医院用药安全风险测评

医院用药安全风险测评与常见用药差错,中日友好医院药学部常明changming992009.6.11,背景,患者安全（PatientSafety）作为医院认证与医疗质量管理的核心用药安全（MedicationSafety）已成为国内外研究的热点问题,MedicationSafety用药安全,1.5millionpreventableadversedrugeventshappenintheU.S.eachyear.Andthe400,000thatoccurinhospitalsresultin$3.5billioninadditionalcosts.ThisissueisnotisolatedtotheU.S.,sohowcanyouimprovemedicationsafety？美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？,2009.4,NationalPatientSafetyGoals,Goal1患者识别ImprovetheaccuracyofpatientidentificationGoal2有效沟通ImprovetheeffectivenessofcommunicationamongcaregiversGoal3用药安全ImprovethesafetyofusingmedicationsGoal4院内感染Reducetheriskofhealthcare-associatedinfections,NationalPatientSafetyGoals,Goal5用药连续性AccuratelyandcompletelyreconcilemedicationsacrossthecontinuumofcareGoal6防止跌倒ReducetheriskofpatientharmresultingfromfallsGoal7预防流感和肺炎Reducetheriskofinfluenzaandpneumococcaldiseaseininstitutionalizedolderadults,NationalPatientSafetyGoals,Goal8患者参与EncouragepatientsactiveinvolvementintheirowncareasapatientsafetystrategyGoal9识别患者内在风险（自杀）TheorganizationidentifiessafetyrisksinherentinitspatientpopulationGoal10疾病预后Improverecognitionandresponsetochangesinapatientscondition,Goal3Improvethesafetyofusingmedications,ManagingLookAlike,SoundAlikeMedicationsconfuseddrugnames.pdf外观相似药、读音相似药LabelingMedications加贴标签oralmedicationlabelformat.pdfReducingHarmfromAnticoagulationTherapy抗凝治疗selfAssessmentforantithrombotic.pdf,Goal5-Accuratelyandcompletelyreconcilemedicationsacrossthecontinuumofcare,ComparingCurrentandNewlyOrderedMedications比较现用药与新开医嘱药CommunicatingMedicationstotheNextProvider将用药情况告知下一位医生ProvidingaReconciledMedicationListtothePatient提供连续用药清单SettingsinWhichMedicationsareMinimallyUsed最低限度用药,医院用药安全自我测评,建立多学科综合工作小组：主管副院长医务部主任护理部主任药剂科主任信息中心主任质量与风险管理专家至少2名护士（来自不同科室）至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师）1名医师,医院用药安全自我测评,主要出发点：针对系统，而非个人不要依靠和相信人的记忆和警觉能通过科学证据显示减少严重差错的实效解决用药差错导致的相关问题预防高危药品导致的患者伤害简化容易发生差错的繁琐的流程保护高风险患者人群流程优化，使工作人员不易发生差错,医院用药安全自我测评,药品标准化、保存和分发高危药品、化学试剂病房基数药剂量标准化发药准时及安全保证ISMPselfassessmentforhospitals.pdf,医院用药安全自我测评,环境因素(5)人员资质、数量充足保证轮休(6)空间、亮度、避免嘈杂给药设施及其使用(7)采购选取/标准操作,医院用药安全自我测评,药品标签、包装及其术语(8)所有容器配醒目标签(9)减少外观及读音相似药品导致差错药物信息(10)限定处方集(11)获得必要信息,医院用药安全自我测评,人员资质与培训(12)专业定向与年度培训(13)继续教育,医院用药安全自我测评,品质保证与风险管理(14)院感控制(15)差错报告与分析(16)无惩罚的差错分享氛围(17)再次确认与双核对,医院用药安全自我测评,患者教育(18)培训患者主动参与安全用药医嘱有效沟通(19)沟通流程标准化与自动化患者信息(20)获得必要的患者基础信息,医院用药安全自我测评,获得患者信息：医师和护士能够在网上查到患者化验结果药师审方时能够在网上查到患者化验结果有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量若患者过敏史缺项，不能开出医嘱药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过敏药物用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示,医院用药安全自我测评,获得患者信息：对使用PCA镇痛的患者至少每4小时巡视一次，监测呼吸频率给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、病历号等）药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治疗未输入患者体重，医嘱不能传至药师,医院用药安全自我测评,风险管理：建立差错管理制度，针对系统而不针对个人鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较及时将差错问题如实告知患者医院重视技术改进，减少差错发生设专人管理预防差错事务，保证50%时间药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训制定高风险药品管理规范,医院用药安全自我测评,医院用药安全自我测评,医院用药安全自我测评,用药差错的危害,4%的患者延长住院或留下残疾其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人69%可认知和预防MichaelR.CohenMedicationErrors1999,产生差错的原因,西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人,产生差错的原因,系统问题,差错发生,没有人故意发生差错！,What?How?Why?,常见用药差错类型,产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告等）沟通方面误差（缩写、书写、发音）患者信息不全药品制备与分装药品贮存与保存工作人员不足与环境的缺陷,常见用药差错类型,工作人员资质或培训不足给药错误（发错药、给药途径错误）计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核）医院药品集不全用药安全信息反馈不及时患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）,用药差错药名混淆,吗啡10mg/ml氢吗啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone剂量关系：10mg氢吗啡酮相当于60mg吗啡2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡对策：护士站不存放氢吗啡酮药房采购2mg/支剂量培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名,用药差错用法错误,苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死对策：警示，仅供肌内注射,用药差错用法错误,苯海拉明凝胶FDA收到6例报告：口服含有樟脑，口服有毒对策：“ExternalUseOnly,”“ApplyONLYtotheskin,”“DoNOTswallow”,用药差错用法错误,83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡对策:“donotcrush”ListDoNotCrush.pdf加贴标签：整片吞服，不得嚼碎,用药差错忽视过敏史,青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史,用药差错剂量错误,肾上腺素1:1000（1mg/ml)1:10000（0.1mg/ml）2004年6月导致一位16岁男孩死亡对策：ISMP要求USP将浓度表示法统一规定例如：%及mg,用药差错对乙酰氨基酚过量,OTC复方制剂中，重复使用退烧或止疼，2小时一次对策：医生处方不能写必要时用复方剂量减少350mg电脑提示每日不超过3.5g药师加贴标签“每日不超过？片”,用药差错未检查装量刻度,沙美特罗干粉喷剂刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院对策：医嘱上加注：检查剂量刻度,用药差错处方缩写,4U：误解为40或44IU：误解为IVInderal40mg：误解为Inderal140mgHCL：误解为KCLSC：误解为SL25mg/10ml：误解为25mg，110ml.5mg：误解为5mg,用药差错处方缩写,DPHfordiphenhydramine苯海拉明DPHfordiphenylhydantoin苯妥英2005年4月，医师处方DPH300mg（苯妥英钠），护士给苯海拉明300mg（50mg，6片），患者昏睡24小时对策：取消药名缩写,“donotuse”listerrorproneabbreviations.pdf,-U,u-IU-Q.D.,QD,q.d.,qd-Q.O.D.,QOD,q.o.d,qod-Trailingzero(X.0mg)-Lackofleadingzero(.Xmg)-MS-MSO4-MgSO4,用药差错药品外观相似,BRETHINE特布他林,METHERGINE甲基麦角新碱,用药差错致死事件,氯化钾：误用为呋塞米盐酸艾司洛尔：3.5mg误用为3.5g顺铂：每日4次连用5天泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射静脉营养液：600g体重新生儿用量过大氟脲嘧啶：4倍量肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大,用药差错致死事件,复方碘溶液：5天新生儿服用过量硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为60mg/15min地尔硫卓：83岁患者，因缓释胶囊太大不能吞咽，自行嚼碎服用布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）,用药差错致死事件,氧气管连接静脉给药管地高辛：误用成氨酰心胺咪达唑仑：过量水合氯醛：6岁儿童处方12ml，社区药房发给120ml，脑电图检查前全部服用,用药差错对不良反应认识不足说明书不完善,龙胆泻肝丸事件患者长期服用慢性肾功能衰竭,用药差错报告表,差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：药名剂量剂型给药途径疗程给药时间配伍其他差错药品是否发给患者：是否,用药差错报告表,患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）是否差错类别：A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）B类：发生差错但未发给患者C类：差错发给患者但未造成伤害,用药差错报告表,差错类别：D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院G类：差错导致患者永久性伤害H类：差错导致患者生命垂危I类：差错导致患者死亡,用药差错报告表,患者伤害情况：死亡（直接死因）死亡时间：年月日抢救（措施）：残疾（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗门诊随访治疗自行恢复无明显伤害,用药差错报告表,引发差错的因素：选错药处方辨认不清缩写药名相似外观相似分装稀释标签其他：,用药差错报告表,发生差错的场所：病房药房门诊或社区药房诊所护士站患者家中其他引起差错的工作人员职位：初级药师中级药师高级药师护士医师其他,用药差错报告表,其他与差错相关的工作人员：初级药师中级药师高级药师护士医师其他发现差错的人员职位：初级药师中级药师高级药师护士医师患者其他,用药差错报告表,差错是如何发现或避免的：患者年龄：性别：男女诊断：差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度：包装类型：包装容器大小：,用药差错报告表,是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：是否差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位