸碱平衡常用指标,动脉血二氧化碳分压(PaCO2),呕吐腹泻,判断肺通气,是反映呼吸性因素的最佳指标:,PaCO233-46mmHgPaCO2,正常值33-46mmHg(平均：40mmHg),血浆中物理溶解状态的CO2分子所产生的张力,正常,通气好？差？,酸碱平衡常用指标,实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB),血,隔绝空气,HCO3-,CO2,H2CO3,AB,酸碱平衡常用指标,缓冲碱(bufferbase,BB),呕吐腹泻,BB:标准条件下,血液中具有缓冲作用的负离子的总和正常值:45-52mmol/L反映代谢性因素的指标,酸碱平衡常用指标,呕吐腹泻,碱剩余(baseexcess,BE),BE:标准条件下,用酸或碱滴定全血标本至pH等于7.40时,所需酸或碱的量.正常值:(03)mmol/L直接对BB进行定量,反映代谢性因素的指标,酸碱平衡常用指标,血浆中未测定的阴离子与未未测定的阳离子的差值，即AG=UA-UC。反映血浆中固定酸根含量正常值:(122)mmol/LAG16mmol/L为界限代酸分类诊断混合性酸碱平衡紊乱,阴离子间隙(aniongap,AG),酸碱平衡常用指标的相互关系,pH,HCO3-,H2CO3,20,1,Henderson-Hassalbalch方程式(简化),1.能直接反映血液中一切具有缓冲作用的负离子含量的指标是A.PaCO2B.ABC.SBD.BBE.BE2.动脉学pH主要取决于血浆中A.HPO42-/H2PO4-B.Pr-/HPr-C.HCO3-/H2CO3D.HCO3-E.H2CO33.血气分析反映酸碱平衡呼吸性因素的重要指标A.PaCO2B.PACO2C.PaO2D.ABE.BE4.从动脉抽取血样后必须与大气隔绝进行检测的指标是A.ABB.SBC.BED.BBE.AG,酸碱平衡常用指标,血浆中未测定的阴离子与未未测定的阳离子的差值，即AG=UA-UC。反映血浆中固定酸根含量正常值:(122)mmol/LAG16mmol/L为界限代酸分类诊断混合性酸碱平衡紊乱,阴离子间隙(aniongap,AG),单纯性酸碱平衡紊乱的分类,pH,HCO3-,H2CO3,病因,代谢性(碱),呼吸性(酸),原发改变,分类,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,（PaCO2）,代谢性酸中毒(metabolicacidosis)(最常见),酸负荷血浆HCO3-其他原因,pH,HCO3-,原因与机制,H2CO3,酸负荷,pH,HCO3-,H2CO3,原因与机制,固定酸产生和利用障碍乳酸酸中毒、酮症酸中毒,外源性固定酸摄入氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒,酸排出肾功能衰竭I型肾小管性酸中毒（RTA-I）,肾功能不全轻、中度肾衰，肾衰早期产NH3泌H+HCO3-重吸收严重、慢性肾衰-GFR（80mmHg)中枢性酸中毒“CO2麻醉”,呼吸系统深快呼吸或Kussmaul深大呼吸，有时可闻及尿胺味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒）,骨骼系统慢性肾衰肾性骨病,代谢性碱中毒(metabolicalkalosis),H+丢失低钾血症HCO3-负荷,pH,HCO3-,原因与机制,H2CO3,H+丢失（1）经胃液丢失,剧烈呕吐胃液引流,胃液丢失H+,对肠液HCO3-中和,HCO3-吸收入血,K+丢失,胃液丢失CL-,醛固酮分泌,肾小管重吸收HCO3-,（2）经肾丢失H+利尿剂的大量应用,髓袢利尿剂,髓袢Na+、Cl-重吸收,远端小管Na+-H+,HCO3-吸收入血,低Cl-血症,原尿流速,远端小管泌H+,肾上腺皮质激素:原发或继发性Aldo,Aldo,促肾小管排H+和K+重吸收Na+,HCO3-重吸收,低钾性碱中毒：反常性酸性尿,HCO3-负荷,摄入,脱水,血液浓缩,血HCO3-,代谢性碱中毒,肾功能障碍,分类,ABSB（AB？SB）,BBBE正值增大，pH7.45,PaCO2继发性,血K+,代谢性碱中毒的代偿调节,1.血液缓冲,pH,HCO3-,H2CO3,OH-,H2CO3,H2O,HCO3-,+,+,OH-,HPr,H2O,Pr-,+,+,2.细胞内外离子交换继发性低钾血症,3.肺代偿:主要代偿机制，但局限！,4.肾代偿,呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis),肺通气过度低氧血症肺疾患:ARDS呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍代谢亢进人工呼吸机使用不当,pH,HCO3-,H2CO3,原因与机制,分类,急性呼吸性碱中毒:慢性呼吸性碱中毒:,代偿调节,急性呼吸性碱中毒:代偿不足或失代偿,细胞内外离子交换和细胞内缓冲,慢性呼吸性碱中毒,肾代偿调节为主要代偿方式,ABSB（AB？SB）,BBBE负值增大，pH7.45,PaCO2原发性,血K+,碱中毒对机体的影响,中枢神经系统:兴奋性（1）抑制性神经递质生成,谷氨酸,g-GABA,脱羧酶pH6.5,转氨酶pH8.2,H+,+,（2）氧解离曲线左移缺氧（3）呼吸性碱中毒脑血管收缩,神经-肌肉兴奋性游离钙,神经肌肉兴奋性,Na+,K+,+,Ca2+,Mg2+,H+,+,+,3.低钾血症,呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。,判断酸碱平衡紊乱的方法,一看pH：酸/碱中毒二看病史：原发/继发三看AG:AGHCO3-四看代偿预测公式：单纯性/混合性,AB9.8mmol/L,Na+131mmol/L,CL-94mmol/L,代谢性酸中毒代偿预测值(P52):公式1(临床常用):预测PaCO2=1.5HCO3-+82公式2:预测PaCO2=1.2HCO3-2实测PaCO2在预测PaCO2范围之内单纯性代酸实测值预测值的最大值，CO2潴留代酸+呼酸实测值预测值的最大值，CO2潴留代碱+呼酸实测值预测值的最大值，HCO3-过多呼酸+代碱实测值预测值的最大值，HCO3-过多呼碱+代碱实测值预测值的最小值，HCO3-过少呼碱+代酸,预测HCO