朱大龙-糖尿病血脂异常的合理用药

积极谨慎的开展2型糖尿病患者血脂异常的治疗,朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院2012-04-18南京,纲要,糖尿病是冠心病的等危症2型糖尿病调脂治疗的干预效果2型糖尿病合并血脂异常的行动策略,糖尿病患者更容易发生心血管事件,需要积极控制危险因素,糖尿病与心血管疾病密不可分,本世纪初，ACC和ADA共同认识到DM对心血管系统的危险性，初诊DM患者及全部DM患者中有心血管并发症分别占25%和50%以上，且DM患者的60-80%最终死于心血管疾病；DM罹患CVD的危险是无DM的2-4倍2型DM最常见的死亡原因心血管系统疾病,1059例2型DM冠心病死亡与1378例非DM+有/无MI史死亡情况,糖尿病-冠心病的等危症,中国成人血脂异常防治指南指出：既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。,糖尿病易并发心血管疾病的重要原因糖尿病，血脂异常的高发人群,胰岛素抵抗不是一种疾病，而是一种病理状态它使人发生与心血管疾病关系密切的异常的代谢异常的危险大为增加50%2型糖尿病患者同时合并有血脂异常。另外，还有很多患者虽然血脂指标异常，但也同时存在脂蛋白结构的异常（如糖化LDL、小而密LDL、氧化LDL）,血脂异常是诱发2型糖尿病的危险因素,血脂代谢异常加重胰岛素抵抗血脂异常加重胰岛细胞功能缺陷McGarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖脂病（Diabetesmellipitus）”的概念,血脂异常与2型糖尿病发病,n=432随访6年,中国大庆调查资料,基线血清TG(非糖尿病),糖尿病发病率(%),2.5倍,血脂异常是导致糖尿病血管并发症的重要原因,冠心病（心绞痛心肌梗死）缺血性心肌病,脑梗死脑出血,肾梗死肾性高血压肾功能衰竭,下肢动脉梗塞肢体干性坏疽,眼动脉梗塞,动脉粥样硬化,血脂异常,糖尿病,糖尿病合并大血管病变的危害性,循证医学证明：调脂治疗有效降低糖尿病患者发生心血管疾病的危险,4S：主要冠脉事件糖代谢异常与糖尿病患者,糖尿病患者患冠心病的危险性-55%IFG人群中：总体死亡率-46%冠心病死亡率-56%主要心血管事件-36%血管再通手术-43%糖尿病患者中主要心血管事件-42%血管再通手术-47%,DiabetesCare.1997；20（4）：614-620,CARE:糖代谢亚组分析的结果,糖尿病586例的亚组分析（与对照组比较）重大冠心病事件-25%(p=0.05)血管重建术-32%(P=0.04)IFG342例的亚组分析(与对照组比较)非致死性心血管事件-50%血管重建术-29%重大冠心病事件-23%,Circulation.1998；98：2513-2519,HPS：糖尿病亚组调脂治疗与安慰剂事件发生比较,TheLancet;Jun14,2003;361：2005-2016,CARDS：主要心脑血管事件,东西方人群存在明显差异，西方循证医学给予我们很好的参考，但不能完全照搬到东方人群,东方人群(CCSPS),西方人群(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID),差别,血脂水平,CHD发病率死亡率,膳食,遗传基因,生活方式,在“血脂指南”指导下，2型糖尿病合并血脂异常的行动策略,项目危险因素变化CHD危险性,LDL-C1mmol/L（40mg/dl）57%1mmol/L36%,HDL-C0.1mmol/（4mg/dl）15%,HbA1C1%11%,收缩压10mmHg15%,吸烟,TurrnerRC，etal.BMJ1998,316:823-828,UKPDS-致冠心病的危险因素重要性,要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，糖尿病患者调脂首要控制目标是LDL-C;降低TC及LDL-C,首选他汀类药物;他汀类药物治疗在糖尿病患者心血管病二级预防中的作用十分明确.,中国成人血脂异常防治指南指导精神,当前我国他汀类药物应用的问题:不足-应用面不够广积极不规范-安全掌握不够谨慎,心血管病综合危险的评价,(血脂以外的心血管病主要危险因素),我国人群最重要的危险因素高血压（BP140/90mmHg或已接受降压药物治疗者）其它危险因素吸烟低HDL-C血症*（40mg/dl）肥胖（BMI28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时500mg/dl（5.65mmol/L）时，首要任务是降低TG以防止急性胰腺炎的发生，可先使用贝特类药物。当TG200mg/dl（2.26mmol/L），可在他汀类基础上加用一些贝特类药。当若TG500mg/dl且LDL-C已达到治疗目标时，则应以降非HDL-C作为治疗目标，此时可用贝特类药物或缓释烟酸。,糖尿病患者升高HDL-C,关于HDL-C，目前未见特别理想的药物。对于HDL-C偏低的患者，可建议适当增加体育锻炼或其他体力活动，必要时可适当选用贝特类药物、血脂康及缓释烟酸。但烟酸制剂在糖尿病患者中应用是否合适，目前仍有分歧意见。,糖尿病患者调脂联合用药,除特别严重的血脂异常外，一般应选择一种药物进行治疗。必要时，谨慎地进行联合用药也是安全的，但剂量应小，同时对患者进行严密监测与随访。当他汀类药同贝特类药联用时，应首选血脂康与非诺贝特合用，而不是吉非贝齐，随访中除监测ALT、CK、BUN、Cr外，还应问是否存在肌无力、肌痛等症状，如有明显异常应及时停药。对轻、中度混合性血脂异常（TC和TG同时升高），也可先选用中药中药血脂康进行单药治疗。血脂康含有天然他汀及多种成分降低TG作用强于常规剂量他汀类药。,总结：糖尿病合并血脂异常的处理建议,控制高血糖,使血糖达目标值控制引起血脂异常的继发因素改善生活方式首先控制LDL-C水平,争取达到目标值,同时兼顾其它多种血脂指标调脂首选他汀类（血脂康）