输血不良反应

第十章输血的不良反应学习目标1.掌握输血常见不良反应的发病机制和实验室检查；2.熟悉输血不良反应的临床表现、诊断和鉴别诊断；3.了解输血不良反应的处理和预防。输血不良反应是指在输入血液或血液制品过程中或输血后出现的一些新的临床症状和体征，不能用原疾病来解释，包括输血的溶血性不良反应和输血的非溶血性不良反应，临床发生概率约为1% 10%。输血不良反应可分为输血直接不良反应(输血期间或输血后24小时内发生的反应)和输血延迟不良反应(输血后24小时甚至10天以上发生的反应)。前者主要表现为血管内溶血，而后者主要表现为血管外溶血，如表10-1所示。根据原因，可分为免疫输血不良反应(发病率与免疫因素有关)和非免疫输血不良反应(发病率与免疫因素无关)；根据症状和体征，分为发热性非溶血性输血反应、过敏性反应、溶血性反应、含铁血黄素沉着症、循环超负荷、电解质紊乱、细菌污染输血反应等。输血常见不良反应分类见表10-2。表10-1立即和延迟溶血性输血反应的比较类型时间溶血部位抗体直接性行为24小时血管内的IgM抗体晚发型24小时血管外的IgG抗体表10-2输血常见不良反应分类即时反应延迟反应免疫响应发热反应变态反应溶血反应输血相关急性肺损伤溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜血细胞或血浆蛋白的同种异体免疫非免疫反应细菌污染反应循环过载气泡栓塞症出血倾向柠檬酸中毒非免疫溶血反应电解质紊乱肺血管栓塞血铁质血栓性静脉炎输血相关疾病第一节输血的免疫相关不良反应一、发热性非溶血性输血反应发热性非溶血性输血反应(FNHTR)是指在全血或血液成分输注过程中或输血后15分钟至2小时内，患者体温升高超过1的一种输血不良反应，主要临床表现为发热、寒战、全身不适、恶心和呕吐，可消除其他原因引起的发热。它是输血最常见的不良反应之一，发生率约为0.5% 3%，占输血不良反应总数的52.1%。常见于反复输血的患者或孕妇，尤其是粒细胞或血小板输血。它通常在几个小时内恢复，偶尔反应会非常严重，甚至危及生命。约15%有FNHTR病史的患者在第二次输血时会再次出现发热反应，输血次数可高达60%。(a)疾病的原因发热反应是一种高频率的输血不良反应。其原因包括非免疫反应和免疫反应、低温血库输血、细菌污染等。1.免疫反应主要由热原引起，热原包括采血设备或输血装置上的抗凝液和血液、保存液中残留的变性蛋白、死细菌、细菌制品、药物中的杂质等。以前，这种输血反应的发生率可达30%。随着消毒灭菌技术的提高和一次性输液器、一次性采血袋的应用，热原性发热反应目前已很少见。然而，在输血技术落后的地区，采血和输血设备的工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制。热原引起的发热反应仍可能发生。2.免疫反应在免疫发热反应中，白细胞抗体是重要且常见的原因之一。白细胞抗体3.快速输入冷冻保存的血液快速输入冷冻保存的血液可引起FNHTR，这可能与血液储存过程中产生的细胞因子如白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-等有关。不同的血液成分、制备方法、储存时间和白细胞含量会导致不同的细胞因子含量和不同的FNHTR发生率。4.原发性疾病患者有血液病、肿瘤和炎症等疾病，而有些疾病有发热症状。有些疾病可能会因输血后血液循环改善而出现发热反应，导致病灶毒素扩散。5.滥用被细菌污染的血液制品是非常罕见的。(2)临床表现一般来说，在输血开始后15分钟至2小时内，突然发冷、发冷或发冷，随后出现发热，轻度病例的体温升高1 2，重度病例的体温可达39 41，伴有头痛、恶心、呕吐、面部潮红、出汗、脉率加快，持续数分钟至2小时，然后恢复正常。血压可能不会改变。少数病人可能患有唇疱疹。应注意鉴别轻度溶血反应和细菌污染反应。对于多次输血，发热反应的发生不一定与输注的血液有关。(3)诊断和鉴别诊断诊断：输血后2小时内体温升高1以上，伴有发热症状；(2)受血者有多次输血或妊娠史，既往有输血发热史，或献血者血清中有人类白细胞抗原、粒细胞和血小板抗体。鉴别诊断：应排除发热的其他可能原因，如溶血反应和细菌污染引起的发热。鉴别FHTR与溶血性发热反应：前者通常发生在输血时至输血后1 2小时，血压一般不变；后者通常发生在注射少量血液后，出现腰酸背痛、血压下降，甚至休克等。(FNHTR引起的发热反应和细菌污染的鉴别：前者停止输血，经对症处理后病情迅速缓解；后者也有皮肤充血，甚至休克。停止输血和对症治疗无效。(4)预防1.严格无菌操作，清除热原，清洗和消毒采血和输血设备，清除热原。2.预防易患FNHTR或输血前有过敏反应史的受血者。输血前可以使用退热净或阿司匹林等治灼伤药来退热。3.用离心洗涤法或去白细胞过滤器去除血液制品中的白细胞，使每单位血液或血液制品中的白细胞含量低于5.0106/L，可有效防止FNHTR。4.对于白细胞交叉配型试验中出现人类白细胞抗原抗体的患者，可通过淋巴细胞毒素交叉配型试验或人类白细胞抗原配型来筛选献血者，以寻找匹配的血液制品。一般来说，粒细胞免疫荧光结合试验用于检测粒细胞特异性抗体，淋巴细胞毒性试验用于检测HLA抗体。(5)处理方法1.暂停输血，保持输血畅通。如发生FNHTR，应减慢或暂停输血速度，尽快查明发热反应的原因，消除溶血反应和细菌污染，并缓慢输注生理盐水以维持静脉通路，密切观察病情。2.经对症治疗确认为FNHTR后，严重病例应立即停止输血。发抖时要保暖，给热饮料，盖上被子。严重时，可注射异丙嗪、哌替啶或度冷丁，静脉注射10%葡萄糖酸钙(5 10 ml)。高烧期间的物理降温也可用作解热镇痛药，如扑热息痛和用于对症治疗的复方阿司匹林(阿司匹林退烧药不适用于有出血倾向的患者)。肾上腺皮质激素也可用于严重病例，应密切观察病情。应该每15-30分钟测量一次体温。一般来说，病人的体温在12小时后开始下降。第二，过敏性输血反应荨麻疹是输注全血、血浆或血液制品后最常见的不良反应之一。发病率为1% 3%1.体质过敏的病人通常对某些物质过敏，如花粉、灰尘、虾和蟹、牛奶、鸡蛋等。如果输入含有这种变性蛋白质的血浆，会形成免疫反应并发生过敏。体质过敏的人首次接触过敏原(过敏源)后，体内产生大量细胞友好型IgE抗体(反动分子)，其Fc片段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面受体结合，使人体处于致敏状态。当致敏的人体再次与相应的过敏原接触时，过敏原与结合到肥大细胞和嗜碱性粒细胞的with Fab片段结合以刺激胞内酶反应，导致细胞脱颗粒并释放组胺、激肽、慢反应物质(SRS-A)、嗜酸性粒细胞趋化蛋白和血小板聚集因子等。这些物质可引起腺体分泌增加、平滑肌痉挛、毛细血管扩张和通透性增加，临床上常表现为荨麻疹-型过敏反应型。2.IgA缺乏患者中缺乏IgA(或IgA亚型)的血液受体在输入含有IgA的血液制品时将产生抗IgA或同种型IgA，并且在再次输入含有IgA的血液制品时可能引起过敏。由于输血或妊娠期间的同源致敏，缺乏IgA的患者产生抗IgA同种抗体(对于未接受输血的患者，抗IgA抗体也可因其他原因产生)。再次输血后数秒至数分钟内出现寒战、高烧、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难、血压下降、过敏性休克等临床表现。未能及时救援会危及生命。3.被动获得性抗体供体由于对某些物质(药物或食物)过敏而产生抗体，并通过血液注入受体体内。当接受者接触到相关过敏原时，可能会发生输血反应，如青霉素抗体(接受者对青霉素过敏，并接受使用过青霉素的献血者的血液)；或者献血者的血液中含有高滴度的HLA抗体。如果输血给受体，受体也可能有严重的过敏反应。4.对其他血浆蛋白抗体的过敏反应也可能由其他血浆蛋白抗体引起，如IgG、IgE、触珠蛋白、C3等。(2)临床表现过敏性输血反应通常发生在输血后几分钟，但也发生在输血期间或输血后立即。症状的严重程度各不相同。轻度病例仅为皮肤瘙痒，伴有局部或全身性荨麻疹、局部红斑和瘙痒，通常对患者无危险。症状可能包括皮肤发红、出汗、脉搏加快、血压降低、胸骨疼痛、关节痛、发冷、发热和血液中嗜酸性粒细胞增多。严重的病例可能有血管神经性水肿，多见于面部，如眼睑和嘴唇的高度水肿、喉部甚至会厌水肿、寒战、发热、支气管痉挛、哮喘、紫绀、胸骨后疼痛、肺部的哮喘性罗音、血压下降、呼吸困难等。严重病例可能会出现过敏性休克。(3)诊断和鉴别诊断过敏反应包括荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压性休克，且有一种以上的过敏反应被诊断为过敏反应。过敏性输血反应，特别是严重的输血反应，应与循环超负荷和输血相关性急性肺损伤(TRALI)相鉴别：与循环超负荷相鉴别：前者有红斑、荨麻疹等皮肤过敏表现；后者有更严重的心肺症状，如频繁咳嗽、痰多、马多。(2)与TRALI的鉴别：前者一般发生在输血的早期，伴有喉头水肿和呼吸困难，一般无肺损伤、荨麻疹和低血压，抗过敏治疗有效；TRALI无喉头水肿、因肺水肿引起的咳嗽和哮喘以及肺损伤(双肺均有细湿罗音)。(4)预防对于既往对输血过敏的患者，可在输血前半小时口服抗组胺药，如苯海拉明、苯乙双胍(异丙嗪)或类固醇。当IgA或其亚型缺乏的患者需要输血时，应输注IgA缺乏患者的血液，或经特殊处理去除IgA的血液制品，如洗涤红细胞、去除IgA的血浆蛋白制品等。(5)处理方法轻度过敏反应如风团或瘙痒不需要特殊治疗。一般情况下，输血不可停止，但应减慢输血速度，严格观察，并口服抗组胺药。严重过敏反应应立即停止输血，保持静脉注射生理盐水，注射1: 1000肾上腺素、氢化可的松、镇静剂等。根据医生的建议进行皮下或静脉注射，并给予输液、升压、吸氧治疗。有严重反应的病人应该服用皮质类固醇。出现血管神经性水肿时应使用氢化可的松，出现循环衰竭时应使用抗休克疗法。伴有严重呼吸困难的喉头水肿应插管或气管切开以准备吸氧。三、溶血性输血反应溶血性输血反应(HTR)是一种不良输血反应，由接受自身红细胞同种抗体的不相容红细胞或献血者血浆的患者引起，导致体内输入的献血者红细胞或受血者自身红细胞的异常破坏。它是最严重的输血反应，也是死亡率最高的输血反应。根据作用机制的不同，可分为免疫和非免疫溶血性输血反应。根据优先级不同，可分为急性溶血性输血反应(AHTR)和延迟溶血性输血反应(DHTR)。溶血的严重程度取决于不相容红细胞的数量、血浆中抗体浓度(滴度)和激活补体的能力、补体浓度、抗原特性、抗体特性、单核吞噬细胞系统功能和输血速度等。通常在输入10 15毫升血液后出现。(一)急性溶血性输血反应AHTR症通常是由于输血与ABO血型系统不相容或其他非免疫因素(如低渗、冷冻、加热等)引起的。)，并且在输血期间或输血后几分钟至几小时内发生血管内溶血，这具有致命风险。1.病因和发病机制(1)大部分AHTR免疫溶血反应是由血型系统不相容输血引起的。大多数反应抗体是IgM，引起血管内溶血，少数是补体结合型IgG。当血型不相容的血液注入受体时，血浆中的IgM抗体与红细胞膜上的抗原结合，抗原抗体复合物触发一系列由免疫介导的病理生理变化，激活神经内分泌、补体和凝血系统，并释放过敏毒素(C3a和C5a)、血管扩张剂如组胺、血清素和细胞因子，导致血压下降、血管收缩、休克、弥散性血管内凝血(DIC)和急性肾衰竭(见图10-1)。图10-1免疫溶血反应的机制图10-1免疫溶血反应的机制一些AHTR与基德、凯尔和达菲的血型抗体有关。献血者之间血型不相容也可能导致AHTR病，这可以在大量输血或短期内来自多个献血者的血液中看到。(2)非免疫溶血反应包括低渗透性液体输入、冷冻或过热破坏红细胞等。它通常由红细胞缺陷、输血错误或血液储存、运输或处理不当引起，临床上很少见到。2.临床表现它通常发生在输血后几分钟到几小时。由于红细胞凝集，阻塞了一些小血管，患者出现四肢麻木和刺激、头痛、胸闷、腰痛、恶心和呕吐等症状。随着红细胞的溶解，血红蛋白扩散至血浆，出现血红蛋白尿和黄疸，伴有寒战、发热、呼吸困难、心动过速和血压下降。最后，血红蛋白从血浆进入肾小管并变成晶体。临床上出现急性肾功能衰竭、休克和弥散性血管内凝血，表现为烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、脉细弱、皮肤湿冷、低血压、皮肤及伤口出血和凝血障碍等。在严重的情况下，可能会发生死亡。值得注意的是，在全身麻醉下，许多症状并不明显，如不明原因的血压下降或伤口出血，这种可能性应该予以考虑。3.实验室检查如果怀疑是AHTR，首先检查患者和献血者的血型是否一致，然后迅速送去输血设备和残留的血液，从另一只手臂采集的血液和第一次排尿(或导尿)后的反