慢性肾脏病饮食治疗.ppt

,慢性肾脏病的饮食治疗,个案病例分析,基础信息：患者男46入院时间：2010.5.10职业：个体主诉：头晕、头痛20余年，加重伴乏力、恶心、泡沫尿1周既往史：2年来有两次通风发作史。父亲高血压病史。,个案病例分析,现病史：20余年因头晕头痛余大连长春路医院就诊查血压180/120mmHg，确诊原发性高血压，肾功正常，给予ACEIARB类药物降压治疗好转，但出院后自行停药，改用各种不明广告中药，未检测血压。近1周来，头晕头痛频发，伴乏力、恶心、夜尿增多，尿中泡沫增多。,个案病例分析,体格检查：T36.5度P82次/分Bp180/120mmHgR18次/分神清,问答合理,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,查体合作,精神不振,无黄染无瘀点瘀斑,无淋巴结肿大,双眼睑轻度水肿,心肺无异常,腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区无扣痛，移动性浊音（-），双肾区叩痛（+），脚踝轻度水肿，双足拇趾外侧有轻度红肿，皮温度略高,双下肢病理反射未引出。,个案病例分析,初步诊断：1、慢性肾脏病高血压肾病2、高血压病3级极高危3、痛风,个案病例分析,肾功：scr358umol/L尿酸692umol/L尿蛋白：1438.8mg/24h血常规：RBC3.371012/LHGB100g/L心电图：窦律，左室高电压胸片无异常，彩超：双肾缩小右肾8746mm，左肾8452mm，双肾皮质回声增强，集合系统无分离心彩：主动脉瓣钙化，二、三尖瓣轻度返流，左室顺应性降低。,个案病例分析,确定诊断1、慢性肾脏病4期高血压肾病，2、高血压病3级极高危3、血脂异常4、痛风发作急性期,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压肾实质性高血压,高血压与肾脏的相互作用,肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环1、导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血2、导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过两者都最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,良性小动脉性肾硬化症,概念：由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS）发病率：欧美国家的终末肾衰竭病人中，BANS约为25，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加,BANS病理表现,1、肾脏小动脉病变:高血压约510年出现入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚,血管狭窄，供血减少2、肾实质病变:肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大肾间质纤维化3、肾脏外观呈细颗料状的萎缩肾,BANS临床表现,较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿、少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr，Scr）常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症,预防BANS发生的措施,血压多高就应开始治疗发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”(MRFIT)1992与血压正常者（12080mmHg）比较血压正常偏高者（13585mmHg）高2倍高血压级（180209110119mmHg）或高血压级（210/120mmHg）高12倍从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗,血压应该降低到什么程度？平均动脉压应降达100mmHg以下收缩压应降达140mmHg以下对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）血压需降得更低,应该选用什么样的降压药？能够减低血压阻力的降压药ACEI、AT1RA、CCB、受体阻断剂、受体阻断剂均减低血管阻力噻嗪类利尿药具双向作用,BANS发生后治疗,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗对慢性肾脏病意义低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处：减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗的实施方案透析前慢性肾脏病非糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病血液透析腹膜透析,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,1.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超0.8g/kgdGFR从中度下降（60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kgdGFR重度下降（25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂0.20g/kgd在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kgd其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,2.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过0.8g/kgd从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方a-酮酸制剂0.12g/kgd热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素基本与非糖尿病肾病病人相似,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,3.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可较少至3035kcal/kgd其他元素摄入供给各种维生素、叶酸及铁,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,4.维持性腹膜透析(CPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入供给各种维生素、叶酸,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗实施的监测：在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切指标的监测，以防营养不良发生,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,1.患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测：氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标热量摄入监测：根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,2.营养状态的评估CKD病人从GFR60ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性人体测量:包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估(SGA),食物中嘌呤含量,嘌呤含量食物名称（mg/100g）150心脏沙丁鱼酵母贝类75-150肝肾鹅鸽75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类,饮食结构,高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有学者提出应调整痛风患者的饮食结构，建议限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提高胰岛素的敏感性，促进尿酸的排出,个案病例分析,治疗降压：苯磺酸氨氯地平10mg联合美托洛尔25mg日2次降压饮食：低盐、低脂、低嘌呤、低蛋白饮食联合开同保护肾脏：虫草类并发症治疗：调脂、纠正贫血等控制痛风：多饮水并小量激素一周,个案病例分析,戒烟吸烟是心血管疾病的因素，也是2型DN的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降36%降脂治疗一组回顾分